劉 茜

護(hù)理診斷(nursing diagnosis)是關(guān)于人類(lèi)反應(yīng)的臨床判斷,這個(gè)人類(lèi)反應(yīng)是個(gè)人、家庭、群體或社區(qū)對(duì)健康狀況或生命過(guò)程的反應(yīng),或是對(duì)該反應(yīng)的傾向性。該定義是北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA)在1990年第9次護(hù)理診斷會(huì)議上提出并通過(guò)的。護(hù)理診斷是護(hù)理學(xué)專(zhuān)業(yè)術(shù)語(yǔ)的重要組成部分,它的出現(xiàn)是護(hù)理專(zhuān)業(yè)化的一次飛躍。20世紀(jì)80年代,護(hù)理診斷隨著“責(zé)任制護(hù)理、護(hù)理程序”的有關(guān)理論一起被引入我國(guó),開(kāi)始在臨床和教學(xué)中應(yīng)用[1]。

1 NANDA-I的發(fā)展史

護(hù)理診斷的概念最早于1950年由美國(guó)學(xué)者麥克邁納斯(McManus)首先提出。1953年弗吉尼亞·弗萊(Virginia Fry)引用護(hù)理診斷一詞描述制訂護(hù)理計(jì)劃的步驟,以表明護(hù)士做出臨床判斷,以及對(duì)需要采取護(hù)理措施的病人健康問(wèn)題進(jìn)行定義的重要性。1973年,美國(guó)護(hù)理協(xié)會(huì)(American Nurses Association)出版的《護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》一書(shū)將護(hù)理診斷納入護(hù)理程序中,并授權(quán)在護(hù)理實(shí)踐中使用,同年召開(kāi)了第一屆全美護(hù)理診斷分類(lèi)會(huì)議,統(tǒng)一了護(hù)理診斷的分類(lèi)系統(tǒng),發(fā)表34項(xiàng)護(hù)理診斷,并成立全美護(hù)理診斷分類(lèi)小組。1982年召開(kāi)的第5次會(huì)議因有加拿大代表參加,全美護(hù)理診斷分類(lèi)小組更名為北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(North American Nursing Diagnosis Association,NANDA),此后,NANDA每2年召開(kāi)1次會(huì)議,修訂原有的護(hù)理診斷,同時(shí)發(fā)展新的護(hù)理診斷。2002年,考慮到會(huì)員組成已遍及全球?qū)⒔?0個(gè)國(guó)家,其中近2/3的會(huì)員來(lái)自北美以外的國(guó)家,為反映這些已擴(kuò)大至國(guó)際規(guī)模的活動(dòng)、貢獻(xiàn)和運(yùn)用,原北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)(NANDA)將其范疇改為國(guó)際組織,故更名為NANDA International(以及2011年的NANDA International,Inc.)。協(xié)會(huì)名稱(chēng)中繼續(xù)使用“NANDA”作為名字的一部分,是因“NANDA”這個(gè)字眼在護(hù)理專(zhuān)業(yè)領(lǐng)域已聲名遠(yuǎn)播,但它已不再是“North American Nursing Diagnosis Association”的縮寫(xiě),現(xiàn)在的“NANDA”被視為一個(gè)商標(biāo)或品牌名稱(chēng)而非縮寫(xiě),協(xié)會(huì)的正確名稱(chēng)是 NANDA International,Inc(NANDA-I)[2],已不再使用“北美護(hù)理診斷協(xié)會(huì)”來(lái)描述NANDA-I(除非特指2002年前的組織)。同時(shí),NANDA-I每3年根據(jù)使用者、臨床護(hù)理工作者以及專(zhuān)家學(xué)者們的建議加以修訂,最新的2021—2023版本NANDA-I手冊(cè)中共收錄267個(gè)護(hù)理診斷,分屬13個(gè)領(lǐng)域,47個(gè)類(lèi)別[3]。

2 NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2021—2023)更新介紹

2.1 新增的護(hù)理診斷 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)相比,2021—2023版本的護(hù)理診斷基于使用者的反饋進(jìn)行修改,共新增29個(gè)護(hù)理診斷,涉及8個(gè)領(lǐng)域(見(jiàn)表1)。新增的護(hù)理診斷更加符合護(hù)生、臨床護(hù)理人員、研究者的需要,有助于臨床工作者、研究者及時(shí)識(shí)別問(wèn)題、解決問(wèn)題或降低嚴(yán)重性發(fā)生的危險(xiǎn)性,并提供給護(hù)理教育者更多支持。

