崔艷萍 楊源瑞 林秀 肖丕娟 李彩文 吳婕

(西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院干部病房一科二病區(qū),四川 成都 610083)

腦梗死(Cerebral infarct,CI)是以偏癱、失語、記憶力減退、吞咽困難為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,占全部腦血管病的70%,是現(xiàn)階段威脅老年人健康的常見疾病,同時隨著老齡人口比例的持續(xù)上升,我國老年CI患病率呈逐年遞增趨勢,對患者及其家庭造成沉重負擔[1-2]。目前一致認為,動脈粥樣硬化(Atherosclerosis,AS)引起腦組織血液供應(yīng)障礙,使患者機體血壓、體液調(diào)節(jié)發(fā)生紊亂,導(dǎo)致機體處于高凝血狀態(tài)是CI主要的生理病理基礎(chǔ)[3]。B型鈉尿肽(B-type natriuretic peptide,BNP)是一種心臟神經(jīng)激素,主要由心室肌分泌,有關(guān)BNP對心衰、心源性呼吸困難等疾病的診治及預(yù)后方面的價值目前已得到充分的肯定,而國內(nèi)外較多研究[4-5]也發(fā)現(xiàn)BNP貫穿了CI發(fā)生、進展整個過程,或許可作為評估CI病情程度及康復(fù)的特異性指標。D-二聚體(D-dimer,D-D)為特異性降解產(chǎn)物,其水平升高提示機體內(nèi)有血栓形成并存在高凝狀態(tài)[6]。目前關(guān)于血漿BNP、D-D與老年CI患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后的關(guān)系研究較少,本研究擬通過觀察老年CI患者血漿BNP、D-D水平變化,初步探討血漿BNP、D-D水平可否作為潛在的CI預(yù)警指標。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年12月—2021年12月西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院收治的老年CI患者118例為CI組,另按1∶1比例選擇同期與CI組年齡匹配的健康體檢者118例為對照組。納入標準:①符合CI診斷[7],經(jīng)影像學(xué)檢查證實。②年齡≥65歲。③初診CI,發(fā)病至就診入院時間<2 d,未接受過相關(guān)治療。④自愿參與本研究簽署知情同意書。⑤臨床資料齊全。排除標準:①心、肝、腎嚴重障礙。②顱內(nèi)感染。③復(fù)發(fā)性CI。④后循環(huán)梗死。⑤惡性腫瘤。⑥處于妊娠或哺乳期。⑦近1個月服用過影響B(tài)NP、DD代謝藥物者。根據(jù)美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(NIHSS)將118例患者分為輕度組(n=34)、中度組(n=49)和重度組(n=35)。本研究符合《世界醫(yī)學(xué)會赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 包括性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、吸煙、飲酒史、合并疾病。

1.2.2 NIHSS評分 評分范圍0分～42分,將NIHSS評分<7分、7～14分及>14分分別視為輕、中、重度神經(jīng)功能缺損[8]。

1.2.3 預(yù)后評估 對患者進行為期30 d的隨訪,采用改良Rankin量表(mRS)評價其預(yù)后,0～2分視為預(yù)后良好,≥3分視為預(yù)后不良[9]。

1.2.4 生化指標檢測 采集CI組患者入院次日清晨和對照組體檢當天空腹靜脈血3 mL各2管,血漿BNP、D-D檢測采用全自動熒光免疫分析儀(法國梅里埃生物公司)檢測,血清總膽固醇(TC)、甘油三酯(TG)、高/低密度脂蛋白(H/LDL-C)水平采用日立7600型全自動生化分析儀測定,具體判斷標準及操作見說明書。

2 結(jié)果

2.1 CI組與對照組一般資料比較 兩組性別、年齡、BMI、飲酒、合并疾病比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),吸煙史比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。

表1 CI組與對照組一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the CI group and the control group

2.2 CI組與對照組血漿BNP、D-D及血脂水平比較 兩組TC、TG、HDL-C水平比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);CI組血漿BNP、D-D及LDL-C水平明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 CI組與對照組血漿BNP、D-D及血脂水平比較Table 2 Comparison of plasma BNP, D-D and blood lipid levels between the CI group and the control group

