王春梅,方 方,李 琴,王道榮

世界衛(wèi)生組織(WHO)癌癥報告顯示,中國每年新增結(jié)直腸癌病人50萬余例[1],每年約有10萬例結(jié)直腸癌病人實(shí)施腸造口術(shù)[2]。腸造口是指通過外科手術(shù)治療,在病人腹壁上開口將其中的一段腸管脫出,并將開口翻轉(zhuǎn)縫在腹壁用以代替病人肛門的排便功能[3]。結(jié)直腸癌術(shù)后造口并發(fā)癥的發(fā)生率高達(dá)75%,由于造口護(hù)理不當(dāng)、造口產(chǎn)品選擇不當(dāng)、糞便刺激皮膚等因素,極易出現(xiàn)與造口有關(guān)的并發(fā)癥[4-6]。護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是護(hù)理質(zhì)量管理的核心內(nèi)容,用于評價臨床護(hù)理活動和質(zhì)量[7]。建立科學(xué)實(shí)用的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)是促進(jìn)?？谱o(hù)理質(zhì)量不斷提高和持續(xù)改進(jìn)的關(guān)鍵[8]。本研究從護(hù)理質(zhì)量控制要點(diǎn)出發(fā),對腸造口病人造口功能早期康復(fù)構(gòu)建了一套護(hù)理敏感質(zhì)量流程指標(biāo),在改善腸造口病人造口功能早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量和管理方面取得了較好的效果。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2021年9月—2022年9月在本院行腸造口術(shù)208例病人。經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審查同意,得到病人和家屬的知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):①接受腸造口術(shù)的病人;②年齡≥18歲;③無認(rèn)知功能障礙;④自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):①既往存在心理精神疾病的病人;②病人的預(yù)計生存期<3個月;③存在溝通障礙的病人。按照收治不同病區(qū)分為胃腸309病區(qū)為觀察組106例、胃腸109病為區(qū)對照組102例,兩組病人為同一診療組醫(yī)生,接受統(tǒng)一的治療方案,對照組實(shí)施常規(guī)造口護(hù)理,觀察組以過程指標(biāo)為依據(jù)采用腸造口病人造口功能早期護(hù)理康復(fù)方案。

1.2 方法

1.2.1 對照組 由責(zé)任護(hù)士按照胃腸外科腸造口護(hù)理常規(guī)開展病人的治療及護(hù)理內(nèi)容。①對入院病人及家屬進(jìn)行各項評估,術(shù)前進(jìn)行造口相關(guān)知識的宣教;②術(shù)后觀察并記錄病人恢復(fù)情況,對病人進(jìn)行造口袋更換、造口相關(guān)飲食及活動指導(dǎo)等;③做好病人出院宣教及隨訪工作。

1.2.2 觀察組 ①成立質(zhì)量管理小組:經(jīng)護(hù)理部質(zhì)量管理委員會討論通過,下設(shè)護(hù)理部副主任、大外科護(hù)士長、胃腸外科護(hù)士長、傷口造口失禁?？谱o(hù)士和護(hù)理骨干共5人,其中主任護(hù)師2人,副主任護(hù)師2人,主管護(hù)師1人,其中研究生學(xué)歷3人,其他均為本科學(xué)歷。②指標(biāo)建立:在中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普中文數(shù)據(jù)庫中檢索腸造口康復(fù)護(hù)理質(zhì)量管理的文獻(xiàn),關(guān)鍵詞為“腸造口,并發(fā)癥,康復(fù)護(hù)理,護(hù)理質(zhì)量,評價指標(biāo)”。同時參照《凸面造口產(chǎn)品使用的國際專家共識》[9]和《成人腸造口護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)》[10]等。經(jīng)評分排序法討論等環(huán)節(jié)篩選出腸造口病人造口功能早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo),見表1。③實(shí)施和監(jiān)控:組織全體護(hù)理人員學(xué)習(xí)培訓(xùn)腸造口功能早期康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)的相關(guān)內(nèi)容和實(shí)施方法。責(zé)任護(hù)士嚴(yán)格按照指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)落實(shí)各項護(hù)理措施,做好病人的造口功能評估和康復(fù)鍛煉的指導(dǎo)。設(shè)計《造口功能康復(fù)護(hù)理敏感指標(biāo)》一般資料調(diào)查問卷,內(nèi)容包括病人基本信息、手術(shù)方式、造口類型、造口部位、造口方式、使用造口袋類型、急診/擇期手術(shù)、是否出現(xiàn)造口并發(fā)癥等。按照各指標(biāo)評價標(biāo)準(zhǔn)設(shè)計相應(yīng)的查檢表,做好過程的質(zhì)量控制。④統(tǒng)計分析與持續(xù)改進(jìn):每月定期對質(zhì)量監(jiān)測情況進(jìn)行匯總,統(tǒng)計腸造口病人人數(shù)、造口及周圍皮膚并發(fā)癥的發(fā)生例數(shù)等情況,比較每項過程指標(biāo)核查情況,根據(jù)柏拉圖二八原則找出需重點(diǎn)質(zhì)量控制的指標(biāo)。同時將各個過程指標(biāo)的每月核查情況進(jìn)行縱向比較,將下降的觀察指標(biāo)作為改善重點(diǎn),及時反饋,利用PDCA循環(huán)法持續(xù)改進(jìn)。

表1 腸造口功能早期康復(fù)護(hù)理質(zhì)量過程指標(biāo)及其內(nèi)涵

表2 兩組病人一般資料比較

表3 兩組三級指標(biāo)中的5項過程指標(biāo)比較 單位:%

表4 兩組病人造口適應(yīng)得分比較 單位:分

表5 兩組病人自我護(hù)理能力得分比較 單位:分

表6 出院后3個月內(nèi)兩組造口相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率比較 單位:例

