◎王一帆

完善農(nóng)村醫(yī)療保障制度體系，對于深入貫徹黨的二十大精神“推進健康中國建設”；提升農(nóng)村地區(qū)重大疫情防控能力；促進鄉(xiāng)村振興與鞏固脫貧攻堅成果兩者銜接來說具有重要意義。然而，隨著農(nóng)村醫(yī)療保障基金規(guī)模的不斷擴大，過度依賴財政、不同醫(yī)療保障制度間銜接不暢、整合城鄉(xiāng)醫(yī)療保險等因素造成基金內(nèi)部財務運營壓力遞增；農(nóng)民醫(yī)療需求大量釋放、老齡化日益嚴峻、城鎮(zhèn)化加速等因素催化了醫(yī)保政策之于貧困人口與非貧困人口間的福利“懸崖效應”，亦增加了醫(yī)保基金運行的外部挑戰(zhàn)。農(nóng)村醫(yī)療保障基金運行風險日益威脅著醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展。

一、農(nóng)村醫(yī)療保障基金風險管理內(nèi)在機理

（一）農(nóng)村醫(yī)療保障基金的界定

農(nóng)村醫(yī)療保障基金核心組成包含兩部分，即城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金和城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金。城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金即新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金以及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金等醫(yī)療保障資金使用的監(jiān)督管理，均參照適用《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》，因此屬于本文論述中農(nóng)村醫(yī)療保障基金范圍。在此明晰農(nóng)村醫(yī)療保障基金范圍的意義有三：第一，農(nóng)村醫(yī)療保障基金的組成框定了其資金定位與屬性，定位與屬性直接決定該基金權屬，便從本質(zhì)上明確農(nóng)村醫(yī)療保障基金運行管理主體及流程，囊括預算管理、征收管理、財務管理及支付管理環(huán)節(jié)；第二，明確農(nóng)村醫(yī)療保障基金范圍，也意味著醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律關系的明晰，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險基金及城鄉(xiāng)醫(yī)療救助基金監(jiān)管法律關系的趨同與差異，將影響醫(yī)?；鸸芾眢w制的運作；第三，醫(yī)療保障基金這一表達本身所蘊含意義在于，預示著醫(yī)療保障體系實現(xiàn)一體化保障的發(fā)展趨勢。

（二）農(nóng)村醫(yī)?；疬\行管理的原理指引

1.以包容審慎原則為先導。根據(jù)需求溢出理論及外部性理論，公共管理的目的在于對被管理對象潛在的公共風險即負外部性行為進行規(guī)制與防范，而究其本質(zhì)是為規(guī)制與防范由被管理對象所導致的個體需求溢出。如醫(yī)療保險欺詐行為、醫(yī)療救助金詐騙行為、貪腐行為導致農(nóng)戶對醫(yī)?；鸷侠硎褂眯枨笠绯?。但也應關注被管理對象行為不僅蘊含負外部性，也蘊含正外部性，即幫助個體解決需求溢出問題的因素。如醫(yī)療機構的醫(yī)保資金利用行為既內(nèi)含違規(guī)風險，也蘊含提供農(nóng)民所需醫(yī)療服務的正外部性。對于此種正、負外部效應同時產(chǎn)出對象的風險管控不僅要識別該行為所蘊含的負外部性，也要考量該行為所蘊含的正外部性情況。這也就決定了農(nóng)村醫(yī)?；痫L險管理需介于審慎與包容之間，即對可能引起風險的醫(yī)保資金利用行為進行懲戒與防范，同時也要對其正外部效應行為進行激勵與引導。