2.3 CI的多因素Logistic回歸分析 以CI為因變量,以吸煙、BNP、D-D、LDL-C為自變量,行多因素Logistic回歸分析,結(jié)果顯示吸煙、BNP、D-D與CI的發(fā)生密切相關(guān)(P<0.05),見表3。

表3 CI的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate logistic regression analysis of CI

2.4 CI組不同神經(jīng)損傷程度時血漿BNP、D-D水平比較 不同神經(jīng)損傷CI患者,依據(jù)神經(jīng)功能缺損程度,由低到高血漿BNP、D-D水平呈遞增趨勢,組間兩兩比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05),見表4。

表4 不同神經(jīng)損傷程度CI患者血漿BNP、D-D水平比較Table 4 Comparison of plasma BNP and D-D levels among CI patients with different degrees of nerve injury

2.5 不同預(yù)后CI患者血漿BNP、D-D及血脂水平比較 預(yù)后不良組血漿BNP、D-D水平明顯高于預(yù)后良好組(P<0.05),見表5。

表5 不同預(yù)后CI患者血漿BNP、D-D及血脂水平比較Table 5 Comparison of plasma BNP and D-D levels between CI patients with different prognosis

2.6 BNP、D-D對CI患者預(yù)后不良的預(yù)測價值 血漿BNP預(yù)測老年CI患者預(yù)后不良的AUC值為0.868,敏感度、特異度分別為70.24%、85.29%;血漿D-D預(yù)測老年CI患者預(yù)后不良的AUC值為0.809,敏感度、特異度分別為86.90%、70.59%(均P<0.001)。見圖1、表6。

圖1 BNP、D-D預(yù)測CI患者預(yù)后不良的ROC曲線Figure 1 ROC curve of BNP and D-D predicting poor prognosis of CI patients注:A. BNP;B. D-D

表6 BNP、D-D對CI患者預(yù)后不良的預(yù)測價值Table 6 Predictive value of BNP and D-D for poor prognosis in patients with CI

3 討論

據(jù)報道[10-12],老年人隨著年齡增長,身體機能下降,往往合并糖尿病、高血壓、高血脂等基礎(chǔ)病變,且年齡越大,CI患病率及死亡風險越高,社會的醫(yī)療壓力越重。同時相關(guān)研究[13]表明,與青年CI患者相比,老年CI患者發(fā)病后出現(xiàn)肢體運動功能障礙的風險更高,對患者自理能力造成的影響巨大。因此老年CI的防治形勢十分嚴峻。

