孫建英 魏飛宇,2 范潔,2

(1.昆明理工大學(xué)醫(yī)學(xué)院,云南 昆明650100;2.云南省第一人民醫(yī)院心血管內(nèi)科,云南 昆明650100)

射頻導(dǎo)管消融(radiofrequency catheter ablation,RFCA)是房顫患者轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律的重要治療手段之一。環(huán)肺靜脈隔離(circumferential pulmonary vein isolation,CPVI)是RFCA的基石[1-2],形成連續(xù)、透壁且永久的心房肌損傷是CPVI成功的關(guān)鍵。CPVI必然經(jīng)過(guò)左心房后壁,解剖上食管與左心房毗鄰,在左心房后壁消融時(shí),熱能向深部組織擴(kuò)散可引起食管損傷,嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為心房食管瘺(atrio-esophageal fistula,AEF)。AEF是房顫消融的嚴(yán)重并發(fā)癥之一,其死亡率為79%[3-4]。因此,探究如何減少食管損傷發(fā)生,又能保證心房肌形成透壁損傷是目前心臟電生理學(xué)家關(guān)注的熱點(diǎn)。消融指數(shù)(ablation index,AI)的出現(xiàn)使得消融損傷程度有了精確的量化評(píng)價(jià)指標(biāo),基于AI的理念,近年來(lái)為了提高消融病灶損傷的透壁性、減少消融時(shí)間,提出使用高功率短時(shí)程(high-power short-duration,HPSD)消融策略進(jìn)行CPVI[3]。有研究[5]顯示AI指導(dǎo)的HPSD消融可提高CPVI成功率,提高RFCA的中遠(yuǎn)期成功率,減少消融相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生?，F(xiàn)就AI指導(dǎo)下HPSD消融對(duì)房顫RFCA術(shù)后食管損傷的發(fā)生進(jìn)行綜述。

1 房顫RFCA術(shù)后食管損傷研究現(xiàn)狀

1.1 房顫RFCA術(shù)后食管損傷的發(fā)生率

房顫是目前最常見(jiàn)的快速性心律失常之一。2020年ESC房顫管理指南將RFCA推薦為房顫節(jié)律控制的一線治療方案[6]。隨著RFCA技術(shù)的發(fā)展,房顫人群中選擇接受RFCA治療的數(shù)量逐年增加,消融相關(guān)并發(fā)癥備受關(guān)注。食管損傷是房顫RFCA術(shù)后常見(jiàn)的一種并發(fā)癥,包括食管黏膜紅斑、糜爛、潰瘍以及食管蠕動(dòng)減弱。其中,黏膜紅斑、糜爛是食管損傷的常見(jiàn)類型。

目前食管不同損傷類型的具體發(fā)病率尚不確定。國(guó)內(nèi)外報(bào)道的房顫RFCA術(shù)后食管損傷的發(fā)生率為2%～48%[7-8],這種差異可能與各中心采取的消融策略及消融經(jīng)驗(yàn)等因素相關(guān)。Yarlagadda等[9]開(kāi)展了一項(xiàng)回顧性研究,結(jié)果表明在所有納入分析的4 473例患者中,有3 921例在術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行了上消化道內(nèi)鏡檢查,有570例患者存在食管病變,食管損傷發(fā)生率為15%。其中,食管紅斑占36%,淺表潰瘍占39%,深層潰瘍占25%,5例食管穿孔不穿通心房,1例形成AEF。食管損傷是房顫RFCA的常見(jiàn)并發(fā)癥,嚴(yán)重時(shí)可進(jìn)展為AEF。有文獻(xiàn)[3-4,10]報(bào)道,AEF的發(fā)生率為0.01%～0.25%。Barbhaiya等[11]開(kāi)展了一項(xiàng)全球多中心的臨床研究,該研究向Heart Rhythm Society的3 080位注冊(cè)醫(yī)生以及所有進(jìn)行房顫RFCA術(shù)的醫(yī)生分發(fā)了一項(xiàng)在線調(diào)查,共收集了191 215例房顫RFCA后發(fā)生食管損傷的患者,其中,食管穿孔發(fā)生率為0.016%,AEF的發(fā)生率為0.011%。馬長(zhǎng)生教授團(tuán)隊(duì)[12]分析了中國(guó)11家心臟中心2010—2019年行房顫RFCA的44 794例患者,結(jié)果發(fā)現(xiàn),有0.035%的患者發(fā)生了AEF,其中75%的患者最終死亡。有報(bào)道稱,AEF約占房顫RFCA死亡原因的16%[13],是房顫RFCA的第二大死亡原因,且由于AEF的臨床表現(xiàn)出現(xiàn)較晚,缺乏臨床早期特征和早期診斷方法,其發(fā)生率可能被低估。