2.以全面風險管理為架構。風險管理是醫(yī)療保障制度建設永恒的主題。從經(jīng)濟學角度分析風險對于生產(chǎn)、生活造成的消極影響，包括風險事故損失、風險因素損失及風險控制成本，基于降低風險經(jīng)濟成本的內(nèi)在驅(qū)動力，必須對其進行管控。風險管理理論強調(diào)在風險識別及評價基礎上，通過管理技術的組合適用，對事物發(fā)展不確定性進行控制，運用最小的管理成本獲得最大程度上的安全保障。依托全面風險管理架構，結合農(nóng)村醫(yī)?；疬\行管理體系中涉及政府、醫(yī)保經(jīng)辦機構、“兩定”機構、廣大農(nóng)村居民等多方相關利益主體的實際情況。為保證農(nóng)村醫(yī)?；疬\行管理的“不越位、不缺位”，提升基金使用效益，夯實基金安全監(jiān)管，應健全包括風險管理目標、風險識別、風險控制、風險應對與風險監(jiān)控在內(nèi)的全流程管理架構。同時，還應重視通過引導市場主體建立內(nèi)部合規(guī)控制體系將風險內(nèi)部化，以提升農(nóng)村醫(yī)?；痫L險管理的內(nèi)部環(huán)境。如此不僅能提高市場主體自身規(guī)范化運作水平，還可最大程度上節(jié)約管控成本。

3.以信息效用最大化為核心手段。在以信息資源為基本發(fā)展資源的背景下，政府、社會中間層、市場扮演著信息提供者的同時也是傳播者與接受者。在各主體間建立常態(tài)化、制度化的信息交流機制，打破信息優(yōu)勢者優(yōu)勢地位，實現(xiàn)信息效用最大化可切實提升管理實效。學界與實務界已充分認識到醫(yī)療領域信息不對稱是掣肘醫(yī)?；疬\行管理的要點所在。當前，農(nóng)村醫(yī)保信息不對稱問題依然廣泛存在于政府與醫(yī)保經(jīng)辦機構之間、“兩定”機構與農(nóng)戶之間、醫(yī)?；鸨O(jiān)管主體與被監(jiān)管者之間。因此，需以健全農(nóng)村居民醫(yī)保信息披露作為醫(yī)?；痫L險管理的核心手段，打破信息藩籬，促進管理目標的達成。

二、農(nóng)村醫(yī)療保障基金管理的風險識別

（一）籌資風險識別：農(nóng)村醫(yī)?；I資分配比例失之公平

在籌資分配方面，農(nóng)村醫(yī)?；I資分配結構整體上呈窮人累退性強，富人累進性強的趨勢，農(nóng)民自身繳費負擔重而收益低問題尤為突出。其一，從醫(yī)療保障服務可及程度來看，因衛(wèi)生資源配置失衡，農(nóng)村居民實際獲得的醫(yī)療服務與城鎮(zhèn)居民相比，農(nóng)民個人繳費標準尚不低。且新農(nóng)合繳費標準連年上漲，對于低收入家庭承擔明顯吃力。其二，較低的統(tǒng)籌層次，不利于醫(yī)?；鸬姆峙涫褂谩３擎?zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合整合后，在市級統(tǒng)籌大背景下，北京、上海等地已率先實現(xiàn)省級統(tǒng)籌，部分地區(qū)雖實現(xiàn)市級統(tǒng)籌，但未實行統(tǒng)收、統(tǒng)支和統(tǒng)一經(jīng)辦管理；部分地區(qū)停留在政策統(tǒng)一，未執(zhí)行待遇標準及基金管理統(tǒng)一；少數(shù)貧困地區(qū)仍未完成兩保合并，實行縣區(qū)級統(tǒng)籌。如此低層次的統(tǒng)籌現(xiàn)狀，削弱了醫(yī)保基金互助共濟和抵御疾病經(jīng)濟風險的能力。對新農(nóng)合參保人而言，跨區(qū)域就醫(yī)面臨異地結算時，報銷比例會相應下降，且因資金池容量小，僅部分農(nóng)村較富裕家庭可通過統(tǒng)籌資金池，享受基本醫(yī)療服務保障，其本質(zhì)是待遇給付差異凸顯了籌資分配的累退性。

