章 錚，馮海波，孫紹裘，郭 賽，伍 強(qiáng)，葛殊瑋

（湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410005）

膝骨關(guān)節(jié)炎（knee osteoarthritis，KOA）是一種好發(fā)于中老年人的退行性疾病，該病的發(fā)生是由于多種因素引起軟骨磨損，關(guān)節(jié)內(nèi)增生，形成骨贅；早期表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)酸脹疼痛，后期可致膝關(guān)節(jié)畸形、內(nèi)外翻等［1］。本病具有一定的致殘率，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，患者生活質(zhì)量受到影響。KOA 治療的關(guān)鍵是減輕病痛，恢復(fù)功能，延緩關(guān)節(jié)退化，改善生活質(zhì)量［2］。玻璃酸鈉注射液是治療膝骨關(guān)節(jié)炎的常規(guī)用藥，玻璃酸鈉注射液成分為透明質(zhì)酸鈉，是一種存在于人體關(guān)節(jié)滑液的細(xì)胞液外基質(zhì)，可補(bǔ)充人體的關(guān)節(jié)黏液，減少軟骨間的摩擦，通過多種機(jī)械和生理機(jī)制，起到潤(rùn)滑關(guān)節(jié)、減震、抗炎、保護(hù)軟骨等作用，從而保護(hù)關(guān)節(jié)軟骨、滑膜等結(jié)構(gòu)，減緩膝骨關(guān)節(jié)炎的進(jìn)程，同時(shí)有效減輕患者痛苦［3］。

膝骨關(guān)節(jié)炎歸屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”的范疇，人體肝腎虧虛、正氣不足，無以抵抗外邪侵襲機(jī)體，風(fēng)、寒、濕、熱諸邪單獨(dú)或合并侵襲人體，內(nèi)外因共同作用而發(fā)為本病。丹紫康膝沖劑為湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院骨傷三科關(guān)節(jié)骨科協(xié)定方，具有補(bǔ)益肝腎、活血化瘀兼祛濕通絡(luò)的功效，臨床用于治療膝骨性關(guān)節(jié)炎效果明顯。本研究運(yùn)用丹紫康膝沖劑口服聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎取得了較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取自2021 年2 月至2022 年3 月湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院收治的膝骨關(guān)節(jié)炎患者90 例，將其隨機(jī)分為對(duì)照A 組、對(duì)照B 組與觀察組，每組30 例。對(duì) 照A 組 男14 例，女16 例，年 齡42～68（59.64±3.92）歲，體質(zhì)量40～74（59.64±7.82）kg；對(duì)照B組男16 例，女14 例，年齡45～74（58.96±3.15）歲，體質(zhì)量42～78（60.32±7.36）kg；觀察組男13 例，女17 例，年齡39～72（59.82±3.85）歲，體質(zhì)量46～72（59.71±7.12）kg。三組患者性別、年齡、體質(zhì)量等一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨關(guān)節(jié)炎診治指南（2007 年版）》［4］中KOA 的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①膝關(guān)節(jié)反復(fù)性疼痛（發(fā)病時(shí)間至少1 個(gè)月）；②X 線片（站位或負(fù)重位）提示關(guān)節(jié)間隙變窄、關(guān)節(jié)周圍骨贅形成等退行性變；③關(guān)節(jié)積液（至少2 次）呈清澈、黏稠；④中老年患者；⑤晨僵時(shí)間≤30 min；⑥有骨摩擦音（感）。結(jié)合患者癥狀、?？撇轶w、輔助檢查等，符合①②或①③⑤⑥或①④⑤⑥即可診斷。

1.2.2 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《實(shí)用中醫(yī)風(fēng)濕病學(xué)》［5］中肝腎虧虛證的辨證標(biāo)準(zhǔn)，主要癥狀表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)隱痛、腰膝酸軟，常伴有神疲乏力、頭暈、耳鳴、潮熱盜汗等次癥，舌淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)。②自愿參加本研究且簽署知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①伴有精神疾病或認(rèn)知障礙者。②膝關(guān)節(jié)間隙明顯變形、骨性攣縮畸形者。③患有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病，如心血管疾病、腎功能不全等。④對(duì)本研究用藥過敏者。⑤已接受其他治療者。

