向鵬云,林景科,李子云,劉淑生（廣東省遂溪縣人民醫(yī)院,廣東 湛江 524300）

隨著年齡的增長，老年人的骨質(zhì)量會不斷減少，使得骨骼的強度也隨之下降，進而增大骨折、骨科疾病的發(fā)生風(fēng)險[1]。其中相當(dāng)一部分患者需要進行手術(shù)治療，但對于多數(shù)老年人而言，骨科手術(shù)創(chuàng)傷大、恢復(fù)時間長，使其難以耐受[2]。為了確保手術(shù)的順利進行，術(shù)中對麻醉也有較高的要求。既往研究證實，老年骨科麻醉手術(shù)容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)認知功能受損，同時還會影響患者的免疫功能，增加術(shù)后感染的風(fēng)險[3]。因此，老年骨科手術(shù)選擇合適的麻醉方案十分重要。在老年骨科麻醉中常用的麻醉藥物有芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼等，均是芬太尼家族的藥物，具有極強的鎮(zhèn)痛效果，有助于維持手術(shù)的順利實施[4]。本次研究主要選取80例老年患者為研究對象，對舒芬太尼或瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在老年骨科手術(shù)中麻醉效果進行比較，分析不同麻醉方案對患者認知功能和免疫功能的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究在取得醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)后開展，選取2020年10月-2022年9月在本院接受骨科手術(shù)治療的老年患者，共80例。以隨機數(shù)字表法將患者等比例編為兩組，每組各40例。對照組：年齡60-83歲，平均（71.50±6.11）歲；男性18例，女性22例；麻醉ASA分級：I級、II級、III級分別有21例、15例、4例。觀察組：年齡60-84歲，平均（71.62±6.14）歲；男性17例，女性23例；麻醉ASA分級：I級、II級、III級分別有22例、14例、4例。兩組組間對比，存在可比性（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡在60-85歲，行擇期骨科手術(shù)治療者；②手術(shù)前排除麻醉禁忌者；③患者或家屬知曉本次研究，同意參與；④主要臟器功能正常者。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在其他嚴(yán)重內(nèi)科疾病者；②合并惡性腫瘤者；③既往有酒精依賴史、止痛藥濫用史、安定類藥物濫用史者；④術(shù)前已存在認知、免疫等功能受損者。

1.2 方法 患者術(shù)前6h禁食，4h禁水，在入室后建立生命體征監(jiān)測，對血壓等指標(biāo)實施即時監(jiān)測。常規(guī)注射咪達唑侖0.05mg/kg、阿托品0.01mg/kg，開放靜脈通道，面罩吸氧。

1.2.1 對照組 予以患者舒芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，首先靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg、枸櫞酸舒芬太尼注射液0.5μg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg，完成注射后氣管插管、機械通氣，手術(shù)開始時，再次給予患者靜脈注射舒芬太尼0.25μg/kg。術(shù)中予以丙泊酚50μg/（kg·min）維持麻醉，在手術(shù)結(jié)束時停止使用丙泊酚。

1.2.2 觀察組 予以患者瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚麻醉，首先以靜脈注射的方式給予丙泊酚1.5mg/kg、注射用鹽酸瑞芬太尼2μg/kg、注射用苯磺酸順阿曲庫銨0.15mg/kg，完成誘導(dǎo)后氣管插管、機械通氣。術(shù)中給予患者丙泊酚50μg/（kg·min）、瑞芬太尼0.3μg/（kg·min）維持麻醉，結(jié)束手術(shù)時停止藥物使用。

1.3 觀察指標(biāo) ①比較兩組患者認知功能在麻醉中受到的影響，在術(shù)前、拔管即刻、拔管后1h、拔管后4h以簡易智力狀態(tài)檢查量表（MMSE）對患者展開評估，該量表總分30分，得分下降則認知功能障礙加重。②比較兩組患者免疫功能在麻醉中受到的影響，在術(shù)前、拔管后4h對CD3+、CD4+、CD8+實施檢測，抽取患者靜脈血，然后以流式細胞儀對上述指標(biāo)進行檢測。③比較兩組患者血流動力學(xué)在麻醉中受到的影響，在術(shù)前、插管后5min、手術(shù)30min、拔管即刻記錄患者的心率（HR）、平均動脈壓（MAP）。④比較兩組患者麻醉后自主恢復(fù)情況，記錄患者恢復(fù)自主呼吸、完全蘇醒、離開復(fù)蘇室時間。⑤比較兩組患者麻醉后產(chǎn)生的不良反應(yīng)，包括惡心嘔吐、呼吸抑制、譫妄。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 由統(tǒng)計學(xué)軟件SPSS22.0對數(shù)據(jù)進行處理，由Excel 2007整理數(shù)據(jù)。計量資料以（±s）表示，t檢驗，計數(shù)資料以（%）表示，卡方檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組認知功能變化對比 術(shù)前兩組MMSE對比，差異不顯著（P＞0.05）；拔管即刻、拔管后1h、拔管后4h觀察組MMSE評分高于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組認知功能變化對比(±s,分)