（二）支出風險識別：農(nóng)村醫(yī)療保障服務成本控制失靈

1.醫(yī)?；鹳~戶支出結構不合理。實踐中醫(yī)保社會統(tǒng)籌基金支付范圍囊括進入基本醫(yī)療保險藥品目錄、診療項目目錄、醫(yī)療服務設施標準的住院醫(yī)療服務及少數(shù)門診醫(yī)療服務，且政策范圍內(nèi)藥品及醫(yī)療服務的支付比例受患者醫(yī)療費用分擔辦法的約束。由于地域間發(fā)展不平衡、籌資水平不同等，經(jīng)常出現(xiàn)政策報銷率與實際報銷率不符的情況，參保個體間收益差別較大。在同一制度體系下，農(nóng)戶保障不均的體驗感強烈，地域間待遇攀比問題凸顯。部分地區(qū)為推進分級診療制度，實行對基層醫(yī)療服務機構支付傾斜政策，但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院服務水平低，且與三級醫(yī)院“雙向轉診”體系建設并不成熟，患者對其信任度不足。分級診療“空轉”，農(nóng)民越級就診成為普遍現(xiàn)象，加劇醫(yī)?；鹬Ц秹毫?。同時，統(tǒng)籌賬戶對醫(yī)療機構的約束能力有限，為其濫權留下空間。部分醫(yī)療機構通過蓄意延長按日支付患者的住院天數(shù)以套取醫(yī)保基金，亦是不合理的醫(yī)保支付結構倒逼出來的道德風險。上述問題可通過數(shù)據(jù)予以佐證，如圖所示，城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹬С鲈鏊倏傮w明顯高于收入增速，醫(yī)保基金運行風險不言而喻。

圖 2018-2021 年城鄉(xiāng)居民醫(yī)?；鹂偸罩闆r

2.醫(yī)藥市場自然壟斷。醫(yī)藥市場的天然壟斷是農(nóng)村醫(yī)療保障資金利用與實際保障效果不相匹配問題的結構性成因。其一，醫(yī)藥市場的自然壟斷特性，決定醫(yī)藥服務機構享有單方定價權，醫(yī)藥價格由于需求曲線約束薄弱而高于邊際成本。農(nóng)戶對醫(yī)藥服務的本能依賴，催化“供方?jīng)Q定需力”市場產(chǎn)生，即市場中的一方不僅是該必需品的供給者，還是質(zhì)量及價格的決策者。這則是經(jīng)濟學理論中的市場失靈，被學者定義為醫(yī)藥需求缺乏價格彈性。其二，我國醫(yī)保經(jīng)辦機構因法定職能塑造上的缺陷，未成為醫(yī)藥市場“強勢購買者”，難以規(guī)則醫(yī)藥行業(yè)的自然壟斷，限制了費用控制機制約束作用的發(fā)揮。

（三）監(jiān)管風險識別：農(nóng)村醫(yī)?；鸱雌墼p乏力

1.醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律制度不健全。從制度供給情況來看，醫(yī)療保障基金監(jiān)管法律制度體系已初步建立，但法律依據(jù)多集中于地方性法規(guī)及部門規(guī)章，暫行規(guī)范還占一定比重，立法層級偏低，缺乏權威性?！渡鐣ｋU法》中雖明確了醫(yī)保基金欺詐法律責任，但相關規(guī)定較為原則，可行性欠缺?！缎谭ā返?66 條的司法解釋為醫(yī)保欺詐的刑法適用提供依據(jù)，但未體現(xiàn)出騙取醫(yī)?；鹋c騙取一般公私財物危害性上的差別，并不合理。衛(wèi)計委與財政部頒布《關于進一步加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金管理的意見》中雖明確了醫(yī)療機構欺詐行為，及醫(yī)療機構、相關責任人的處罰條款，但對監(jiān)管主體及范圍等規(guī)定模糊。《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的施行，在一定程度上改善了醫(yī)保基金監(jiān)管專門立法缺失的被動局面，但《條例》中對于醫(yī)保欺詐設定的懲戒方式稍顯籠統(tǒng)，仍不足以遏制醫(yī)?；鹌墼p的發(fā)生。