1.5 治療方法對(duì)照A 組：予玻璃酸鈉注射液關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療。指導(dǎo)患者取仰臥位，自然伸直患肢，消毒患側(cè)膝關(guān)節(jié)，穿刺點(diǎn)選取髕骨外緣與髕骨上緣的交點(diǎn)，若關(guān)節(jié)腔內(nèi)存在積液，使用一次性無菌注射器，先予以穿刺抽取積液，抽取積液后固定針頭，行關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液（山東博士倫福瑞達(dá)制藥有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字號(hào)：H10960136，規(guī)格：每支2 ml），每次注射2 ml，完成注射后予無菌敷貼粘貼穿刺部位，囑患者主動(dòng)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)數(shù)次，留觀5～10 min，若無特殊不適即可離開，24 h 內(nèi)保持穿刺部位干燥、清潔。每周治療1 次。對(duì)照B 組：予丹紫康膝沖劑口服。丹紫康膝沖劑藥物組成為：丹參20 g，白芍20 g，紫河車15 g，牛膝15 g，獨(dú)活15 g，熟地黃15 g，桑寄生15 g，補(bǔ)骨脂10 g，乳香10 g，沒藥10 g，血竭10 g，茯苓10 g，甘草6 g。藥物由本院中藥房統(tǒng)一提供，每天1劑，分早晚2次溫水兌服。觀察組：予丹紫康膝沖劑口服聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療。治療方法及步驟同對(duì)照A組及對(duì)照B組。三組均連續(xù)治療3周。

1.6 觀察指標(biāo)①疼痛視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分。采用VAS 評(píng)估三組治療前后的膝關(guān)節(jié)疼痛程度，評(píng)分范圍0～10 分，0 分表示無疼痛；0～3 分表示輕微疼痛，尚可忍受；4～6 分表示中度疼痛，睡眠質(zhì)量差；7～10 分表示疼痛難以忍受，睡眠及食欲質(zhì)量急劇下降。分?jǐn)?shù)越高代表疼痛越劇烈。②關(guān)節(jié)功能獨(dú)立性（FIM）評(píng)分［6］。采用FIM 評(píng)分評(píng)估患者膝關(guān)節(jié)活動(dòng)功能，該評(píng)分包括進(jìn)食、梳洗、洗澡、穿上衣等18 個(gè)項(xiàng)目，每項(xiàng)評(píng)分為1～7 分，總分為18～126 分，分值越高，表示患者的關(guān)節(jié)功能越好。③炎癥指標(biāo)。于治療前后檢測(cè)三組患者的C反應(yīng)蛋白（CRP）和血沉（ESR）水平。

1.7 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》［7］制定。痊愈：治療后無疼痛，關(guān)節(jié)活動(dòng)及功能恢復(fù)正常。顯效：治療后癥狀顯著改善，不影響日常生活。有效：治療后癥狀有所改善，可少許負(fù)重。無效：治療后癥狀無好轉(zhuǎn)?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 27.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例（%）表示，行卡方檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組療效比較觀察組總有效率為93.3%，對(duì)照A 組總有效率為80.0%，對(duì)照B 組總有效率為63.3%，觀察組總有效率高于對(duì)照A 組及對(duì)照B 組（P＜0.05）。見表1。

表1 三組療效比較 （例）

2.2 三組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、FIM 評(píng)分比較 治療前三組患者疼痛VAS 評(píng)分、FIM 評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患者疼痛VAS評(píng)分、FIM 評(píng)分均較治療前改善，且觀察組改善優(yōu)于對(duì)照A組及對(duì)照B組（均P＜0.05）。見表2。

表2 三組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、FIM評(píng)分比較 （分，±s）

表2 三組患者治療前后疼痛VAS評(píng)分、FIM評(píng)分比較 （分，±s）

注：與同組治療前比較，①P＜0.05；與對(duì)照A組及對(duì)照B組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照A組對(duì)照B組n 疼痛VAS評(píng)分FIM評(píng)分治療前7.68±1.13 7.66±1.02 7.64±1.18治療后2.13±0.56①②3.54±1.44①4.03±1.16①30 30 30治療前76.63±8.24 75.84±8.52 76.21±8.71治療后93.21±6.05①②85.26±5.92①81.13±5.83①

2.3 三組患者治療前后炎癥指標(biāo)水平比較治療前三組患者CRP、ESR 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后三組患者CRP、ESR 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照A組及對(duì)照B組（均P＜0.05）。見表3。

表3 三組患者治療前后CRP、ESR水平比較 （mg/L，±s）

表3 三組患者治療前后CRP、ESR水平比較 （mg/L，±s）

注：與同組治療前對(duì)比，①P＜0.05；與對(duì)照A組及對(duì)照B組治療后比較，②P＜0.05

組 別觀察組對(duì)照A組對(duì)照B組n CRP ESR治療前27.96±5.53 28.24±5.62 28.84±5.42治療后5.84±2.42①②8.84±3.12①9.54±3.63①30 30 30治療前26.16±4.12 25.76±4.62 25.93±4.24治療后14.84±2.21①②20.14±3.12①20.84±3.46①

