申巧麗,趙殿儒,戈美琴,馮翔宇,杜榮生,馬桂英

心腦血管疾病是近年來(lái)全球范圍內(nèi)的高發(fā)疾病,該病的病理基礎(chǔ)為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化,隨著病情進(jìn)展,病人動(dòng)脈斑塊破壞形成碎片,逐漸阻塞動(dòng)脈腔,進(jìn)而引起血管狹窄[1]。臨床多采用經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)病人進(jìn)行血管重建,藥物涂層球囊是治療冠心病病人動(dòng)脈血管狹窄的常用方法,通過(guò)球囊機(jī)械擠壓血管壁、增大管腔,攜帶親脂性的紫杉醇有助于組織快速吸收,并抑制平滑肌細(xì)胞增殖和遷移,與藥物洗脫支架相比,具有無(wú)異物遺留的優(yōu)勢(shì)[2-3]。有研究顯示,采用藥物涂層球囊治療預(yù)處理后部分病人不適,需轉(zhuǎn)為藥物洗脫支架治療[4]。對(duì)冠狀動(dòng)脈鈣化病變病人,普通球囊難以有效擴(kuò)張,易引起內(nèi)膜撕裂、即刻擴(kuò)張不充分等問(wèn)題,導(dǎo)致球囊回撤時(shí)損傷血管[5]。為最大限度減少冠狀動(dòng)脈彈性回縮和血流限制性?shī)A層發(fā)生,病變預(yù)處理的選擇非常關(guān)鍵。針對(duì)鈣化病變問(wèn)題,臨床采用非順應(yīng)性球囊、棘突球囊及切割球囊裝置對(duì)病變進(jìn)行預(yù)處理,對(duì)藥物球囊順利到達(dá)病變位置并釋放藥物具有重要作用[6]。然而,非順應(yīng)性球囊、棘突球囊及切割球囊預(yù)處理在冠狀動(dòng)脈藥物球囊治療中的應(yīng)用療效報(bào)道較少,故本研究選取醫(yī)院收治的150例接受藥物球囊治療的病人,比較3種預(yù)處理球囊的具體應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 前瞻性納入2020年10月—2021年10月滄州市人民醫(yī)院收治的150例接受藥物球囊治療的病人,其中男115例,女35例,年齡50～78(67.94±8.51)歲。根據(jù)球囊預(yù)處理方式分為對(duì)照組(非順應(yīng)性球囊)、棘突球囊組和切割球囊組,每組50例。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):冠狀動(dòng)脈造影和血管內(nèi)超聲檢查證實(shí)病變狹窄>70%,且血管直徑≥2 mm;均行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)對(duì)病變血管進(jìn)行血運(yùn)重建;所有病人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn):急性心肌梗死;冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)及支架植入手術(shù)史;心力衰竭;病變彌漫鈣化或重度扭曲;出血性疾病、凝血障礙;惡性腫瘤;肝、腎功能障礙;精神疾病;預(yù)期生存期<6個(gè)月;對(duì)紫杉醇、造影劑、麻醉藥物有禁忌證。

1.3 方法 所有病人按照標(biāo)準(zhǔn)Judkins法造影,術(shù)前3 d連續(xù)口服阿司匹林100 mg和氯吡格雷75 mg,介入術(shù)前經(jīng)動(dòng)脈鞘管給予肝素100 U/kg和硝酸甘油200 μg。使用美國(guó)ACIST血管造影注射系統(tǒng),球囊大小和充盈壓力參照2016年藥物涂層球囊國(guó)際專家共識(shí)確定[球囊/血管直徑比為0.8～1.0,壓力為808～1 414 kPa,采用德國(guó)貝朗紫杉醇涂層球囊,持續(xù)時(shí)間>30 s,進(jìn)入人體后2 min釋放完畢。