表1 新增護(hù)理診斷

2.2 修訂的護(hù)理診斷 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)版本相比,共修訂67個(gè)護(hù)理診斷,涉及11個(gè)領(lǐng)域。主要在更新診斷定義、新增定義特征、刪除定義特征、新增相關(guān)/危險(xiǎn)因素、刪除相關(guān)/危險(xiǎn)因素以上1個(gè)或多個(gè)方面進(jìn)行修訂。

2.3 診斷名稱(chēng)變更 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)版本相比,共修訂了17個(gè)診斷的名稱(chēng),同時(shí)也在定義、診斷指標(biāo)上有比較大幅度的改變,目的是為確保診斷都能符合現(xiàn)有文獻(xiàn)并反映出人類(lèi)真實(shí)反應(yīng),原來(lái)的診斷均已從分類(lèi)中被刪除,見(jiàn)表2。

表2 變更名稱(chēng)的護(hù)理診斷

2.4 刪除的護(hù)理診斷 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)版本相比,共有23個(gè)護(hù)理診斷被刪除(見(jiàn)表3)。刪除這些診斷的原因概括為以下3種:①新研究顯示原有的詞匯已過(guò)時(shí)或已被取代;②未發(fā)現(xiàn)這些診斷能夠通過(guò)護(hù)理實(shí)踐獨(dú)立進(jìn)行處理;③診斷并不符合問(wèn)題焦點(diǎn)性診斷的定義。

表3 刪除的護(hù)理診斷

3 NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2021—2023)更新解讀

3.1 新增的護(hù)理診斷 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)相比,2021—2023版本的護(hù)理診斷基于使用者的反饋進(jìn)行修改,共新增29個(gè)護(hù)理診斷,涉及8個(gè)領(lǐng)域。如根據(jù)專(zhuān)家[6-8]建議新增“有嘗試潛逃的危險(xiǎn)”,Boyle等[5]通過(guò)系統(tǒng)回顧(2000—2015年),發(fā)現(xiàn)有足夠證據(jù)表明潛逃是一種危險(xiǎn)的行為,有很大一部分智力和發(fā)育障礙的人都會(huì)有這種行為;30%的養(yǎng)老院住戶(hù)和25%～70%的社區(qū)居住的老年癡呆癥病人在住院期間至少有一次從受監(jiān)督的醫(yī)療保健環(huán)境中走失[6];有特殊健康護(hù)理需求的學(xué)齡兒童所表現(xiàn)出的嘗試潛逃是一種相對(duì)低頻率的問(wèn)題行為,有可能對(duì)兒童和家庭造成嚴(yán)重的負(fù)面影響,Barnard-Brak等[7]通過(guò)使用全美范圍內(nèi)具有代表性的有特殊醫(yī)療需求的兒童樣本的數(shù)據(jù)進(jìn)行研究,顯示兒童的年齡以及自閉癥譜系障礙(ASD)診斷的存在對(duì)過(guò)去1年父母報(bào)告的嘗試潛逃行為有顯著的預(yù)測(cè)作用;與乳腺癌相關(guān)的淋巴水腫(LE)是一種漸進(jìn)式的慢性疾病,主要是由手術(shù)切除淋巴管/結(jié)和放療造成的,根據(jù)專(zhuān)家建議增加“淋巴水腫自我管理無(wú)效”“有淋巴水腫自我管理無(wú)效的危險(xiǎn)”,因?qū)＜襕8]在回顧文獻(xiàn)后有足夠證據(jù)表明病人教育和支持早期檢測(cè)的重要性對(duì)于幫助醫(yī)療服務(wù)提供者早期發(fā)現(xiàn)淋巴水腫是至關(guān)重要的,此時(shí)有最好的機(jī)會(huì)防止病情惡化。Akita等[9]研究表明淋巴功能紊亂可以在肢體體積變化之前被發(fā)現(xiàn),對(duì)高危病人進(jìn)行吲哚菁綠淋巴造影可能有助于早期發(fā)現(xiàn)淋巴功能紊亂,從而增加疾病治愈的機(jī)會(huì);Basta等[10]研究表明與沒(méi)有淋巴水腫的婦女相比,患有復(fù)雜淋巴水腫的婦女全因入院率要高5倍,導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用大大增加。新增的護(hù)理診斷更加符合護(hù)生、臨床護(hù)理人員、研究者的需要,有助于臨床工作者、研究者及時(shí)識(shí)別問(wèn)題、解決問(wèn)題或降低嚴(yán)重性發(fā)生的危險(xiǎn)性,并提供給護(hù)理教育者更多支持。

