洪涵涵,彭 飛,錢小潔,尚彥君,王 燕,陸敏敏

經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管(peripherally lnserted central catheters,PICC)是一種導(dǎo)管末端位于上腔靜脈,臨床中很常用的中長期中心靜脈輸液通路,適用于中長期化學治療、輸注腸外營養(yǎng)或輸血、搶救危重病人等特殊治療[1-2]。輸液接頭是PICC重要的組成部分,又被認為是微生物污染的重要部位[3-4],因此,接頭管理的規(guī)范程度與并發(fā)癥發(fā)生率關(guān)系密切。美國疾病控制與預(yù)防中心(CDC)認為,造成微生物在導(dǎo)管內(nèi)植入的原因,主要是由于導(dǎo)管接口的不規(guī)范維護和消毒,以及導(dǎo)管接口被細菌感染的概率與導(dǎo)管留置時間的長短有關(guān),甚至會發(fā)生導(dǎo)管相關(guān)性血行感染(catheter-related bloodstream infection,CRBDI),嚴重影響病人的生命安全[5]?！稛o針接頭對導(dǎo)管血栓性堵塞影響的證據(jù)總結(jié)》[6]由2015年澳大利亞循證保健中心發(fā)布,《美國INS指南》2016年對輸液接頭的推薦意見較多[7],但臨床上對PICC輸液接頭循證實踐較少,本研究采用同期對照研究,開展基于PICC輸液接頭最佳證據(jù)的臨床實踐,并通過知識轉(zhuǎn)化,評價其實踐效果,彌合研究與實踐之間的差距[8]。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2018年5月—2018年8月兩個病區(qū)各18名護士和符合納入排除標準的PICC置管病人。選入標準:①參加本項目研究自愿;②住院治療病人并進行PICC置管;③病人有正常的溝通能力,且知情同意書自愿簽署,經(jīng)醫(yī)院倫理委員會同意。排除標準:①PICC置管相關(guān)并發(fā)癥已在病人參加前發(fā)生;②包括癡呆或癲癇在內(nèi)的嚴重神經(jīng)病史或精神病史。

1.2 研究方法 以澳大利亞JBI(Joanna Briggs Insistute)循證衛(wèi)生保健中心在其證據(jù)資源庫JBI COnNECT+(即循證照護和治療臨床在線網(wǎng)絡(luò))發(fā)布的臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)為依據(jù),包括獲取最佳證據(jù)、證據(jù)應(yīng)用前基線審查、實踐變革、應(yīng)用后變革效果的再審查[9]。

1.2.1 第一階段:獲取最佳證據(jù)

1.2.1.1 確定臨床問題 本次研究的臨床問題為如何提高最佳證據(jù)在PICC輸液接頭中的實施效果,依據(jù)循證護理PIPOST方法結(jié)構(gòu)化臨床問題。P:留置PICC導(dǎo)管病人。I:PICC導(dǎo)管輸液接頭管理的最佳證據(jù);I1采用正壓接頭;I2消毒液選用75%乙醇棉片;I3消毒方式為多方位強摩擦15 s,待干;I4更換輸液接頭,每周1次,與導(dǎo)管分離、采血前、污染、血液殘留時及時更換。P:實施PICC導(dǎo)管維護的護士。O:O1為護士對PICC輸液接頭最佳證據(jù)的理論知識和操作技能掌握情況;O2為護士對PICC輸液接頭最佳證據(jù)執(zhí)行依從性;O3為PICC輸液接頭管理規(guī)范和流程變更并納入護士培訓(xùn)。S:本院呼吸與危重癥醫(yī)學科、腫瘤免疫科,每個科室每天至少有10名病人留置PICC。T:對系統(tǒng)的評價和臨床實踐指南、證據(jù)總結(jié)應(yīng)用、最佳臨床實踐。

1.2.1.2 組建證據(jù)應(yīng)用項目小組 此次證據(jù)應(yīng)用項目小組共7人,其中護理部主任1人、靜脈治療?？谱o理人員1人、病區(qū)護士長2人和臨床應(yīng)用護理人員2人,復(fù)旦大學護理學院導(dǎo)師1人。負責指導(dǎo)項目實施全過程的指導(dǎo)老師接受了JBI《最佳證據(jù)應(yīng)用》的培訓(xùn),并由1名護士長擔任項目組長,負責項目的整體設(shè)計工作;護理部主任負責教育、進程控制、推進以及制度政策的制定與推廣;護士主要負責數(shù)據(jù)的收集和分析。