對(duì)照組、棘突球囊組和切割球囊組接受治療前分別選擇非順應(yīng)性球囊預(yù)處理、棘突球囊預(yù)處理和切割球囊預(yù)處理。①非順應(yīng)性球囊預(yù)處理:采用天津賽諾醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)的NC Thonic非順應(yīng)性球囊,擴(kuò)張前排空空氣,球囊擴(kuò)張過(guò)程觀察病變形態(tài),球囊壓力>2 222 kPa,每6 s加壓202 kPa,至病變充分?jǐn)U張,之后撤出球囊,采用紫杉醇涂層球囊處理病變,并完成介入治療。②棘突球囊預(yù)處理:選擇血管直徑1.25倍棘突球囊(日本Goodman公司生產(chǎn)),每6 s加壓202 kPa,逐漸增加到606 kPa,至病變充分?jǐn)U張,之后操作同對(duì)照組。③切割球囊預(yù)處理:采用美國(guó)波士頓科學(xué)公司生產(chǎn)的Flextome切割球囊,緩慢充盈病變,每5 s加壓101 kPa,至病變充分?jǐn)U張,之后操作同對(duì)照組。預(yù)處理成功標(biāo)準(zhǔn):球囊通過(guò)病變部位,預(yù)處理無(wú)血流限制性?shī)A層,殘余狹窄<50%[7]。所有病人術(shù)后皮下注射低分子肝素鈣85 U/kg,每日2次,連用治療3～7 d,另口服阿司匹林(100 mg,每日1次)、普格瑞洛(90 mg,每日2次)、阿托伐他汀鈣片(20 mg,每日1次)。

1.4 觀察指標(biāo) ①比較3組臨床資料,包括性別、年齡、吸煙史、家族史、疾病類型、病變部位、基礎(chǔ)疾病(糖尿病、高血壓、高脂血癥)等。②比較3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度,分別于術(shù)前、術(shù)后即刻行血管內(nèi)超聲檢查,測(cè)量血管參考直徑(距離病變兩端10 mm內(nèi)無(wú)明顯斑塊和分支開口的血管平面直徑)、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度。③比較3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率,術(shù)后根據(jù)預(yù)處理標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)計(jì)預(yù)處理成功率;術(shù)后隨訪6個(gè)月,行冠狀動(dòng)脈造影檢查,統(tǒng)計(jì)血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率及心絞痛再次發(fā)生率。④術(shù)后隨訪至2022年5月31日,統(tǒng)計(jì)預(yù)后不良事件發(fā)生情況,包括靶血管血運(yùn)重建、心肌梗死、卒中、全因死亡等,分析藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的影響因素。

2 結(jié) 果

2.1 3組臨床資料比較 3組臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。詳見表1。

表1 3組臨床資料比較

2.2 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后即刻,3組血管最小內(nèi)徑均增大,且切割球囊組和棘突球囊組血管最小內(nèi)徑均大于對(duì)照組(P<0.05);3組管腔狹窄程度均縮小,且切割球囊組和棘突球囊組管腔狹窄程度均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表2。

表2 3組血管參考直徑、血管最小內(nèi)徑、管腔狹窄程度比較(±s)

2.3 3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率比較 術(shù)后,3組預(yù)處理成功率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);術(shù)后6個(gè)月,切割球囊組和棘突球囊組血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表3。

表3 3組預(yù)處理成功率、血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率比較 單位:例(%)

2.4 3組術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 術(shù)后隨訪至2022年5月31日,切割球囊組和棘突球囊組主要心血管不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組(P<0.05)。詳見表4。

表4 3組術(shù)后主要心血管不良事件發(fā)生情況比較 單位:例(%)

2.5 藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的影響因素分析 發(fā)生不良事件組與未發(fā)生不良事件組球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度比較,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),詳見表5。以球囊類型、以術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度為自變量,以是否發(fā)生不良事件為因變量(否=0,是=1)進(jìn)行Logistic多因素回歸分析,結(jié)果顯示:球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度均是藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的影響因素(P<0.05)。詳見表6。

表5 藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的單因素分析

表6 藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的多因素分析

3 討 論

藥物涂層球囊廣泛應(yīng)用于冠心病原發(fā)病變、分叉病變、支架內(nèi)再狹窄病變及急性心肌梗死等疾病的治療,充分的病變預(yù)處理有助于藥物涂層球囊中的藥物充分釋放進(jìn)入血管內(nèi)皮[8]。相關(guān)研究顯示,普通球囊對(duì)靶病變預(yù)擴(kuò)張效果不佳時(shí),建議采用非順應(yīng)性球囊、棘突球囊、切割球囊進(jìn)行充分?jǐn)U張[9]。有研究顯示,棘突球囊、切割球囊用于靶病變預(yù)處理可降低血管再狹窄、主要不良心血管事件發(fā)生率,是術(shù)后靶血管再狹窄的保護(hù)因素[10]。與半順應(yīng)性球囊相比,非順應(yīng)性球囊具有較好的支撐性和耐高壓性,精確擴(kuò)張能力更強(qiáng)[11]。因此,比較非順應(yīng)性球囊、棘突球囊、切割球囊預(yù)處理在藥物涂層球囊中的應(yīng)用效果,對(duì)指導(dǎo)冠狀動(dòng)脈藥物涂層球囊治療、改善預(yù)后具有重要指導(dǎo)意義。