表1 兩組認知功能變化對比(±s,分)

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2.2 兩組免疫功能對比 術(shù)前兩組CD3+、CD4+、CD8+對比，差異不顯著（P＞0.05）；拔管后4h，觀察組CD3+、CD4+、CD8+指標(biāo)高于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組免疫功能對比(±s,%)

表2 兩組免疫功能對比(±s,%)

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2.3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化對比 術(shù)前兩組HR、MAP對比，差異不顯著（P＞0.05）；插管后5min、手術(shù)30min、拔管即刻觀察組HR、MAP高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化對比(±s)

表3 兩組血流動力學(xué)指標(biāo)變化對比(±s)

注：兩組組間對比，aP＜0.05。

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2.4 兩組麻醉后恢復(fù)情況對比 觀察組恢復(fù)自主呼吸、完全蘇醒、離開復(fù)蘇室時間均短于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表4。

表4 兩組麻醉后恢復(fù)情況對比(±s,min)

表4 兩組麻醉后恢復(fù)情況對比(±s,min)

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2.5 兩組麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對比 觀察組麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，對比差異顯著（P＜0.05），見表5。

表5 兩組麻醉藥物不良反應(yīng)發(fā)生率對比[n(%)]

3 討論

老年患者在手術(shù)中面臨更多的風(fēng)險，由于身體機能的下降，在手術(shù)中更易出現(xiàn)血流動力學(xué)的大幅度波動，對手術(shù)的開展產(chǎn)生不良影響[5]。此外，在手術(shù)后也更易發(fā)生認知障礙，表現(xiàn)為焦慮、記憶受損、精神恍惚等。雖然大部分患者的認知障礙為一過性的，但也有部分老年患者出現(xiàn)長時間的功能障礙[6]。為了減少這些不良情況的發(fā)生，有必要采取更為安全的手術(shù)方式。

既往研究證實，患者在術(shù)后會出現(xiàn)認知障礙、免疫障礙等，主要是受到麻醉藥物、手術(shù)類型的影響，還與自身年齡、身體機能相關(guān)[7]。通過選擇更為安全、合理的麻醉方案，對減少認知、免疫障礙的發(fā)生有極大的臨床價值。舒芬太尼復(fù)合丙泊酚是常見的麻醉組合，該麻醉方案在臨床應(yīng)用十分廣泛[8]。但對于老年患者而言，該麻醉方案雖然能取得滿意的麻醉效果，但也容易引起認知、免疫障礙，并造成血流動力學(xué)指標(biāo)的波動，有繼續(xù)優(yōu)化的空間。

瑞芬太尼也是芬太尼家族成員，通過與其受體結(jié)合發(fā)揮鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜的作用，特點是起效快，可快速達到穩(wěn)定的血藥濃度，并且半衰期短，在使用時可更為精準(zhǔn)地控制[9]。該藥物經(jīng)體內(nèi)非特異性酯酶水解代謝，而不通過膽堿酶，因而患者的肝功能、年齡對該藥物的代謝物影響較小，即使高齡、肝功能損傷也不影響藥物代謝[10]。本次研究將瑞芬太尼與丙泊酚應(yīng)用于老年骨科手術(shù)麻醉中，其結(jié)果顯示觀察組MMSE評分相較對照組下降更少，提示采用瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚的方案可減少對認知功能的影響。而在兩組CD3+、CD4+、CD8+免疫指標(biāo)的對比中，也顯示出類似的結(jié)果，提示瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚對免疫功能的不良影響也較小。而在血流動力學(xué)指標(biāo)的對比中，還顯示該麻醉方案能夠維持一定的血壓、心率，避免出現(xiàn)波動過大的情況。在蘇醒情況與不良反應(yīng)方面的比較中，觀察組也取得更為明顯的優(yōu)勢，再次證實了瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在老年骨科手術(shù)中具有較高的安全性。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在老年骨科手術(shù)中表現(xiàn)良好，可減少認知障礙、免疫障礙的發(fā)生，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，并且患者蘇醒快、不良反應(yīng)少，值得推廣。