韓桂杰,王 苑,劉秀連

純紅細胞再生障礙性貧血(pure red cell aplasia,PRCA)是一種以正細胞正色素貧血、網(wǎng)織紅細胞減低和骨髓中紅系前體細胞顯著減少或缺如為特征的綜合征。原發(fā)性PRCA可無明顯誘因或原發(fā)病因可查,繼發(fā)性PRCA發(fā)病機制復(fù)雜,可繼發(fā)于多種疾病,如自身免疫/結(jié)締組織病、實體腫瘤、淋巴系統(tǒng)增殖性疾病、細菌及病毒感染、藥物應(yīng)用等[1-2]。實體器官移植后PRCA以藥物毒性和人微小病毒B19(human parvovirus B19,HPV-B19)等感染為主[3-4],肝移植術(shù)后病人若出現(xiàn)不明原因血紅蛋白(Hb)迅速下降,在排除其他導(dǎo)致貧血的原因后,若HPV-B19病毒檢測陽性,則考慮診斷PRCA[5]。目前,關(guān)于肝移植術(shù)后HPV-B19感染所致PRCA相關(guān)報告較少,臨床經(jīng)驗不足,護理上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)?，F(xiàn)就本院診治的1例肝移植術(shù)后人微小病毒B19感染致純紅細胞再生障礙性貧血的護理過程報告如下。

1 病例介紹

病人,男,57歲,主因“肝移植術(shù)后8月余,乏力伴頭暈3月”收入院。病人8個月前因肝惡性腫瘤,乙型肝炎肝硬化行同種異體原位肝移植術(shù),術(shù)后恢復(fù)順利出院。3個月前無誘因自覺乏力,活動后心悸、頭暈,無腹痛、腹脹、嘔血等,未見發(fā)熱、皮疹。經(jīng)反復(fù)輸血治療后,血紅蛋白仍下降。查體:貧血貌,皮膚黏膜可見出血點、紫癜、瘀斑。停用阿司匹林、嗎替麥考酚酯分散片。行胃鏡及結(jié)腸鏡檢查均提示未見出血;Coombs抗人球蛋白試驗、Ham酸溶血試驗以及尿含鐵血黃素試驗均為陰性,排除溶血;巨細胞病毒、EB病毒監(jiān)測為陰性,PCR檢測HPV-B19 DNA為陽性(>108/L);血常規(guī):白細胞計數(shù)及分類、血小板基本正常,紅細胞及血紅蛋白降低,平均細胞體積(MCV)、平均紅細胞血紅蛋白含量(MCH)、平均血紅蛋白濃度(MCHC)基本正常,網(wǎng)織紅細胞絕對值及比例減少;骨髓穿刺結(jié)果示骨髓增生活躍,骨髓小粒紅系缺失,巨幼變,紅系細胞比例(%)0,粒細胞、巨核細胞比例大致正常;血清鐵28.1 μmol/L,總鐵結(jié)合力57.9 μmol/L,鐵蛋白為1 613.20 ng/mL↑;結(jié)合檢測結(jié)果及流行病學(xué)特點最終診斷為肝移植術(shù)后HPV-B19感染所致PRCA。給予調(diào)整免疫抑制劑方案,由他克莫司轉(zhuǎn)換為環(huán)孢素A,并給予益比奧(促紅細胞生成素EPO)8 000 U皮下注射,每周3次,靜注人免疫球蛋白10 g/d×5 d,后病人血紅蛋白未見明顯下降,順利出院。出院后定期門診復(fù)查血常規(guī)、肝腎功能、血藥濃度等。血紅蛋白變化,見圖1。