1.2 房顫RFCA術(shù)后食管損傷的解剖基礎(chǔ)

左心房與食管的毗鄰關(guān)系是房顫CPVI術(shù)后發(fā)生食管損傷的解剖基礎(chǔ)。Zellerhoff等[14]的研究發(fā)現(xiàn),食管中段前壁緊靠左心房后壁,食管與左心房后壁的平均垂直接觸長(zhǎng)度為(4.4±1.5)cm,食管前壁與左心房心內(nèi)膜的平均距離為(2.6±0.8)mm,食管和下肺靜脈之間的最短距離<4 mm,在此部位進(jìn)行消融時(shí),將有很高的食管灼傷風(fēng)險(xiǎn)[15]。食管與左心房后壁之間有一薄層脂肪組織,這層脂肪組織有一定的隔熱作用,這對(duì)RFCA術(shù)后發(fā)生食管損傷有一定的保護(hù)作用。但這層脂肪組織大多是不連續(xù)的,脂肪組織缺損絕大部分位于左心房后壁中部水平與上、下肺靜脈之間[16]。研究表明,通過(guò)術(shù)前用計(jì)算機(jī)改進(jìn)的圖像分析左心房后壁食管路徑的主要類型,并分析其與左心房后壁消融線的關(guān)系,結(jié)果顯示不管食管位置如何,左心房后壁消融線不可避免會(huì)穿過(guò)食管位置。因此,在此部位進(jìn)行線性消融時(shí),應(yīng)十分謹(jǐn)慎。

1.3 房顫RFCA術(shù)后食管損傷的發(fā)生機(jī)制

房顫消融的組織學(xué)原理主要為心房肌肉組織的損傷,從而導(dǎo)致細(xì)胞壞死和凋亡,2～3個(gè)月后消融損傷部位的心房組織被脂肪和纖維等間葉組織取代,以達(dá)到治療房顫的目的。RFCA造成的心房肌損傷可分為兩個(gè)階段:阻抗熱損傷和傳導(dǎo)熱損傷。射頻消融導(dǎo)管加熱電極在與心肌組織接觸部位可產(chǎn)生特定的阻抗,導(dǎo)致加熱電極周圍淺表的心肌組織損傷,稱為阻抗熱損傷;當(dāng)淺表的熱能向更深層的組織傳導(dǎo),造成深部組織損傷時(shí),稱為熱傳導(dǎo)損傷。房顫消融的消融終點(diǎn)是形成心房肌的連續(xù)透壁損傷,為了達(dá)到這個(gè)目標(biāo),臨床上先后出現(xiàn)了多種新的消融策略,如增加消融導(dǎo)管的功率,在放電瞬間加熱心房肌全層;增加消融時(shí)長(zhǎng),通過(guò)熱傳導(dǎo)致深層心房肌損傷,使心房肌達(dá)到透壁損傷。但阻抗熱和傳導(dǎo)熱的增加可能導(dǎo)致心房毗鄰組織(如食管和肺)的損傷。因此,如何在保證心房透壁損傷的同時(shí)減少毗鄰組織損傷是房顫消融進(jìn)展中的難點(diǎn)。

2 臨床上減少房顫RFCA術(shù)后食管損傷的研究現(xiàn)狀

臨床上先后出現(xiàn)了多種方法來(lái)減少房顫RFCA相關(guān)食管損傷的發(fā)生,如術(shù)前提前標(biāo)記食管位置、術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)食管內(nèi)溫度、控制消融能量和消融時(shí)間、控制消融導(dǎo)管壓力、改變后壁消融徑線、食管牽拉位移、引入AI指導(dǎo)的高功率消融等。其中,術(shù)中持續(xù)食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)和采用AI指導(dǎo)的高功率消融是目前減少食管損傷的研究熱點(diǎn)。