2.多元主體監(jiān)管協(xié)同機制缺失。當下，農(nóng)村醫(yī)?；鸨O(jiān)管以行政監(jiān)管及經(jīng)辦監(jiān)管為主，多元主體參與程度欠缺，更是缺乏專業(yè)機構分擔監(jiān)管職責，難以全方位、多維度監(jiān)管。首先，農(nóng)村醫(yī)?；鸨O(jiān)管權主要由衛(wèi)生行政部門行使，第三方機構與社會力量參與監(jiān)管存在體制上的缺陷。其監(jiān)管主體資格并未正名，無法與行政監(jiān)管形成合力。其次，農(nóng)村醫(yī)?；鸨O(jiān)管部門職責界定不清。農(nóng)村醫(yī)?；鸨O(jiān)管涉及如衛(wèi)生、藥監(jiān)、財政、物價、司法和審計部門等多家職能部門。在監(jiān)管實踐中，長期以來并未壓實責任主體，多個部門似乎都有責任，似乎又都無責任，執(zhí)法相互推諉，聯(lián)合防控打擊機制難以形成，削弱醫(yī)保基金反欺詐執(zhí)法的公平性及有效性。

三、農(nóng)村醫(yī)療保障基金風險管理策略優(yōu)化

（一）優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)?；鸹I資分配之公平保障

掃除制約農(nóng)村醫(yī)保基金籌資水平增長的不穩(wěn)定因素，矯正醫(yī)?；鹉嫦蚍峙鋯栴}，需落實均衡責任共擔的醫(yī)?；I資機制。被保險人公平收入分配目標，即農(nóng)民可支配收入受國家分割，成為不可支配收入的比例應當合理。第一，推進農(nóng)民個人繳費與政府補貼責任均衡化。建議實施與農(nóng)民收入掛鉤的籌資機制，即同等收入水平的農(nóng)戶繳納相同費用，高收入者多繳納，低收入者少繳納，無收入者不繳納。并改進財政補貼方式，由按人頭定額補貼轉向按財政收入占比補貼，引導中央財政向貧困地區(qū)轉移。第二，拓展籌資渠道。政府應加大對于捐助的慈善組織或個人給予減免部分稅款等政策上的優(yōu)惠力度，以鼓勵集體經(jīng)濟與社會團體對農(nóng)村醫(yī)?；疬M行資助?？蓪⒕柚铐椨糜谠O立專項貧困人口醫(yī)療救助基金，緩解醫(yī)?；饘τ谵r(nóng)村重特大疾病患者的救助壓力。

（二）優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)?；鹬Ц杜c科學控費

1.完善醫(yī)?；饍敻杜c費用控制機制。平衡農(nóng)民醫(yī)療需求無限性與醫(yī)?；鹩邢扌蚤g的關系，堅持以群眾健康為中心的前提下確保醫(yī)?；鹩览m(xù)不斷，需從規(guī)制醫(yī)藥服務主體的單方定價權入手。制度性醫(yī)療費用控制則依仗于醫(yī)?；饍敻赌Ｊ降耐晟疲ㄟ^“收”“支”兩條線約束與精細測算，判斷參保人繳費情況、資金利用情況及政府給予補助情況等。全面推進按疾病診斷分組付費（DRG）與按病種分值付費（DIP）醫(yī)保支付方式改革，開展縣域醫(yī)共體試點建設，落實區(qū)域總額預算下縣區(qū)醫(yī)保基金“打包”付費機制，是當前深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點任務。為保證DRG/DIP 醫(yī)保支付方式改革在統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一費率與權重，建議各地將縣域醫(yī)共體打包付費中本地住院醫(yī)?；痤A算納入市域總額預算統(tǒng)一管理，并將縣域外異地住院、縣域內(nèi)門診等各項分設預算額度，實現(xiàn)對醫(yī)療成本的精準控制以嚴密把控醫(yī)?；鹬Ц讹L險。如此還可公平兼顧區(qū)域總額預算管理與縣域醫(yī)共體試點建設同時推進造成的區(qū)域內(nèi)醫(yī)?；痤A算競爭問題，激活醫(yī)療聯(lián)合體內(nèi)部活力。