3.2 修訂的護(hù)理診斷 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)版本相比,共修訂67個(gè)護(hù)理診斷,涉及11個(gè)領(lǐng)域。主要在更新診斷定義、新增定義特征、刪除定義特征、新增相關(guān)/危險(xiǎn)因素、刪除相關(guān)/危險(xiǎn)因素以上1個(gè)或多個(gè)方面進(jìn)行修訂。如“清理呼吸道無(wú)效” 在研究者提供的縱向研究證據(jù)上進(jìn)行了定義更新、定義特征新增與刪除及相關(guān)因素新增與刪除等[11]。研究者對(duì)136例急性呼吸道感染的兒童使用Nelson-Aalen的方法計(jì)算無(wú)效氣道清除的存活率,在急性呼吸道感染的兒童中,與無(wú)效的氣道清除有關(guān)的臨床惡化是快速的,需要護(hù)士特別注意,4個(gè)臨床指標(biāo)包括無(wú)效咳嗽、無(wú)咳嗽、臨界呼吸音以及呼吸音減弱與該護(hù)理診斷相關(guān)的臨床狀態(tài)惡化的風(fēng)險(xiǎn)增加有很大關(guān)系,2021—2023版本“清理呼吸道無(wú)效”的相關(guān)因素在2018—2020版本的“黏液過(guò)多、分泌物滯留、吸煙暴露、二手煙、氣道異物、吸煙”的基礎(chǔ)上新增“脫水、暴露于有害物質(zhì)、害怕疼痛、黏液塞”4項(xiàng),新增的相關(guān)因素有助于臨床工作者及時(shí)識(shí)別危險(xiǎn)因素,降低病人風(fēng)險(xiǎn);“有尿道損傷的危險(xiǎn)”這一護(hù)理診斷,2018—2020版本的危險(xiǎn)因素包括精神錯(cuò)亂、肥胖、病人或照顧者缺乏導(dǎo)尿管護(hù)理的知識(shí),2021—2023版本則根據(jù)研究者的驗(yàn)證研究[12]結(jié)果進(jìn)行了修訂,研究者分析尿路損傷的概念、闡述診斷,并由一組專(zhuān)家進(jìn)行驗(yàn)證,診斷標(biāo)簽、定義和納入分類(lèi)法都得到了驗(yàn)證,在此基礎(chǔ)上2021—2023版本增加了認(rèn)知功能不全、神經(jīng)行為表現(xiàn)2項(xiàng)危險(xiǎn)因素,識(shí)別這些風(fēng)險(xiǎn)因素有助于制訂護(hù)理計(jì)劃以提高護(hù)理質(zhì)量?！皦毫π阅蚴Ы备鶕?jù)泌尿功能障礙和護(hù)理診斷方面的專(zhuān)家評(píng)委建議[13]進(jìn)行了定義更新、定義特征新增及相關(guān)因素新增等,51位專(zhuān)家評(píng)委參與了這項(xiàng)方法學(xué)研究,分析包括壓力性尿失禁、急迫性尿失禁、功能性尿失禁、神經(jīng)性逼尿肌過(guò)度活動(dòng)導(dǎo)致的尿失禁(以前在NANDA國(guó)際分類(lèi)法中被稱(chēng)為反射性尿失禁)、混合性尿失禁和短暫性尿失禁的診斷,采用Wilcoxon檢驗(yàn),內(nèi)容有效性指數(shù)≥0.85被認(rèn)為是合適的,評(píng)委們建議對(duì)所有診斷的要素進(jìn)行修改(包括排除或改變以前的要素類(lèi)型),2018—2020版本的“壓力性尿失禁”定義為伴隨增加腹壓的活動(dòng),出現(xiàn)尿液突然流出;定義特征包括非自主性少量尿液流出、膀胱無(wú)過(guò)度擴(kuò)張時(shí),非自主性少量尿液流出、逼尿肌未收縮時(shí),非自主性少量尿液流出等;相關(guān)因素為盆底肌肉虛弱;2021—2023版本定義修訂為“進(jìn)行會(huì)增加腹內(nèi)壓的活動(dòng)時(shí)尿液不自主流出,與尿急無(wú)關(guān)”,定義特征新增“咳嗽后尿液不自主流出、用力后尿液不自主流出、大笑后尿液不自主流出、身體出力后尿液不自主流出、打噴嚏后尿液不自主流出”等;相關(guān)因素則修訂為“體重過(guò)重、骨盆底疾患、骨盆腔器官脫垂。”。

