趙瑞瑞,王偉偉

心臟瓣膜病是由于先天性發(fā)育異?；蚱渌鞣N病變?nèi)顼L(fēng)濕或感染等引起的心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu)發(fā)生解剖結(jié)構(gòu)或功能上的異常,造成單個或多個瓣膜急性或慢性狹窄和(或)關(guān)閉不全,進(jìn)而引起心臟血流動力學(xué)發(fā)生異常變化而出現(xiàn)一系列癥狀的臨床綜合征,若不及時進(jìn)行干預(yù),可發(fā)展至重癥心臟瓣膜病[1]。經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置換術(shù)(TAVR)是治療重癥心臟瓣膜病的主要方式[2],然由于病人心肺儲備功能極差,術(shù)后遠(yuǎn)期療效差、病死率高,術(shù)后30 d病死率可高達(dá)5%～10%[3]。

心臟康復(fù)是通過積極的運動、身體鍛煉及社會活動訓(xùn)練等促進(jìn)心臟病病人術(shù)后或治療后心臟功能的康復(fù),預(yù)防不良心血管事件發(fā)生,改善病人心功能及軀體癥狀的一種方法[4]。多項研究均顯示,參與心臟康復(fù)的心血管疾病病人,5年病死率可下降25%左右[5-6]。心臟康復(fù)可分為3個階段,其中Ⅰ期心臟康復(fù)是指病人在住院期間進(jìn)行的康復(fù),該階段的康復(fù)在醫(yī)院內(nèi)部進(jìn)行,主要目的是讓病人明白積極心臟康復(fù)的重要性和必要性,建立康復(fù)意識,改善病人心功能,提高其運動耐力[7-9]。本研究以進(jìn)行心臟瓣膜置換術(shù)的重癥心臟瓣膜病病人為研究對象,探討Ⅰ期心臟康復(fù)對重癥心臟瓣膜病病人心臟術(shù)后心功能及運動功能的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽樣法,選取2021年3月—2022年11月在本院接受心臟瓣膜置換術(shù)的重癥心臟瓣膜病病人110例為研究對象,采用隨機數(shù)字表法分為對照組和研究組各55例。對照組男31例,女24例;年齡43～74(60.47±6.59)歲;美國紐約心臟病協(xié)會(NYHA)心功能分級:Ⅲ級34例,Ⅳ級21例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓28例,高脂血癥19例,糖尿病11例,慢性腎功能不全14例;術(shù)前左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)35～47(42.22±5.84)%。研究組男27例,女28例;年齡42～72(59.89±6.55)歲;NYHA心功能分級:Ⅲ級30例,Ⅳ級25例;合并基礎(chǔ)疾病:高血壓31例,高脂血癥17例,糖尿病13例,慢性腎功能不全11例;術(shù)前LVEF 34～45(41.97±5.68)%。兩組病人一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn):符合《中國心血管病預(yù)防指南(2017)》[10]中重癥心臟瓣膜病相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn),并經(jīng)超聲心動圖檢查確診;LVEF<50%;擇期行TAVR者;簽署知情同意書者。排除標(biāo)準(zhǔn):合并心源性惡液質(zhì)者;同期接受其他心臟手術(shù)者;重度低血壓者;合并有帕金森病等影響病人運動耐力等疾病者;不能獨立完成6 min步行試驗(6MWT)者。該研究已獲本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 對照組 術(shù)后接受常規(guī)的術(shù)后護(hù)理,護(hù)士進(jìn)行面對面健康宣教、告知術(shù)后注意事項、對病人術(shù)后用藥、飲食等進(jìn)行指導(dǎo),發(fā)放心臟康復(fù)宣傳手冊并及時回答病人疑惑,囑咐按時復(fù)診等。

