尉全平 翟洪然 侯鳳香 蘇琴 付曉康 楊建寶 孫子梅

維生素D不但具有調(diào)節(jié)鈣磷代謝的作用,而且與調(diào)控免疫、細(xì)胞生長(zhǎng)分化、腎素-血管緊張素系統(tǒng)、糖代謝等多種生物學(xué)功能有關(guān)[1],研究表明,包括癌癥、代謝性疾病、感染性疾病,甚至自身免疫性疾病等這些非肌肉骨骼系統(tǒng)的疾病,也與維生素D缺乏密切相關(guān)[2]。評(píng)估機(jī)體是否缺乏維生素D,合適的指標(biāo)應(yīng)該能反映最佳的鈣平衡狀態(tài)和機(jī)體健康水平,25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D,25(OH)D]是維生素D在血液循環(huán)中的主要代謝產(chǎn)物,血液中的25(OH)D半衰期較長(zhǎng)、穩(wěn)定易測(cè)量,其水平是評(píng)價(jià)人體維生素D營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)的最佳指標(biāo)[3]。我國(guó)多地進(jìn)行了兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況的報(bào)道,總體來說南方地區(qū)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況好于北方地區(qū),且兒童維生素D水平隨季節(jié)變化而波動(dòng)[4]。嬰幼兒必須有適宜的太陽紫外線照射,才能使人體皮膚組織中的7-脫氫膽固醇轉(zhuǎn)化成維生素 D,現(xiàn)代生活會(huì)影響到嬰幼兒體內(nèi)維生素D的合成。為此,將維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況作為本調(diào)查研究的主題,旨在了解張家口地區(qū)各個(gè)年齡段嬰幼兒在不同季節(jié)的維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況,分析其影響因素,從宏觀上為本地區(qū)制定兒童維生素D補(bǔ)充策略提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象 采用分層隨機(jī)抽樣方法,從2019年12月至2020年11月來河北北方學(xué)院附屬第二醫(yī)院兒科體檢的0～3歲兒童中進(jìn)行抽樣,時(shí)間跨度為4個(gè)季節(jié)：冬季(12月～次年2月)、春季(3～5月)、夏季(6～8月)、秋季(9～11月);按照年齡分為3個(gè)年齡組：≤1歲組、>1～2歲組、>2～3歲組,在每個(gè)季節(jié)每個(gè)年齡組抽取40例,男女各半,共抽取0～3歲兒童480名作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：常住張家口地區(qū),0～3歲健康兒童,排除心肺、肝腎、內(nèi)分泌疾病及遺傳代謝性疾病,近2周未患有呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)疾病及嚴(yán)重感染性疾病。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),并且所有家長(zhǎng)知情同意。

1.2 方法 對(duì)所抽取兒童的出生史、喂養(yǎng)情況、維生素D補(bǔ)充情況、戶外活動(dòng)時(shí)間等進(jìn)行調(diào)查。采集空腹靜脈血3 ml,不抗凝,離心后將保存于-20℃冰箱待測(cè)。測(cè)定血清25(OH)D、骨鈣蛋白、鈣、磷、堿性磷酸酶等項(xiàng)目,25(OH)D的檢測(cè)方法為酶聯(lián)免疫法。

1.3 維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況界定 (1)正常：25(OH)D水平20～100 ng/ml;(2)不足： 25(OH)D水平16～20 ng/ml;(3)缺乏：25(OH)D水平5～15 ng/ml;(4)嚴(yán)重缺乏：25(OH)D水平<5 ng/ml;(5)過量：25(OH)D水平>100 ng/ml[5]。維生素D缺乏率=缺乏率+嚴(yán)重缺乏率。

1.4 維生素D補(bǔ)充情況界定 (1)規(guī)律補(bǔ)充：補(bǔ)充維生素D≥400 U/d,1次/d;(2)不規(guī)律補(bǔ)充：補(bǔ)充維生素D<400 U/d,或1次/d;(3)未補(bǔ)充：沒有補(bǔ)充維生素D制劑。

2 結(jié)果

2.1 總體情況 本地嬰幼兒25(OH)D水平為(21.66±7.82)ng/ml,維生素D正常67.50%,維生素D不足11.88%,維生素D缺乏18.96%,維生素D嚴(yán)重1.67%,未檢出維生素D過量。見表1。

表1 嬰幼兒25(OH)D水平和分布情況

2.2 性別影響 男童和女童25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),男童和女童維生素D缺乏率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 不同性別嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況比較 n=240

2.3 季節(jié)影響：嬰幼兒25(OH)D水平夏季最高,秋季次之,冬春兩季比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。從各個(gè)年齡段來說,≤1歲組兒童4個(gè)季節(jié)的25(OH)D水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);>1～2歲組兒童夏季25(OH)D水平最高,冬季最低,春秋兩季比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);>2～3歲組兒童夏季25(OH)D水平最高,秋季次之,冬春兩季比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 不同季節(jié)嬰幼兒25(OH)D水平比較 n=120,ng/ml,

2.4 年齡影響及各年齡段維生素D補(bǔ)充情況 ≤1歲組和>2～3歲組兒童25(OH)D水平均高于>1～2歲組,但前2者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。調(diào)查3組兒童規(guī)律補(bǔ)充維生素D的比例,≤1歲組最高,>1～2歲組次之,>2～3歲組最低,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 各年齡段嬰幼兒25(OH)D水平及維生素D補(bǔ)充情況比較