3.3 診斷名稱(chēng)變更與刪除 與NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2018—2020)版本相比,共修訂了17個(gè)診斷的名稱(chēng),同時(shí)也在定義、診斷指標(biāo)上有比較大幅度的改變,目的是為確保診斷都能符合現(xiàn)有文獻(xiàn)并反映出人類(lèi)真實(shí)反應(yīng),原來(lái)的診斷均已從分類(lèi)中被刪除。如“健康維持無(wú)效、健康管理無(wú)效、有健康管理改善的趨勢(shì)、家庭健康管理無(wú)效、持家能力障礙、排便失禁、功能性尿失禁”變更為“健康維護(hù)行為能力無(wú)效[14]、健康自我管理無(wú)效[14]、有健康自我管理增進(jìn)的趨勢(shì)[15]、家庭健康自我管理無(wú)效[16]、持家行為無(wú)效[17]、大便自控受損[18]、失能相關(guān)性尿失禁”[19]等均為專(zhuān)家回顧文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)有更合適的詞匯可描述診斷焦點(diǎn)。故NANDA -I刪除原有容易造成臨床人員混淆的詞匯,對(duì)診斷名稱(chēng)進(jìn)行變更,詳見(jiàn)表3;“無(wú)效性嬰兒喂養(yǎng)型態(tài)” 更名為“無(wú)效性嬰兒吸吮-吞咽反應(yīng)”[20],是因?yàn)椤拔桂B(yǎng)型態(tài)”這個(gè)詞匯經(jīng)翻譯到其他語(yǔ)言時(shí),容易被誤認(rèn)為是指被喂食的這個(gè)動(dòng)作,而非嬰兒吸吮或是吸吮-吞咽反應(yīng)的能力;“有跌倒的風(fēng)險(xiǎn)”根據(jù)現(xiàn)有文獻(xiàn)變更為“有成人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)”以及“有兒童跌倒的風(fēng)險(xiǎn)”,因?qū)＜覀冊(cè)诨仡櫸墨I(xiàn)后,發(fā)現(xiàn)有足夠證據(jù)顯示成人、兒童都應(yīng)有不同的危險(xiǎn)因素,因此這些診斷都被以更細(xì)致且特定的詞匯取代。如Chehuen Neto等[21]的研究結(jié)果表明大多數(shù)老年人口對(duì)跌倒的知識(shí)了解甚少,并暴露在各種日常風(fēng)險(xiǎn)因素下。年紀(jì)較大、對(duì)跌倒有較多了解的人,接觸的家庭風(fēng)險(xiǎn)因素較少。這很可能是由于通過(guò)改變家庭環(huán)境采取了預(yù)防措施。Deandrea等[22]對(duì)養(yǎng)老院和醫(yī)院里的老年人跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行系統(tǒng)回顧和薈萃分析表明,養(yǎng)老院居民跌倒的危險(xiǎn)因素與跌倒史、使用助行器和中度殘疾的關(guān)聯(lián)最強(qiáng);老年住院病人跌倒的危險(xiǎn)因素最強(qiáng)的關(guān)聯(lián)是跌倒史;Mishra等[23]創(chuàng)建的早期跌倒風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)方法在識(shí)別跌倒風(fēng)險(xiǎn)較高的居民方面表現(xiàn)良好,有避免可能的跌倒,為護(hù)理人員和家庭成員提供了寶貴的時(shí)間來(lái)執(zhí)行預(yù)防措施。Moreland等[24]對(duì)2012年—2018年美國(guó)年齡≥65歲的成年人非致命性跌倒和與跌倒相關(guān)的傷害趨勢(shì)進(jìn)行回顧分析,對(duì)老年病人進(jìn)行跌倒風(fēng)險(xiǎn)篩查,評(píng)估可改變的風(fēng)險(xiǎn)因素(如使用精神類(lèi)藥物或步態(tài)和平衡能力差),并建議采取干預(yù)措施來(lái)降低這種風(fēng)險(xiǎn)(如藥物管理或轉(zhuǎn)診到物理治療),可以防止老年人跌倒。Brito等[25]對(duì)巴西東北部344名兒童的照顧者進(jìn)行了一項(xiàng)橫斷面研究,分析家庭環(huán)境中發(fā)生5歲以下兒童跌倒的風(fēng)險(xiǎn)因素,結(jié)果表明高網(wǎng),存在樓梯或沒(méi)有扶手的臺(tái)階,以及出口和通道保留有玩具、家具、箱子或其他可能阻礙的物品與5歲以下兒童跌倒的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),有必要構(gòu)建與該環(huán)境的結(jié)構(gòu)和組織有關(guān)的預(yù)防策略。Digerolamo等[26]在兒科跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具的綜合評(píng)論中描述到成人的跌倒風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具經(jīng)常被借用來(lái)創(chuàng)建兒科病人的工具。盡管在醫(yī)院環(huán)境中與小兒跌倒相關(guān)的因素與成人類(lèi)似,如移動(dòng)性、藥物使用和認(rèn)知障礙,但成人的FRATs和與之相關(guān)的因素并不能充分評(píng)估兒童的風(fēng)險(xiǎn)。壓瘡也根據(jù)最新文獻(xiàn)而修改為壓力性損傷[27];“有自殺的危險(xiǎn)”變更為“有自殺行為的危險(xiǎn)”是由于新的診斷焦點(diǎn)-自殺行為能夠更正確地代表護(hù)理人員應(yīng)留意的現(xiàn)象,自殺則可視為自殺行為后的負(fù)面結(jié)果[28]。研究表明焦慮、內(nèi)疚、離婚、敵意、無(wú)法表達(dá)感情、失去重要關(guān)系、財(cái)務(wù)問(wèn)題、冷漠、低自尊、無(wú)望、依賴(lài)和功能喪失、不快樂(lè)、失敗、挫折、態(tài)度和行為的明顯變化、悲傷、自我忽視、儲(chǔ)存藥物、抑郁、想法和自殺計(jì)劃以及精神障礙與自殺風(fēng)險(xiǎn)有關(guān),護(hù)理工作者應(yīng)關(guān)注這些風(fēng)險(xiǎn)因素,以更安全和更精確的方式識(shí)別這種診斷;“有發(fā)展延遲的危險(xiǎn)”變更為“有兒童發(fā)展延遲的危險(xiǎn)”是因若加上年齡的軸向—兒童,其定義能夠更正確地被表達(dá)出來(lái)[29]。溢出性尿失禁被刪除是因其為尿潴留的定義特征之一,而后者才應(yīng)被視為護(hù)理措施的實(shí)際焦點(diǎn)核心[30];反射性尿失禁和顱內(nèi)調(diào)試能力降低這2個(gè)診斷則是因?yàn)槲窗l(fā)現(xiàn)這些診斷能夠通過(guò)護(hù)理實(shí)踐獨(dú)立進(jìn)行處理[31]。