1.2.1.3 檢索證據(jù),形成證據(jù)總結(jié) 證據(jù)準入標準必須為病人是留置PICC導(dǎo)管的;采用系統(tǒng)評價和臨床指南、證據(jù)總結(jié)為證據(jù)類型;語言限中、英兩種語言;從建庫到現(xiàn)在近10年為時間限制;刊載以公開刊載為限的文獻;排除標準:證據(jù)殘缺的指南、專家共識、證據(jù)匯總、各種原始數(shù)據(jù)研究。全部使用“JBI證據(jù)預(yù)分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)2014版”[10],運用更嚴謹?shù)难芯吭O(shè)計和更高的證據(jù)等級(Level 1為最高等級,Level 5為最低等級),對納入最佳證據(jù)的原始文獻進行l(wèi)evel 1～5證據(jù)分級,并根據(jù)證據(jù)的可行性、有效性、適當性和臨床意義,確定推薦證據(jù)的級別,這兩個級別分別是:推薦A級(強烈推薦)和推薦B級(微弱推薦)。以中文檢索詞“經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管/接頭/輸液接頭/無針接頭 ”,英文檢索詞“peripherally inserted central catheter / PICC/infusion connector /needless connector*”,檢索庫有1994年研發(fā)的中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、全球領(lǐng)先的循證實踐機構(gòu)之一——澳大利亞Joanna Briggs研究中心(GUBI,JBI)數(shù)據(jù)庫、科克倫協(xié)作網(wǎng)(Cochrane Library)、美國國立實踐技術(shù)指南庫(NGC)、致力于護理領(lǐng)域的循證實踐指南的制訂、實施、評價和傳播的加拿大安大略注冊護士協(xié)會網(wǎng)站(RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)是一個國家性的高效地為預(yù)防、診斷和治療疾病提供客觀、權(quán)威和循證指引的機構(gòu)、蘇格蘭國家衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)研發(fā)循證臨床實踐指南的學術(shù)組織蘇格蘭校際指南網(wǎng)絡(luò)(SIGN)、《靜脈治療護理技術(shù)操作規(guī)范》、實踐標準。檢索結(jié)果見圖1。最終納入1篇《臨床實踐指南》[7]、1篇《證據(jù)總結(jié)》[6]、1篇《系統(tǒng)評價》[11],分別應(yīng)用兩位專家對證據(jù)進行質(zhì)量評價的AgreeⅡ量表和AMSTAR量表,形成4條輸液接頭證據(jù)總結(jié):①推薦使用無針輸液接頭[6-7,12];②消毒液選用2%氯己定醇或75%乙醇棉片[6-7,13];③消毒方式為多方位強力摩擦15 s,待干[6-7,14];④更換接頭,每周1次,與導(dǎo)管分離、采血前、疑似污染、血液殘留時及時更換[11-13]。

圖1 證據(jù)檢索結(jié)果

1.2.2 第二階段:證據(jù)應(yīng)用前基線審查

1.2.2.1 制定審查標準 基于4個證據(jù),制定了7個審查標準,分別為輸液接頭使用無針輸液接頭(審查標準1)、消毒液選用75%乙醇棉片(審查標準2)、消毒方式為強力摩擦(審查標準3)、消毒時間為15 s(審查標準4)、消毒后待干(審查標準5)、輸液接頭每周換1次(審查標準6)、與導(dǎo)管分離、采血前、疑似污染、血液殘留時及時更換(審查標準7)。

1.2.2.2 確定數(shù)據(jù)收集方法 規(guī)范、合理的數(shù)據(jù)是依據(jù)制定的審查標準來收集的。①現(xiàn)場觀察法:采用單盲法,觀察員負責了解項目的臨床意義、觀察的內(nèi)容、觀察時的注意點、護士實施PICC輸液接頭護理的行為,以循證為依據(jù),對護士實施PICC輸液接頭維護方案的依從性進行評估,觀察員為每日固定班次的審查護士,審查護士由質(zhì)量審查小組人員擔任,負責的人員不變。審查中符合審查標準用是(Y)表示,不符合審查標準用否(N)表示,不適用審查標準用不適用(NA)表示。護士對某一條審查標準的依從率=研究人員觀察到護士對這一審查標準的依從次數(shù)/研究人員觀察到護士對這一審查標準的總體次數(shù)。②問卷法:調(diào)查護理人員對PICC輸液接頭最佳證據(jù)是否能夠靈活運用。③訪談病人、查看護理文書:補充查看審查標準2到標準6的執(zhí)行情況。