3 討論

環(huán)境因素對(duì)人體維生素D的自身合成具有決定性影響。人體接受太陽紫外線照射的多寡和自身維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況密切相關(guān)[6]。而低緯度地區(qū)太陽紫外線穿過臭氧層衰減少,人體皮膚合成維生素D增多[7]。人體維生素D水平隨所處地區(qū)緯度的降低而逐漸增加,這與環(huán)境紫外線輻射強(qiáng)度隨緯度的降低而逐漸增強(qiáng)相一致。張家口處于華北地區(qū),在北緯35°以北地區(qū),本研究所示嬰幼兒維生素D正常的比例是67.50%,低于南方泉州的91.46%[8],也低于沈陽地區(qū)的86.10%[9],從全國(guó)范圍來看本地區(qū)嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況不佳。本研究顯示男童與女童的維生素D水平及維生素D缺乏率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,性別對(duì)維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況無影響,與其他地區(qū)的調(diào)查結(jié)果[4]一致。人體維生素D分別在肝腎經(jīng)過2次羥化生成1,25-二羥維生素D,此為維生素D促進(jìn)小腸黏膜對(duì)鈣磷的吸收,減少鈣磷自腎臟丟失,促進(jìn)鈣磷在骨中沉積,以此維持體內(nèi)鈣磷平衡,促進(jìn)骨健康[10]。張家口地區(qū)緯度高,日照少,氣候寒冷,嬰幼兒接受的日光照射不能滿足維生素D足量轉(zhuǎn)化,不利于骨骼的健康,維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況有待進(jìn)一步提高。

理論上人體維生素D水平隨季節(jié)變化而波動(dòng),夏季兒童維生素D水平高,冬季兒童維生素D水平低[11];春秋兩季上述因素居于冬夏之間,維生素D水平處在冬夏之間。本研究中張家口地區(qū)嬰幼兒總體及>1～2歲、>2～3歲年齡組兒童維生素D水平的變化大致符合上述規(guī)律,夏季維生素D水平最高,秋季開始下降,冬(春)季達(dá)到低點(diǎn)?！?歲年齡組兒童4個(gè)季節(jié)的維生素D水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因考慮本地嬰兒戶外活動(dòng)少,皮膚合成維生素D較少,太陽照射對(duì)嬰兒維生素D水平影響不大,導(dǎo)致維生素D水平無顯著季節(jié)性差異,進(jìn)入夏季幼兒戶外活動(dòng)增多,血維生素D水平呈現(xiàn)出季節(jié)波動(dòng)。這也意味本地嬰兒可以通過增加戶外活動(dòng)來改善維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。

嬰幼兒骨代謝速率是成人的10倍,骨骼形成、重塑和生長(zhǎng)都需要大量維生素D,如果供給不足,則會(huì)嚴(yán)重影響代謝[12]。嬰幼兒獲得維生素D的途徑除了日光照射自身合成外,就是經(jīng)口的攝入。天然食物中乳類、禽蛋黃、肉類維生素D含量不足,谷類、蔬菜、水果幾乎不含維生素D,海魚特別是深海魚類維生素D含量高[13],但北方人不常進(jìn)食,因此北方人經(jīng)口補(bǔ)充維生素D有賴于維生素D強(qiáng)化食品或維生素D制劑。季節(jié)、緯度、日照時(shí)間、衣著風(fēng)格、防曬措施、飲食習(xí)慣、空氣污染、肥胖以及藥物等,都會(huì)對(duì)嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況造成影響[14]。對(duì)于有維生素D缺乏高危因素的嬰幼兒,如母孕期維生素D缺乏、早產(chǎn)、日光照射不足等,需及時(shí)添加相關(guān)食物及制劑[15],我國(guó)新版的《中國(guó)兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)相關(guān)臨床問題實(shí)踐指南》推薦從嬰兒期到青春期都需要補(bǔ)充維生素D≥400 U/d[16]。需警惕嬰幼兒佝僂病癥狀,結(jié)合病史和血25-(OH)D水平化驗(yàn)及時(shí)予以診斷治療。本研究顯示≤1歲組兒童規(guī)律補(bǔ)充維生素D的比例為70.63%,>1～2歲組規(guī)律補(bǔ)充的比例大幅下降為13.75%,>2～3歲組規(guī)律補(bǔ)充的比例僅為0.63%,顯示本地嬰兒規(guī)律補(bǔ)充率不足,1歲后更是驟然下降,2歲后繼續(xù)補(bǔ)充者寥寥無幾,因此需提高本地嬰幼兒維生素D規(guī)律補(bǔ)充率,延長(zhǎng)補(bǔ)充時(shí)間,改善本地兒童維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況。本研究顯示>1～2歲組兒童維生素D水平低于≤1歲組,分析原因?yàn)?1～2歲組兒童維生素D規(guī)律補(bǔ)充率遠(yuǎn)低于≤1歲組,外源性維生素D補(bǔ)充不足;>2～3歲組兒童維生素D水平較>1～2歲組升高,原因考慮為2歲后兒童戶外活動(dòng)增多,接受日照增多,自身合成維生素D增加。

綜上所述,張家口地區(qū)嬰幼兒維生素D營(yíng)養(yǎng)狀況需進(jìn)一步改善,建議增加戶外活動(dòng)時(shí)間,尤其是嬰兒戶外活動(dòng),參考季節(jié)等因素,在整個(gè)嬰幼兒期均需注意維生素D制劑的補(bǔ)充。