1.2.2 研究組 術(shù)后接受Ⅰ期心臟康復(fù)。

1.2.2.1 評估和監(jiān)測 心臟瓣膜置換術(shù)屬于風(fēng)險等級較高的心臟手術(shù),病人術(shù)后一般需要住重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)病房1～3 d,嚴(yán)密監(jiān)測病人各項生命體征,待病人生命體征穩(wěn)定、病情好轉(zhuǎn)無密切監(jiān)測和加強治療指征時轉(zhuǎn)回普通病房。在ICU期間,康復(fù)師和主管醫(yī)生需要對ICU病人各項生命體征進(jìn)行綜合評價,并與管床醫(yī)生了解病人具體情況,為之后康復(fù)計劃的制訂和實施奠定基礎(chǔ)。轉(zhuǎn)回普通病房后,主管醫(yī)生和護(hù)士采用心臟康復(fù)評估量表對病人心肺功能進(jìn)行系統(tǒng)評估,發(fā)放心臟康復(fù)宣傳手冊,對于可以接受I期心臟康復(fù)的病人,在征得病人及家屬同意后由康復(fù)師對Ⅰ期心臟康復(fù)的作用、優(yōu)勢、內(nèi)容及需要病人和家屬配合的地方等事項進(jìn)行詳細(xì)講解。

1.2.2.2 具體康復(fù)內(nèi)容(見表1)

表2 兩組病人干預(yù)前后心功能比較

表3 兩組病人干預(yù)前后6 MWD比較 單位:m

表4 兩組病人干預(yù)前后GQOLI-74評分比較 單位:分

表5 兩組病人術(shù)后6個月MACE發(fā)生情況比較 單位:例(%)

1.3 評價指標(biāo)

1.3.1 心功能:采用Voluson E8 Expert彩色多普勒超聲(美國GE公司)監(jiān)測術(shù)前1 d及出院時左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDD)、左心室后壁厚度(LVPW),并計算LVEF,LVEF=(EDV-ESV)/EDV×100%,式中EDV為心室舒張末容積,ESV為心室收縮末容積。

1.3.2 運動能力 測定病人術(shù)前1 d、出院時及術(shù)后3個月的6 min步行距離(6MWD)[11],評估病人運動能力。

1.3.3 生活質(zhì)量 采用生活質(zhì)量綜合評估問卷(GQOLI-74)[12]評估術(shù)前1 d及術(shù)后3個月生活質(zhì)量,該量表包括社會功能、軀體功能、心理功能及物質(zhì)生活狀態(tài)4個維度,其中前3個維度評分均為20～100分,物質(zhì)生活狀態(tài)評分16～80分,分值越高,提示病人生活質(zhì)量越好。

1.3.4 不良心血管事件 比較兩組術(shù)后6個月主要不良心血管事件(MACE)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

① 與本組術(shù)前1 d比較,P<0.05。

3 討論

3.1 Ⅰ期心臟康復(fù)可明顯改善重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后心功能 重度心臟瓣膜病好發(fā)于老年人,流行病學(xué)調(diào)查顯示,75歲以上老年人群中,該病發(fā)病率約為12.4%[13],TAVR是治療重度心臟瓣膜病的主要治療方式,大型臨床研究顯示,其可降低重度主動脈瓣狹窄病人全因死亡率[14-15]。但是由于接受TAVR的病人多為老年甚至高齡病人,機體基礎(chǔ)健康狀況差,影響TAVR術(shù)后預(yù)后的因素很多,術(shù)后的康復(fù)尤為重要。然而,我國居民一般對治療的重視程度較高,往往忽略后期的康復(fù),導(dǎo)致心血管疾病病人術(shù)后恢復(fù)不甚理想。