BNP為血漿心臟利鈉肽類激素(CNH)家族成員,主要由心肌細胞合成并分泌入血,在腦、心臟、肺、骨髓等組織亦有分布[14]。正常情況下,BNP在人體內(nèi)儲備量較少,但當心腔內(nèi)壓力和張力增加時,大量前BNP釋放入血,使血漿BNP含量升高[15]。相關(guān)研究[16]指出,BNP可通過與靶細胞表面受體(NPR-A)結(jié)合發(fā)揮利尿、利鈉和擴張血管的作用,實現(xiàn)對水、鈉、電解質(zhì)及血壓、血容量的調(diào)控。此外,BNP能阻止心肌細胞的纖維化進展和平滑肌細胞的增殖,抑制血管痙攣,減輕心臟負荷,保護心臟功能[14]。目前除已明確的BNP對心衰的診斷價值外,近些年BNP在CI中的也作用頗引人注目。Tomich等[17]在研究中納入634例缺血性卒中患者,測定其入院后48 h生物標志物,發(fā)現(xiàn)其中有50.2%(318/634)的患者BNP濃度明顯升高,且邏輯回歸分析發(fā)現(xiàn),高BNP與心源性卒中機制相關(guān)。上述研究證實,BNP可能在CI病理進展中發(fā)揮重要作用。本研究中,CI組血漿BNP水平較對照組顯著升高,且回歸分析顯示,血漿BNP異常與CI有關(guān)。調(diào)控主要在以下幾個方面:①CI后,顱內(nèi)壓升高,血腦屏障通透性增加,神經(jīng)源性BNP釋放入血,導(dǎo)致血漿BNP濃度升高。②CI后,損傷部位累及延髓、尾狀核、豆狀核以及下丘腦等,可損傷上述部位的重要神經(jīng)核團,導(dǎo)致自主神經(jīng)系統(tǒng)紊亂,血兒茶酚胺濃度增高,刺激心肌和血中BNP濃度升高。③CI后,腦組織缺血缺氧誘發(fā)炎癥反應(yīng),刺激BNP分泌。D-D是血漿介導(dǎo)的纖維蛋白原最終降解產(chǎn)物,一般情況下,在人體內(nèi)含量較低,當機體凝血和纖溶系統(tǒng)活化時,D-D水平會異常升高[18]。Abbas等[19]檢測了急性腦卒中患者與健康人群中血清D-D水平,發(fā)現(xiàn)與健康對照組相比,急性卒中患者的D-D濃度顯著升高,且ROC曲線顯示,當D-D水平>310 ng/mL時,可作為DW-MRI中梗塞病灶大小>1.5 cm的預(yù)測指標,其敏感性和特異性分別為100%和83%。關(guān)于血漿D-D升高與缺血性腦卒中的嚴重程度、出血轉(zhuǎn)化、預(yù)后不良、腦梗面積等的相關(guān)性國外已有諸多文獻報道[20-22],而D-D因其穩(wěn)定性強、半衰期久的特點也常被作為心腦血管疾病診斷的預(yù)測指標。本研究顯示,CI組血漿D-D水平明顯高于對照組,且回歸分析顯示,血漿D-D異常與CI有關(guān)。CI后血漿D-D升高的機制可能是:CI發(fā)生后,腦組織受損釋放凝血因子并升高顱內(nèi)壓,激活促凝因子,而機體抗凝和纖溶機制受損,為糾正高凝低溶的不平衡狀態(tài),繼發(fā)代纖溶活性亢進,故D-D伴隨凝血-失衡加劇而升高。此外,本研究中,CI組吸煙占比顯著高于對照組,且回歸分析顯示,吸煙與CI發(fā)生密切相關(guān)。其中較不吸煙者,吸煙者患CI的風險增加1.134倍。目前一致認為,吸煙是CI的重要可干預(yù)的獨立危險因素之一[23-24]。吸煙導(dǎo)致CI的機制是多方面的,長期吸煙可損傷內(nèi)皮細胞,破壞血管壁,增加血流阻力,誘發(fā)動脈粥樣硬化(AS);煙霧中高濃度的一氧化碳可使患者產(chǎn)生缺氧癥狀,增加血漿內(nèi)皮素(ET-1)表達,加速血管內(nèi)皮功能紊亂,誘發(fā)局部炎癥反應(yīng),從而推動CI發(fā)生。

本研究中以NIHSS評分進一步將CI組分為輕、中、重度三組,結(jié)果顯示BNP有統(tǒng)計學(xué)差異,不同神經(jīng)損傷CI患者,依據(jù)神經(jīng)功能缺損程度,由低到高血漿BNP、D-D水平呈遞增趨勢;不同預(yù)后患者中,血漿BNP、D-D水平預(yù)后不良組明顯高于預(yù)后良好組,且ROC曲線分析顯示,血漿BNP預(yù)測老年CI患者預(yù)后不良的AUC值為0.868,敏感度、特異度分別為70.24%、85.29%;血漿D-D預(yù)測老年CI患者預(yù)后不良的AUC值為0.809,敏感度、特異度分別為86.90%、70.59%。提示血漿BNP、D-D表達與老年CI患者神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后關(guān)系密切,表現(xiàn)為患者神經(jīng)功能受損越嚴重,血漿BNP、D-D水平越高,預(yù)后越差。同時結(jié)合表4、表5數(shù)據(jù)可以得出,BNP、D-D水平上升可加重神經(jīng)功能損傷程度,推動AS,造成不良預(yù)后。這提示血漿BNP、D-D有助于預(yù)測老年CI患者神經(jīng)功能缺損程度及預(yù)后情況,但其中的因果關(guān)系仍不清晰,有待后期進一步研究。

4 結(jié)論

本研究結(jié)果提示, BNP、D-D在老年CI患者血漿中呈異常表達,其表達與神經(jīng)功能缺損程度、預(yù)后關(guān)系密切,即血漿BNP、D-D水平越高,神經(jīng)功能受損越嚴重,預(yù)后越差,可將其作為老年CI的預(yù)警指標,指導(dǎo)臨床診斷以及個體化治療方案的制定。