1.3 評價指標(biāo)及方法 ①比較兩組在造口術(shù)前定位準(zhǔn)確率、造口產(chǎn)品使用符合率、造口及周圍皮膚并發(fā)癥護(hù)理有效率、病人及照顧者預(yù)防滲漏健康教育知曉率及預(yù)防造口旁疝健康教育知曉率的差異。②造口適應(yīng)量表(Ostomy Adjustment Inventory,OAI):Simmons等[11]在2009年用于測量造口術(shù)后病人的心理適應(yīng)水平。我國學(xué)者在2011年對該量表進(jìn)行本土化修訂[12],包含3個維度、20個條目,采用Likert 5級評分法,從“非常不同意”到“非常同意”,依次計0分、1分、2分、3分、4分。量表總分0～80分,分?jǐn)?shù)越高則表示適應(yīng)情況越好。量表總體的Cronbach′s α系數(shù)為0.886。③造口自我護(hù)理能力量表:分為自我護(hù)理意愿、自我護(hù)理知識、自我護(hù)理技能3個方面,各部分的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.96,0.82,0.81,總得分范圍12～74分,得分越高則表明造口病人的自我護(hù)理能力越強(qiáng)[13]。責(zé)任護(hù)士在出院當(dāng)日對病人進(jìn)行評價,出院1個月和出院3個月在病人復(fù)診時由傷口造口門診的護(hù)士對病人的造口自我護(hù)理能力進(jìn)行評價。④造口及周圍皮膚并發(fā)癥:包括造口周圍皮膚黏膜分離、造口周圍皮炎、造口狹窄、造口旁疝及造口周圍皮膚損傷。

2 結(jié)果

3 討論

3.1 科學(xué)合理的護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)為專科護(hù)理質(zhì)量管理和評價提供了客觀依據(jù) 目前護(hù)理敏感指標(biāo)已在臨床護(hù)理工作中得到廣泛應(yīng)用,尤其是過程指標(biāo)的應(yīng)用對臨床護(hù)理工作的落實(shí)起到監(jiān)督作用。本研究借助護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的過程指標(biāo),將該護(hù)理方案在臨床付諸實(shí)踐并取得一定成效。構(gòu)建的?？谱o(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)包括術(shù)前定位準(zhǔn)確率、造口產(chǎn)品使用符合率、造口及周圍皮膚并發(fā)癥護(hù)理有效率、病人預(yù)防滲漏健康教育知曉率及預(yù)防造口旁疝健康教育知曉率,與病人健康息息相關(guān)。通過對過程指標(biāo)的監(jiān)測和質(zhì)量改進(jìn),強(qiáng)化了臨床對腸造口病人造口功能的規(guī)范化管理。

隨著循證醫(yī)學(xué)的推廣,傳統(tǒng)的經(jīng)驗(yàn)護(hù)理已逐步被科學(xué)的管理方式所取代,在護(hù)理質(zhì)量的改善過程中,護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)發(fā)揮著舉足輕重的作用[14]。在早期造口功能康復(fù)護(hù)理方案的實(shí)施過程中,借助過程指標(biāo)找到護(hù)理質(zhì)控的關(guān)鍵點(diǎn),真實(shí)、客觀地反映整個方案的實(shí)施過程,有助于提高護(hù)理質(zhì)量[15]。腸造口術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為20%左右[16],腸造口病人術(shù)后造口護(hù)理的質(zhì)量會直接影響到病人的生理乃至心理的健康狀態(tài),決定病人出院后的生活質(zhì)量。本研究以護(hù)理敏感質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測為導(dǎo)向,基于循證和真因分析構(gòu)建針對此類病人的造口管理方案,方案針對性強(qiáng),以預(yù)防為主,有較強(qiáng)的指引性,及早發(fā)現(xiàn)造口問題,采取預(yù)見性干預(yù)措施,以避免病人因造口并發(fā)癥而受到傷害。良好的認(rèn)知與態(tài)度可促進(jìn)其健康行為的產(chǎn)生,提高康復(fù)治療的積極參與性及依從性,通過調(diào)查病人對有關(guān)造口相關(guān)知識的知曉情況,以達(dá)到健康促進(jìn)的作用。造口知識的普及能讓病人及家屬更好地了解疾病、造口結(jié)構(gòu)以及造口原理,幫助其盡早認(rèn)識造口并發(fā)癥,掌握簡單有效的應(yīng)對措施。

3.2 實(shí)施腸造口病人早期康復(fù)護(hù)理過程指標(biāo),使腸造口病人的結(jié)局得到改善 腸造口病人的適應(yīng)水平受護(hù)理健康教育和自我護(hù)理能力影響[17]。研究發(fā)現(xiàn)住院時間縮短是導(dǎo)致病人自我護(hù)理能力不足的原因之一[18]。通過對腸造口病人早期造口功能康復(fù)護(hù)理過程質(zhì)量的監(jiān)測管理,實(shí)施過程指標(biāo)質(zhì)量控制,高效利用病人住院時間,提高造口病人的自我護(hù)理能力和造口適應(yīng)水平,減少造口相關(guān)并發(fā)癥。本研究結(jié)果說明進(jìn)行過程質(zhì)量監(jiān)測管理有利于在住院階段強(qiáng)化腸造口病人的護(hù)理健康教育效果, 提高病人的自我護(hù)理能力和造口適應(yīng)水平。

綜上所述,在腸造口病人早期造口護(hù)理方案的指導(dǎo)下實(shí)施護(hù)理質(zhì)量敏感指標(biāo)的過程指標(biāo),有助于早期腸造口病人造口功能的康復(fù),驗(yàn)證了《腸造口病人早期造口功能康復(fù)的護(hù)理方案》的科學(xué)性和有效性。