圖1 血紅蛋白變化曲線

2 護理

2.1 病情觀察 對于肝移植術(shù)后并發(fā)PRCA病人應(yīng)加強病情觀察,包括原發(fā)疾病、出凝血表現(xiàn)、肝臟功能變化以及實驗室檢查結(jié)果等[7]。貧血是PRCA病人典型癥狀和體征[1],本例病人經(jīng)反復(fù)輸血,血紅蛋白仍下降,最低為51 g/L,查體貧血貌。護理過程中應(yīng)注意嚴密監(jiān)測病人血紅蛋白的變化,必要時予以懸浮紅細胞輸注,輸血過程中嚴格按照《安全輸血操作規(guī)程》執(zhí)行,注意輸血安全以及有無輸血相關(guān)不良反應(yīng)的發(fā)生,觀察病人貧血改善情況。同時病人存在乏力,活動后心悸、頭暈等貧血癥狀,做好災(zāi)害性宣教,告知可能出現(xiàn)的損害,如跌倒墜床等,病人活動時安排專人陪護,如有上述癥狀時及時臥床休息,并告知醫(yī)護人員給予處理。病人皮膚黏膜可見出血點、紫癜、瘀斑等,注意出凝血指標(biāo)的監(jiān)測,侵入性操作如靜脈穿刺、皮下注射等延長按壓時間,注意病人大便顏色變化,警惕消化道出血情況。

2.2 用藥護理 目前治療移植后HPV-B19感染主要是應(yīng)用靜注人免疫球蛋白(intravenous immunoglobulin,IVIG)以及調(diào)整免疫抑制方案及劑量[7]。IVIG含有中和抗體,是目前治療免疫缺陷病人HPV-B19感染引起的繼發(fā)PRCA最有效的療法,但有關(guān)IVIG最佳給藥劑量及持續(xù)時間尚未確定[5]。本例病人確診后連續(xù)5 d給予IVIG10 g/d靜脈輸注。有報告顯示,IVIG輸注開始1 h內(nèi)病人可出現(xiàn)一過性的頭痛、心悸、惡性等不適癥狀,可能與輸注速度過快有關(guān),多可自行緩解,且IVIG具有一定的腎毒性[8-9]。因此,應(yīng)根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)輸液速度,必要時減慢或停止IVIG輸注,用藥期間監(jiān)測病人腎功能變化,如出現(xiàn)腎功能減退,可在排除排斥反應(yīng)的前提下,酌情調(diào)整IVIG的劑量。本例病人治療過程中未出現(xiàn)上述不良反應(yīng)。同時,本例病人治療過程中停用嗎替麥考酚酯分散片,并在確診PRCA后將免疫抑制劑由他克莫司改為環(huán)孢素,而免疫抑制劑方案的調(diào)整增加了急性排斥反應(yīng)發(fā)生的可能,甚至可能造成移植物失功[6,9],治療期間需定期監(jiān)測血藥濃度,注意病人肝臟功能等變化。本例病人調(diào)藥前后肝功能未見明顯變化,未發(fā)生排斥反應(yīng)。

2.3 感染的防控 肝移植術(shù)后病人由于原發(fā)疾病及長期使用免疫抑制劑等影響,容易伴發(fā)各種感染,近年來HPV-B19感染率有所上升。HPV-B19具有高度傳染性,可通過呼吸道、密切接觸、輸血或血制品以及供者的移植物等途徑感染肝移植受者,其中呼吸道傳播是其主要傳播途徑,主要通過飛沫或分泌物進行傳播[6,10]。護理病人過程中及時觀察病人有無頭痛、發(fā)熱等感冒樣癥狀,遵醫(yī)囑有效采集病人血、痰等標(biāo)本進行檢測,必要時給予對癥處理。在做好保護性隔離的基礎(chǔ)上還應(yīng)給予呼吸道隔離,單間收治,病人及家屬均佩戴口罩,病室內(nèi)定時開窗通風(fēng),每天4次,每日紫外線消毒1次,每次30 min,便器每日以1 000 mg/L含氯消毒劑浸泡1次,每次30 min,并使用1 000 mg/L含氯消毒劑擦拭病人高頻接觸區(qū)域如床單位、床頭桌、呼叫器等。做好病人和家屬的宣教,非必要不出病室。病室門口配隔離衣、快速手消毒液、手套等物品,進出病室人員均需穿隔離衣,戴N95口罩,同時做好交接班,嚴格醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生措施[11]。經(jīng)上述有效護理,病人未伴發(fā)其他感染,且同病區(qū)未發(fā)生交叉感染。