1.2.2.3 實施基線審查 項目小組成員詳細記錄病人入院時的基本情況,包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、置管次數(shù),結(jié)果見表1。分別對兩個病區(qū)護士一般情況及PICC輸液接頭知識、技能進行了考核,結(jié)果見表2。以及臨床應(yīng)用護士對標準1～7執(zhí)行情況的達標率,結(jié)果見表3。

表1 基線審查、項目實施后再審查兩組病人一般情況 單位:例

表2 兩個病區(qū)護士一般情況及PICC輸液接頭知識、技能考核得分比較

表3 兩組基線審查、項目實施后再審查的標準達標率比較 單位:%

1.3 第三階段:實踐變革 參照JBI臨床證據(jù)應(yīng)用系統(tǒng),在實踐程序中融入證據(jù),步驟如下:①基于證據(jù)了解護士執(zhí)行審查標準的依從性,依據(jù)證據(jù)應(yīng)用前的基線審查結(jié)果;②分析護士執(zhí)行審查標準依從性不高的原因及妨礙因素;③可通過進行護理教育、制定操作規(guī)章制度、建立完善的操作流程、增添設(shè)施設(shè)備等來改變護士的行為,現(xiàn)有的護理證據(jù)可與護理實踐變革相融合。證據(jù)應(yīng)用小組成員針對標準1到標準4依從性不佳的原因,運用魚骨圖和頭腦風暴法進行分析并擬定對策,并在實踐中加以改變。

1.3.1 分析障礙因素 證據(jù)應(yīng)用小組成員針對7個審查標準,采用頭腦風暴法分析障礙因素并提出改進策略。主要障礙因素包括臨床應(yīng)用護士對輸液接頭的相關(guān)理論知識掌握不夠,不能方便地獲取無針輸液接頭和乙醇棉片,以及執(zhí)行標準時護理人手不足和工作量大而導(dǎo)致的不規(guī)范等。

1.3.2 實踐變革

2）查找相關(guān)工程實踐資料，包括企業(yè)生產(chǎn)中涉及的實例、生活中涉及的實例以及科研項目中的研究實例等，將這些工程實例與上述整理的知識點或者知識點組合進行對應(yīng)，即完成工程實例與理論知識的結(jié)合過程。如電氣專業(yè)的課程可以與電力系統(tǒng)的相關(guān)工程實踐結(jié)合。

1.3.2.1 培訓(xùn)內(nèi)容與方式 主講人為證據(jù)應(yīng)用小組成員或靜脈治療?？谱o士,以國外本領(lǐng)域循證實踐《指南》介紹、PICC輸液接頭循證實踐方案解讀等演示文稿PPT授課方式培訓(xùn)科室全體護士?？蓪Ρ究剖易o理人員進行PICC宣教,培訓(xùn)方式為一對一,可涵蓋實踐中的工作流程、PICC輸液接頭的更換時機等。并在護士在線APP學習系統(tǒng)中植入全部培訓(xùn)內(nèi)容,供護士隨時學習。全部完成后對PICC輸液接頭進行理論、操作技能等方面的考核。

1.3.2.2 制定了PICC輸液接頭操作規(guī)范及流程,制作了PICC維護專用車 小組成員依據(jù)審查標準,制定了標準化的PICC輸液接頭操作規(guī)范及流程,并根據(jù)臨床實際情況,制作了PICC維護專用車,方便護士操作。

1.3.2.3 制定了PICC輸液接頭證據(jù)實踐核查表 合適的核查表可在JBI數(shù)據(jù)庫中查找,首先對其實用性和可行性進行評估,制定出PICC輸液接頭證據(jù)實踐核查表,供院內(nèi)使用。培訓(xùn)科室全體護士如何準確使用核查表,護士長督查核查表的使用合格率。

1.4 第四階段:效果評價 通過同期對照實驗研究設(shè)計,分析PICC輸液接頭最佳證據(jù)的應(yīng)用對PICC維護合格率的影響,并分析證據(jù)應(yīng)用的臨床意義。

2 結(jié)果

2.1 基線審查、項目實施后再審查兩組PICC病人的一般情況比較 兩個科室PICC病人在基線審查和項目實施后再審查,兩組性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、職業(yè)、置管次數(shù)比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表1。