有文獻(xiàn)[7]報(bào)道,房顫RFCA期間食管損傷的發(fā)生與食管內(nèi)溫度升高有關(guān)。Halm等[8]針對(duì)這一問(wèn)題開(kāi)展了臨床研究,結(jié)果顯示,食管損傷組與無(wú)食管損傷組患者相比,食管內(nèi)最大溫度有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異[(42.6±1.7)℃ vs(41.4±1.7)℃],且當(dāng)食管內(nèi)溫度< 41 ℃時(shí)無(wú)食管損傷發(fā)生。既往研究[17-18]表明,房顫RFCA術(shù)中進(jìn)行食管溫度監(jiān)測(cè)有助于降低食管損傷的發(fā)生。2017年房顫導(dǎo)管消融專家共識(shí)[19]指出,在RFCA過(guò)程中使用食管溫度探頭進(jìn)行食管內(nèi)溫度監(jiān)測(cè)可減少RFCA術(shù)后食管損傷的發(fā)生,并建議當(dāng)食管腔內(nèi)溫度較基線溫度升高1～2 ℃或腔內(nèi)溫度達(dá)到39～40 ℃時(shí)應(yīng)停止消融。然而,這一方法具有一定局限性,主要包括:(1)消融期間難以持續(xù)保持溫度探頭和食管壁的最佳接觸;(2)食管腔內(nèi)溫度不能直接反映食管壁內(nèi)熱損傷的情況;(3)溫度監(jiān)測(cè)裝置限制了食管的移動(dòng),而這一潛在的位移可保護(hù)食管在房顫消融時(shí)不易被損傷[20-21];(4)進(jìn)行持續(xù)溫度監(jiān)測(cè)時(shí)患者需全身麻醉,全身麻醉時(shí)患者食管的動(dòng)力降低、黏液分泌減少,導(dǎo)致消融期間熱量無(wú)法及時(shí)播散而損傷食管[22-23];(5)無(wú)法評(píng)估溫度監(jiān)測(cè)器置入是否會(huì)對(duì)食管造成一定的損傷。

3 HPSD消融策略的提出

目前普遍接受的觀點(diǎn)為:使用較低的消融能量作用于左心房后壁或減少消融時(shí)長(zhǎng)能降低食管損傷的發(fā)生率。2017年房顫導(dǎo)管消融與外科消融專家共識(shí)[24]提出使用較低的消融能量(≤25 W)、縮短消融時(shí)間(≤20 s)和/或降低接觸壓力(≤10 g)可減少食管損傷的發(fā)生率。但這種方法可能會(huì)潛在地增加手術(shù)總時(shí)長(zhǎng)和影響CPVI單圈隔離率。HPSD消融是近年來(lái)房顫消融的研究熱點(diǎn)。高功率消融近年來(lái)在房顫消融中被廣泛應(yīng)用,但仍缺乏大樣本證據(jù),各研究對(duì)于高功率的參數(shù)設(shè)置各有不同,目前普遍接受的高功率定義為≥40 W的功率。HPSD消融通過(guò)增加阻抗熱、減少傳導(dǎo)熱進(jìn)行消融,使用這種設(shè)置可在電阻加熱階段實(shí)現(xiàn)均勻的跨壁損傷,通過(guò)縮短熱傳導(dǎo)時(shí)間減少鄰近組織損傷,尤其是食管損傷,國(guó)內(nèi)外已有多個(gè)研究[25-26]證實(shí)了HPSD消融在房顫消融中的有效性和安全性。

HPSD消融主要是利用阻抗熱而非傳導(dǎo)熱,其消融灶更均勻,消融面積和消融深度更可控,有利于形成更寬且連續(xù)性更好的消融灶[27],這一特點(diǎn)使得HPSD消融既能提高肺靜脈隔離率,又能減少消融相關(guān)食管損傷的發(fā)生。目前關(guān)于HPSD消融對(duì)食管的影響報(bào)道不一。有文獻(xiàn)[28]報(bào)道,與傳統(tǒng)低功率消融相比,HPSD消融能顯著減少消融時(shí)間和手術(shù)透視次數(shù),具有更高的首次隔離率,且不增加食管內(nèi)溫度,從而減少食管損傷的發(fā)生。為探究HPSD消融的安全性,韓國(guó)進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性研究[29],結(jié)果顯示,亞洲人群使用高功率消融(50 W)食管損傷的發(fā)生率非常低,約為1.3%。Winkle等[30]開(kāi)展了一項(xiàng)臨床研究,證實(shí)了HPSD消融的安全性。研究顯示,與傳統(tǒng)低功率消融相比,HPSD消融的食管損傷發(fā)生率更低(0.008 7% vs 0.12%)。Park等[31]的研究結(jié)果也側(cè)面證實(shí)了這一點(diǎn)。許軼洲等[32]在Medline、 PubMed、 Embase、 the Cochrane Library和Elsevier’s ScienceDirect databases檢索了發(fā)表于2020年9月之前關(guān)于HPSD消融對(duì)食管損傷的研究,共納入2 467例患者進(jìn)行最終分析,結(jié)果表明,HPSD消融與傳統(tǒng)低功率消融的食管損傷發(fā)生率相似,但HPSD消融組可降低輕度食管損傷的發(fā)生率。然而,仍有文獻(xiàn)報(bào)道HPSD消融可能增加食管損傷的發(fā)生率。有學(xué)者認(rèn)為,高功率消融本身并不能消除左心房外附加結(jié)構(gòu)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。