2.4 心理護理 肝移植術(shù)后并發(fā)PRCA可能會加重病人心理負擔(dān),使其心理緊張并缺乏安全感[9]。本例病人表現(xiàn)為反復(fù)詢問檢驗結(jié)果,擔(dān)心疾病預(yù)后等。對此,在護理過程中應(yīng)給予病人心理支持,耐心講解疾病相關(guān)知識,語言親切和善,及時反饋病人關(guān)注的信息,并調(diào)動病人和家屬積極參與到護理計劃的制訂過程中,提高病人的配合度,指導(dǎo)家屬與病人正確溝通,鼓勵病人表達自身感受,提高病人戰(zhàn)勝疾病的信心。經(jīng)過有效的心理疏導(dǎo),病人能夠以較為積極放松的心態(tài)面對疾病,并配合治療以及護理。

2.5 延續(xù)護理 PRCA病人治療期間應(yīng)關(guān)注病人白細胞及血小板計數(shù)情況,注意其血紅蛋白水平是否有所上升或維持不降,出院后3個月內(nèi)定期復(fù)查血常規(guī),警惕PRCA的復(fù)發(fā)[1]。在出院前指導(dǎo)病人定期門診復(fù)查血常規(guī),監(jiān)測血紅蛋白變化,并注意血藥濃度及肝腎功能情況,指導(dǎo)病人和家屬居家期間注意事項,并于病人出院后持續(xù)隨訪,3個月內(nèi)每月電話隨訪1次,3個月后每半年1次,關(guān)注病人恢復(fù)情況。

3 討論

PRCA為一獲得性貧血,1922年Kaznelson首先在對再生障礙性貧血的研究中提出對此病的描述,此后陸續(xù)見諸文獻并逐漸受到關(guān)注。人微小病毒B19可通過紅細胞表面P抗原進入幼紅細胞,并在細胞內(nèi)進行復(fù)制,直接損傷紅系祖細胞,導(dǎo)致PRCA的發(fā)生,尤其對免疫低下病人。PRCA診斷主要依據(jù)血液學(xué)檢查,病人外周血紅細胞呈正細胞正色素性,網(wǎng)織紅細胞絕對值減少,白細胞分類計數(shù)及血小板均正常,可合并淋巴細胞輕度增多。PRCA特征性骨髓表現(xiàn)為幼紅細胞明顯減少或缺如,髓系巨核系均正常,在HPV-B19感染病人骨髓中可見到早幼紅細胞伴濾泡細胞質(zhì)和偽足。貧血常是本病最突出的臨床表現(xiàn),多數(shù)病人診斷時已達中重度貧血。目前PRCA的一線治療用藥為環(huán)孢素A(CsA),可聯(lián)合糖皮質(zhì)激素以更快提高療效,環(huán)磷酰胺可用于CsA禁忌或無效病人,此外還有甲氨蝶呤、西羅莫司、阿倫單抗以及靜注人免疫球蛋白療法等,針對PRCA的治療還包括對癥支持治療,主要是輸血、促造血及抗感染治療等[1-2]。由于肝移植術(shù)后HPV-B19感染所致的PRCA發(fā)病率較低,前期癥狀不典型,導(dǎo)致臨床治療和護理相對于疾病發(fā)展均處于延遲狀態(tài)。而且由于臨床經(jīng)驗不足,護理上缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn),目前更多的是采用經(jīng)驗性和對癥護理,措施包括動態(tài)觀察并記錄病人病情變化,積極預(yù)防并發(fā)癥,以及及時協(xié)助醫(yī)生診斷和治療。未來,隨著新發(fā)病例的增多,臨床經(jīng)驗的不斷積累,探索規(guī)范的、預(yù)見性的護理措施是我們努力的方向。