2.2 兩個病區(qū)護士一般情況及PICC輸液接頭理論、技能考核成績比較 兩個病區(qū)護士在年資、職稱、學歷方面比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),見表2。在項目實施前,兩個病區(qū)護士在PICC輸液接頭理論和技能考核結(jié)果比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05);證據(jù)應(yīng)用項目開展后,經(jīng)過培訓(xùn)后兩個病區(qū)護士對PICC輸液接頭的理論和技能考核結(jié)果比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05),見表2。

3 討論

3.1 基于循證的實踐方案提升了PICC輸液接頭最佳護理實踐標準執(zhí)行率 PICC導(dǎo)管相關(guān)性血流感染的預(yù)防一直是護理人員關(guān)注的重點,多項研究表明,預(yù)防細菌定植和導(dǎo)管感染的有效措施是中心靜脈導(dǎo)管的集束化管理(central linebundle,CLB)[12-13]。循證護理是通過查閱文獻資料,結(jié)合護理專業(yè)技能和臨床經(jīng)驗,并結(jié)合病人的實際情況,找到科學的研究成果作為證據(jù),對病人采取最合適的治療方案的一種循證護理方法[14-16]。本研究以PICC輸液接頭管理臨床問題為入口,收集最佳證據(jù),制定審查標準,使質(zhì)量審查項目與臨床實際問題的解決具有良好的契合度。在實踐變革中,全面系統(tǒng)地分析了證據(jù)向?qū)嵺`轉(zhuǎn)化過程中可能遇到的阻礙,確定了存在問題的因素,制訂了科學的解決策略,制定了PICC輸液接頭操作規(guī)范和流程,拍攝了操作視頻,制作了PICC維護專用車,有力地促進了證據(jù)向?qū)嵺`的轉(zhuǎn)化,確保了PICC輸液接頭的管理質(zhì)量和安全。質(zhì)量審查小組制定的規(guī)范化技能操作規(guī)程、PICC輸液接頭操作視頻可作為證據(jù)應(yīng)用的依據(jù),重塑護理技術(shù)操作規(guī)程,使護理實踐進一步完善,同時又不會增加人力成本。

3.2 基于循證的實踐方案,護士PICC輸液接頭護理專業(yè)水平得到提高 有研究顯示,預(yù)防導(dǎo)管相關(guān)血流感染最重要的兩大原因是:專業(yè)的置管隊伍和周期性的員工教育、培訓(xùn)[12,17],在這一研究證據(jù)實踐變革中,重視最佳證據(jù)的應(yīng)用,規(guī)范的操作流程、技能評分標準、操作視頻等都有利于提高護理人員的專業(yè)水平。研究中,將實踐方案建立的流程、制度、工具等不僅融入護士工作體系,而且形成了護士PICC輸液接頭理論和技能考核的規(guī)范化教育培訓(xùn)體系,使護士的PICC輸液接頭成績有了明顯提高。

4 小結(jié)

循證實踐中最有難度的是證據(jù)的應(yīng)用,其核心內(nèi)容是將研究成果成功應(yīng)用到臨床實踐中[18],循證護理實踐的實施有可能對固有的觀念和經(jīng)驗主義在護理實踐中產(chǎn)生根本性的挑戰(zhàn)和動搖[19],導(dǎo)致循證實踐失敗的原因是證據(jù)運用到臨床會遭到諸多阻礙。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的支持和鼓勵是成功變革的重要保障[20],臨床證據(jù)實踐應(yīng)用系統(tǒng)程序[9]提供了科學有效的方法,促進了證據(jù)運用到臨床、拉近了證據(jù)與實踐之間的距離。PICC置管是一種靜脈輸液導(dǎo)管,末端到達上腔靜脈,借助導(dǎo)管從外周手臂靜脈穿刺而成的導(dǎo)管[21],留置時間越長,中心靜脈相關(guān)性血流感染、導(dǎo)管堵塞等相關(guān)的并發(fā)癥就越多。研究中護理部主任和護士長全程參與,充分討論了證據(jù)的FAME屬性,小組中靜療?？谱o士、臨床科室高年資護士分別從不同的角度全面分析了臨床實踐情境,選取了最合適的證據(jù),確?？尚行?。本次研究將PICC輸液接頭的最佳證據(jù)轉(zhuǎn)化為臨床實踐,使護士對循證方案的掌握程度明顯提高,護士執(zhí)行審查標準依從性明顯提高,明顯提高了護理人員臨床護理質(zhì)量標準。下一步將補充PICC維護的其他證據(jù),如輸液接頭預(yù)充、沖管等,并延長審查時間,觀察PICC輸液接頭最佳證據(jù)臨床應(yīng)用的遠期效果,包括其對感染率、堵管率的影響。