心臟康復(fù)主要是針對慢性心血管疾病病人提供的一種康復(fù)支持,多項研究均顯示,盡早參與心臟康復(fù)可降低MACE發(fā)生率,延緩病情進(jìn)展。心臟康復(fù)主要分為3個階段,其中Ⅰ期心臟康復(fù)是在醫(yī)院內(nèi)完成的,是進(jìn)行健康宣教、建立康復(fù)意識、促進(jìn)心臟功能恢復(fù)的關(guān)鍵時期,也是現(xiàn)階段發(fā)展心臟康復(fù)必須經(jīng)歷的重要環(huán)節(jié)[16-17]。在國外,TAVR圍術(shù)期及術(shù)后的心臟康復(fù)經(jīng)驗較為豐富,Ades等[18]報告顯示,在美國,心臟康復(fù)普及率已達(dá)70%以上,而我國心臟康復(fù)起步相對較晚,目前尚處于起步階段,并沒有統(tǒng)一、規(guī)范的Ⅰ期心臟康復(fù)標(biāo)準(zhǔn)和方案。本研究Ⅰ期心臟康復(fù)主要是運動的康復(fù),通過3個不同階段的運動方式,循序漸進(jìn),首先通過呼吸肌訓(xùn)練增強病人呼吸功能,其次通過室內(nèi)小幅度運動改善病人肢體關(guān)節(jié)活動功能,最后通過室外運動增加病人運動能力。本研究結(jié)果顯示,出院時研究組病人LVEDD、LVPW均低于對照組,LVEF高于對照組,表明Ⅰ期心臟康復(fù)對重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后心功能的改善效果更明顯,這與趙迎春[19]研究結(jié)果一致。這是因為Ⅰ期心臟康復(fù)首先就是對病人呼吸肌肌力進(jìn)行鍛煉,通過腹式呼吸鍛煉增強病人心肺功能。

3.2 Ⅰ期心臟康復(fù)的實施更明顯地增強了TAVR術(shù)后病人運動能力 劉紅梅等[20]的研究顯示,TAVR術(shù)后早期心臟康復(fù)可顯著提高病人運動耐量,改善病人術(shù)后短期、中期和長期的運動能力。6MWT是一項評估有心肺基礎(chǔ)疾病病人的心肺功能狀態(tài)的運動檢查,簡單易行,且相對安全[21]。本研究結(jié)果顯示,研究組病人出院時及術(shù)后3個月的6 MWD均明顯長于對照組,說明Ⅰ期心臟康復(fù)的實施更明顯地增強了重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后運動能力,這與相關(guān)研究[22]結(jié)果一致。這是因為Ⅰ期心臟康復(fù)首先通過病人肢體關(guān)節(jié)(如腕關(guān)節(jié)、手關(guān)節(jié)和踝關(guān)節(jié))的小幅度運動讓病人關(guān)節(jié)適應(yīng)當(dāng)前的運動當(dāng)量,之后循序漸進(jìn)逐漸增加關(guān)節(jié)運動幅度和運動強度,至全身各關(guān)節(jié)均參與到運動當(dāng)中,隨著運動強度和幅度的增強,病人的運動能力也隨之增強。

3.3 Ⅰ期心臟康復(fù)的實施有助于降低TAVR術(shù)后MACE發(fā)生率,增強病人術(shù)后生活質(zhì)量 對于老年尤其是高齡的重度心臟瓣膜病病人,在合并多種基礎(chǔ)疾病的基礎(chǔ)上依然選擇TAVR是一項風(fēng)險和成本均較高的治療方式,他們不但希望能延長生存期,更希望能提高術(shù)后生活質(zhì)量[23]。本研究結(jié)果顯示,術(shù)后3個月研究組病人GQOLI-74各維度評分均高于對照組,研究組病人術(shù)后6個月MACE發(fā)生率低于對照組,表明Ⅰ期心臟康復(fù)的實施有助于增強重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后生活質(zhì)量,降低MACE發(fā)生率。

4 小結(jié)

心臟康復(fù)是重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后的重要組成部分,應(yīng)貫穿在術(shù)后的長期生活管理中。早期進(jìn)行Ⅰ期心臟康復(fù)可明顯改善重度心臟瓣膜病病人TAVR術(shù)后心功能、增強病人運動能力,降低TAVR術(shù)后MACE發(fā)生率,提高其生活質(zhì)量,臨床醫(yī)生應(yīng)根據(jù)病人個體情況制定個體化的Ⅰ期心臟康復(fù)措施,以促進(jìn)病人術(shù)后恢復(fù)。