3 討 論

軟骨磨損及炎癥的存在是膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病的主要機(jī)制，玻璃酸鈉注射液作為外源補(bǔ)充液，可以增加骨膜中的黏液，生成保護(hù)屏障，減輕對(duì)軟骨基質(zhì)的損壞，改善病變滑膜，緩解關(guān)節(jié)疼痛［8］。玻璃酸鈉可以通過多種機(jī)械和生物機(jī)制起到治療KOA的作用，如增加關(guān)節(jié)內(nèi)的潤(rùn)滑度，減少機(jī)械外力的損耗，減少炎癥因子、疼痛因子的生成，改變軟骨基質(zhì)等［9］。但玻璃酸鈉注射液作為一種外界補(bǔ)充劑，當(dāng)被人體吸收消耗，藥物濃度下降時(shí)，其療效減弱，癥狀即會(huì)反復(fù)，因此無法從根本上治療膝骨關(guān)節(jié)炎。

中醫(yī)學(xué)將膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎歸屬于“痹證”的范疇，是由于人體肝腎虧虛、正氣不足，無以抵抗外邪侵襲，內(nèi)外因共同作用致膝關(guān)節(jié)局部氣血不通，經(jīng)絡(luò)不暢而發(fā)病。《中藏經(jīng)》載“骨痹者，乃嗜欲不節(jié)，傷于腎也”，痹證雖然癥狀表現(xiàn)在筋骨，但與腎臟有密切關(guān)系；而肝腎為乙癸同源，精血互資，同屬下焦，且有“膝者，筋之府”“肝主筋，腎主骨”之說，表明膝骨關(guān)節(jié)炎發(fā)病與肝腎兩臟密切關(guān)聯(lián)，若腎氣虛則肝無以藏血，肝虛亦不能濡養(yǎng)筋骨，疏利關(guān)節(jié)。由此可見，膝骨關(guān)節(jié)炎以肝腎虧虛為本，瘀血阻滯為標(biāo)［10］，故治療上應(yīng)以補(bǔ)益肝腎、活血化瘀，兼以祛濕通絡(luò)為法。丹紫康膝沖劑方中紫河車、補(bǔ)骨脂補(bǔ)腎，丹參、血竭活血祛瘀止痛，牛膝、熟地黃、桑寄生補(bǔ)肝腎、強(qiáng)筋骨，白芍柔肝斂陰、養(yǎng)血通滯；乳香、沒藥活血行氣鎮(zhèn)痛；茯苓滲濕；獨(dú)活祛風(fēng)除濕止痛；甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，共奏補(bǔ)益肝腎、舒筋通絡(luò)強(qiáng)骨、祛濕活血化瘀之功。有研究表明，丹紫康膝沖劑治療肝腎不足型膝骨關(guān)節(jié)炎療效明顯［11］，能夠減輕大鼠膝骨關(guān)節(jié)炎膝關(guān)節(jié)的腫脹程度，減輕炎性反應(yīng)［12］。

本研究結(jié)果顯示，三組患者治療后疼痛VAS 評(píng)分及CRP、ESR 水平較治療前均有所下降，F(xiàn)IM 評(píng)分較治療前升高，觀察組疼痛VAS 評(píng)分、FIM 評(píng)分及CRP、ESR 水平改善優(yōu)于對(duì)照A 組及對(duì)照B 組，這與馮海波等［13］研究結(jié)果相一致，說明內(nèi)服丹紫康膝沖劑及關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射玻璃酸鈉注射液均可減輕膝骨關(guān)節(jié)炎患者的疼痛程度及炎性反應(yīng)，改善關(guān)節(jié)功能，但丹紫康膝沖劑口服與玻璃酸鈉腔內(nèi)注射兩種療法聯(lián)合使用，效果優(yōu)于單純口服丹紫康膝沖劑或腔內(nèi)注射玻璃酸鈉。

綜上所述，丹紫康膝沖劑內(nèi)服聯(lián)合玻璃酸鈉腔內(nèi)注射治療肝腎虧虛型膝骨關(guān)節(jié)炎，可體現(xiàn)中西醫(yī)結(jié)合、內(nèi)外同治的治療理念，且具有較好的臨床療效，值得臨床推廣應(yīng)用。今后還需進(jìn)一步探究該方的藥理作用及治療KOA的作用機(jī)制。