2.強化醫(yī)?；鹗罩Ч芾韮?nèi)部約束。農(nóng)村醫(yī)保基金收支管理囊括了醫(yī)?；鹗罩Ч芾頇C以及基金償付所涉及的醫(yī)療機構。醫(yī)?；鸪休d能力的評判需以嚴格的基金收支業(yè)務流程內(nèi)部控制為基礎。提升農(nóng)村醫(yī)保基金收支管理的內(nèi)控手段應強調(diào)嚴格考核與積極激勵并用。一方面，對醫(yī)保基金收支管理機構實行嚴格的財務內(nèi)審制度，運用智能化管理與財務人工審核并舉。另一方面，健全醫(yī)?；饍?nèi)控制度績效考核體系。圍繞內(nèi)控制度執(zhí)行有效性指標，明確評價規(guī)則。不僅要考量醫(yī)保行政部門的內(nèi)部評價，也應將第三方專業(yè)機構的審核評價予以衡量。

（三）優(yōu)化農(nóng)村醫(yī)?；鸨O(jiān)管之多元主體協(xié)同共治

1.完善醫(yī)?；鸨O(jiān)管法律制度建設。在我國醫(yī)保基金反欺詐統(tǒng)一立法欠缺且呈現(xiàn)層級較低的情況下，部分地區(qū)根據(jù)區(qū)域?qū)嶋H狀況頒布了諸多規(guī)范性文件。這些規(guī)范性文件一般為行政部門主導制定，其所推行的反欺詐舉措必然體現(xiàn)出對于行政部門的過度倚重，而不利于實現(xiàn)醫(yī)?；鸬木C合監(jiān)管。唯有頒布實施效力層級更高、全國統(tǒng)一適用的醫(yī)保反欺詐專門立法，保證制度的一體執(zhí)行，才可彌補現(xiàn)行醫(yī)?；鸱雌墼p法律責任規(guī)定不足之弊端，有利于形成強勢的醫(yī)?；鹌墼p法律責任體系，為農(nóng)村醫(yī)保基金監(jiān)管提供更權威且細化的制度基礎。

2.健全醫(yī)?；鸲嘣獏f(xié)同監(jiān)管格局。構建農(nóng)村醫(yī)?；鸲嘣O(jiān)管格局，需以“協(xié)同共治”為核心，強調(diào)政府主體、社會中間層主體、市場主體等多元主體的協(xié)同參與。由行政部門牽頭，調(diào)動包括執(zhí)法機關、醫(yī)保經(jīng)辦機構、第三方專業(yè)機構、社會組織等在內(nèi)的全社會力量對農(nóng)村醫(yī)?；鹗褂眠M行監(jiān)管。其一，各主體應分別作為獨立主體參與農(nóng)村醫(yī)?；鸢踩S護，并通過多樣、彈性化的集體行動組合，突破依賴行政監(jiān)管的局限。除來自法制強制力以外，更強調(diào)在社會范圍內(nèi)形成對醫(yī)?；鹗耪咦l責、排斥氛圍。其二，理順各方監(jiān)管主體關系，將橫向監(jiān)管權在協(xié)同主體間進行合理分配。在不同層級、不同區(qū)域行政部門內(nèi)部、社會組織內(nèi)部及政府與社會組織之間，建立合作關系網(wǎng)絡，形成農(nóng)村醫(yī)療保障基金多元主體協(xié)同監(jiān)管的共建局面。