本研究結(jié)果顯示,術(shù)后即刻,3組血管最小內(nèi)徑均增大,且切割球囊組和棘突球囊組血管最小內(nèi)徑均大于對(duì)照組;3組管腔狹窄程度均減輕,且切割球囊組和棘突球囊組管腔狹窄程度均低于對(duì)照組。提示與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動(dòng)脈藥物球囊治療中可較好地?cái)U(kuò)張狹窄血管。切割球囊以非順應(yīng)性球囊材料為基礎(chǔ),其表面裝有鋒利的刀片,在高壓擴(kuò)張過(guò)程中可縱行切開血管壁淺表鈣化環(huán)和纖維斑塊,降低環(huán)向應(yīng)力,進(jìn)而減少血管彈性回縮[12]。棘突球囊表面增加了3條尼龍棘突,呈楔形分布,可有效嵌入斑塊,最大限度擴(kuò)張靶血管,且棘突在球囊擴(kuò)張、回縮時(shí)移動(dòng),類似于雨傘折疊,方便撤出,通過(guò)多次擴(kuò)張鈣化病變,達(dá)到最佳的擴(kuò)張效果[13]。本研究術(shù)后遠(yuǎn)期隨訪結(jié)果顯示,切割球囊組和棘突球囊組血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率、心絞痛再次發(fā)生率及主要心血管不良事件發(fā)生率均低于對(duì)照組;Logistic多因素回歸分析顯示,球囊類型、術(shù)后即刻血管最小內(nèi)徑、術(shù)后即刻管腔狹窄程度均是藥物球囊治療病人遠(yuǎn)期預(yù)后不良事件的因素。提示與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動(dòng)脈藥物球囊治療中可減少血管內(nèi)再狹窄、再次心絞痛及主要心血管不良事件的發(fā)生。采用切割球囊預(yù)處理,當(dāng)球囊未達(dá)到完全膨脹時(shí),球囊表面縱行鑲嵌的刀片可從垂直切口向四周切開斑塊,隨著球囊內(nèi)部壓力增大,斑塊被規(guī)律擠壓緊貼血管壁,進(jìn)而減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷,降低術(shù)后血管內(nèi)再狹窄發(fā)生率[14]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究顯示,采用切割球囊擴(kuò)張病變部位,僅損傷局部血管,附近未被切割的血管保持著較好的組織形態(tài),可減輕對(duì)血管功能的影響,進(jìn)而降低術(shù)后再次心絞痛及主要心血管不良事件的發(fā)生率[15]。棘突球囊外表面搭載有球囊導(dǎo)管,可較好地傳遞壓力,防止球囊滑脫,進(jìn)而減少球囊擴(kuò)張次數(shù),降低對(duì)血管的機(jī)械損傷,防止術(shù)后血管內(nèi)再狹窄的發(fā)生[16]。棘突遠(yuǎn)端可稍微延長(zhǎng),在中重度鈣化病變中形成裂痕,使預(yù)后擴(kuò)張相對(duì)容易[17]。侯俐等[18]研究顯示,切割球囊聯(lián)合藥物涂層球囊應(yīng)用于冠狀動(dòng)脈原發(fā)病變預(yù)處理效果較好,可減少原靶病變?cè)侏M窄的發(fā)生。李世敬等[19]研究顯示,棘突球囊應(yīng)用于120例冠狀動(dòng)脈狹窄病變病人的治療,術(shù)后無(wú)主要不良心血管事件發(fā)生,說(shuō)明安全性較高。然而,本研究病人樣本量有限,降低了統(tǒng)計(jì)效能,仍需擴(kuò)大樣本量,驗(yàn)證研究結(jié)果。

綜上所述,與非順應(yīng)性球囊相比,棘突球囊和切割球囊在冠狀動(dòng)脈藥物球囊治療中可較好地?cái)U(kuò)張狹窄血管,同時(shí)降低血管內(nèi)再狹窄、再次心絞痛及主要心血管不良事件發(fā)生率。