4 AI指導(dǎo)下HPSD消融食管損傷發(fā)生的研究現(xiàn)狀

提高肺靜脈永久隔離率是房顫消融成功的關(guān)鍵,而消融損傷的足夠深度是肺靜脈永久隔離的重要保障。既往房顫導(dǎo)管消融主要根據(jù)導(dǎo)管的貼靠壓力,設(shè)定消融功率和時(shí)間,缺乏量化指標(biāo)來(lái)評(píng)估消融損傷深度,手術(shù)成功率相差較大,與術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)密切相關(guān)。隨著房顫量化消融技術(shù)的發(fā)展,出現(xiàn)了通過(guò)數(shù)學(xué)模型組合導(dǎo)管貼靠壓力、消融時(shí)間、消融功率的AI,AI可較準(zhǔn)確地預(yù)測(cè)導(dǎo)管消融的損傷深度[33],誤差在±1 mm以內(nèi)。有研究[34-35]證實(shí),AI指導(dǎo)下進(jìn)行房顫消融在縮短手術(shù)時(shí)間、減少并發(fā)癥、提高肺靜脈的單圈隔離率及消融成功率方面具有明顯優(yōu)勢(shì),且不降低安全性。有學(xué)者提出,將AI與HPSD消融相結(jié)合進(jìn)行房顫消融,使消融損傷程度更加可控,從而有效地避免組織過(guò)熱,使HPSD消融的普及成為可能。

既往研究表明,AI指導(dǎo)下消融灶的大小和形態(tài)隨功率設(shè)置的不同而變化,與低功率長(zhǎng)時(shí)程消融相比,HPSD消融能形成寬而淺的消融灶[36],能顯著減少心房深部及鄰近組織損傷,提高消融安全性[37]。Müller等[38]的研究表明,AI指導(dǎo)下的高功率(50 W)消融食管損傷的發(fā)生率相對(duì)較低,約為6%。Chen等[39]的研究結(jié)果表明這一發(fā)生率更低,約為2%。Kaneshiro等[40]的研究顯示,HPSD消融與傳統(tǒng)低功率消融在食管病變的發(fā)生率方面無(wú)顯著差異,但HPSD消融的食管病變主要表現(xiàn)為蠕動(dòng)減弱和淺表?yè)p傷。為探究AI指導(dǎo)下HPSD消融對(duì)食管內(nèi)溫度的影響和食管損傷的程度,Yavin等[41]開(kāi)展了一項(xiàng)臨床研究。結(jié)果表明,HPSD消融與傳統(tǒng)消融對(duì)食管溫度的影響無(wú)顯著差異,二者對(duì)食管損傷的深度和寬度也無(wú)顯著差異。為進(jìn)一步研究AI指導(dǎo)下HPSD消融的安全性和有效性,劉錚等[42]開(kāi)展了一項(xiàng)前瞻性臨床研究,共納入134例患者,隨機(jī)分成高功率組和低功率組,結(jié)果表明兩組患者均未出現(xiàn)食管損傷及AEF。其中,HPSD消融組患者的復(fù)發(fā)率顯著低于低功率組。苗旺等[43]和陳少杰等[44]做了進(jìn)一步臨床研究,結(jié)果表明,AI指導(dǎo)下HPSD消融較低功率消融在縮短手術(shù)時(shí)間和消融時(shí)間、降低手術(shù)并發(fā)癥方面具有顯著優(yōu)勢(shì),且具有同等的手術(shù)成功率及更少的手術(shù)復(fù)發(fā)率。一項(xiàng)前瞻性臨床隨機(jī)對(duì)照研究[45]表明,AI值相同時(shí),增加消融功率可顯著提高陣發(fā)性房顫的消融效率,減少中遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率,但在左心房后壁進(jìn)行消融時(shí)AI值設(shè)置過(guò)高(>460)或接觸力過(guò)大(>30 g),可增加食管病變的風(fēng)險(xiǎn)。

5 小結(jié)

HPSD消融較傳統(tǒng)低功率長(zhǎng)時(shí)程消融有很多優(yōu)勢(shì)。如HPSD消融可增強(qiáng)阻抗熱使消融灶寬度增加,同時(shí)可避免傳統(tǒng)低功率長(zhǎng)時(shí)程消融對(duì)于貼靠度和穩(wěn)定性的挑戰(zhàn)。此外,還有降低傳導(dǎo)熱使消融灶深度減少的優(yōu)勢(shì),可在保證消融灶的透壁性和連續(xù)性的同時(shí)減少左心房后壁毗鄰組織的損傷。雖然目前已有大量的臨床研究證明了HPSD消融的安全性和有效性,但絕大多數(shù)屬于觀察性研究,缺乏大量的隨機(jī)對(duì)照研究進(jìn)一步驗(yàn)證。由于HPSD消融的安全界限較窄,HPSD消融是否能減少食管損傷存在一定爭(zhēng)議,使用AI指導(dǎo)消融可能是解決HPSD消融安全界線較窄的有效方法,但仍需更多的臨床研究加以證明。