4 小結(jié)

護(hù)理診斷是護(hù)理人員在運(yùn)用護(hù)理程序?yàn)椴∪颂峁┱w護(hù)理過(guò)程中評(píng)判性思維的智慧結(jié)晶,是護(hù)理的專(zhuān)業(yè)性語(yǔ)言[32]。推廣和規(guī)范應(yīng)用護(hù)理診斷對(duì)于提高護(hù)理質(zhì)量、促進(jìn)護(hù)理教育與科研、確立護(hù)理專(zhuān)業(yè)的地位、增進(jìn)護(hù)理專(zhuān)業(yè)人員之間的溝通都具有非常重要的意義。建議院校將護(hù)理診斷放在《健康評(píng)估》《護(hù)理學(xué)基礎(chǔ)》等課程中,幫助培養(yǎng)護(hù)理專(zhuān)業(yè)學(xué)生評(píng)判性思維的建立[33]。本文針對(duì)NANDA-I護(hù)理診斷定義與分類(lèi)(2021—2023)修訂進(jìn)行介紹與解讀,護(hù)理人員可從修訂的內(nèi)容中了解全球護(hù)理發(fā)展趨勢(shì)[34]。結(jié)合我國(guó)經(jīng)濟(jì)、文化、哲學(xué)背景、護(hù)理環(huán)境,在護(hù)理診斷的發(fā)展與應(yīng)用方面進(jìn)行探索性研究,根據(jù)研究結(jié)果及時(shí)修訂和添加適合我國(guó)國(guó)情的護(hù)理診斷,共同為完善護(hù)理診斷的命名和分類(lèi)系統(tǒng)做出努力,并真正解決病人的問(wèn)題,體現(xiàn)護(hù)理工作的價(jià)值。