袁帥,朱月潛（江蘇省揚州市疾病預(yù)防控制中心,江蘇 揚州 225000）

導(dǎo)致急性砷中毒的常見化合物為三氧化二砷，其次為亞砷酸、砷酸類等，人口服0.01-0.05g即可發(fā)生急性中毒[1]。發(fā)生砷化物中毒若不及時診治，可導(dǎo)致人體神經(jīng)系統(tǒng)、心、肝、腎等多臟器損害，甚至?xí)＜吧黐2]。2020年1月15日我市發(fā)生一起急性砷化物中毒事件，造成4人全部發(fā)病，其中1人死亡，現(xiàn)將調(diào)查結(jié)果報告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 揚州市江都區(qū)某戶家庭4人，均有在2020年1月15日食用家庭自制包子的進餐史。

1.2 方法 對事件展開現(xiàn)場流行病學(xué)調(diào)查，了解進餐史、可疑餐次及食品，詢問發(fā)病時間及癥狀，查閱就診資料。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)調(diào)查

2.1.1 基本情況 中毒人員為王某一戶4人，分別是王某及其妻子、女兒、女婿。當?shù)剞r(nóng)村村民為飲水方便，習(xí)慣用水缸儲存自來水，有部分村民家水缸無遮蓋或遮蓋不嚴，飲水衛(wèi)生存在隱患。2020年1月15日下午，王某夫妻二人在家自制包子，4人食用包子后相繼出現(xiàn)了嘔吐、腹瀉等急性胃腸炎癥狀。

2.1.2 人群分布 4名中毒者中，男女各2人，年齡49-84歲。其中一79歲女性死亡。

2.1.3 發(fā)病情況 首發(fā)病例時間為2020年1月15日15時30分，末次病例發(fā)病時間為18時30分，4人均在進食包子后半個小時內(nèi)發(fā)病，其中1人死亡。罹患率100.00%，病死率25.00%。

2.1.4 臨床表現(xiàn) 4人臨床表現(xiàn)以惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道癥狀為主，其中惡心4人（100%）、嘔吐4人（100%）、腹瀉4人（100%）、口干2人（50%）、發(fā)熱1人（25%）、意識模糊1人（25%）。死亡病例為王某妻子，臨床檢查顯示肝腎功能衰竭，病情危急，醫(yī)院要求其轉(zhuǎn)院治療，家屬認為治療無望，放棄治療后回家死亡。另外2名病例同時出現(xiàn)呼吸衰竭、多器官功能損傷癥狀，予以胃腸減壓、灌腸、導(dǎo)瀉、特效解毒劑二巰基丙磺酸鈉解毒、持續(xù)CRRT治療后，生命體征平穩(wěn)。

2.2 現(xiàn)場衛(wèi)生學(xué)調(diào)查 制作包子原材料均從王某家附近市場購買，現(xiàn)場無剩余，廚房環(huán)境整潔，現(xiàn)場未發(fā)現(xiàn)儲存可疑有毒有害物品。調(diào)查發(fā)現(xiàn)該戶人家把自來水儲存在水缸中，作為日常廚房用水，做飯、洗菜均從該水缸中取水，水缸上面蓋了一半的遮擋物，現(xiàn)場打開遮擋物，發(fā)現(xiàn)水缸中有一只已經(jīng)腐爛的老鼠?，F(xiàn)場走訪調(diào)查周邊居民發(fā)現(xiàn)，當?shù)厝肆?xí)慣使用一種亞砷酸類滅鼠藥消滅老鼠，但王某家人反映家里并未用此類滅鼠藥。

2.3 實驗室檢查 調(diào)查人員現(xiàn)場采樣，采集剩余包子樣品2份（豆沙包1份、蘿卜絲包1份），水缸剩余水樣1份，經(jīng)揚州市疾病預(yù)防控制中心實驗室檢測發(fā)現(xiàn)豆沙包、蘿卜絲包、水缸水樣中砷含量分別為：3g/kg、6g/kg、0.016mg/L。2名病例尿砷濃度分別為83.4mg/L和34.7mg/L。

3 討論

此次事件中，2份包子樣品和1份水缸剩余水樣的砷檢測值分別超過了國家標準規(guī)定的谷物及其制品中砷限量值（0.5mg/kg）[3]和水中砷限量值（0.01mg/L）[3]，根據(jù)文獻，全國各地一般人群尿砷水平存在一定的差異，全國八省份報道的尿砷正常值水平為0.17μmol/L[4]，本次事件中，兩名患者尿砷濃度明顯高于正常水平。4名中毒者在出現(xiàn)癥狀前均食用了砷含量超標的包子，因此有明確的砷接觸史；發(fā)病癥狀符合急性砷化物中毒的臨床表現(xiàn)[1]，結(jié)合接觸者的尿砷濃度明顯增高、使用砷的特效解毒劑后病情明顯好轉(zhuǎn)，可以判定此次事件是一起急性砷化物中毒事件。

本次事件中1名患者因未及時就診而死亡，這可能與其包子攝入量較大有關(guān)；其余病例出現(xiàn)了消化系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心腦血管系統(tǒng)及泌尿系統(tǒng)等方面的臨床癥狀，其中以消化系統(tǒng)的癥狀最早出現(xiàn)且較為明顯，這與多數(shù)砷中毒病例的主要早期表現(xiàn)一致[5]；器官受損為心、肝、腎系統(tǒng)。提示在日常生活中若出現(xiàn)惡心、嘔吐、腹瀉等胃腸道反應(yīng)時，應(yīng)及時就醫(yī)，避免給機體造成多器官損傷，甚至喪失生命。

經(jīng)調(diào)查可以推論包子中砷含量超標的原因是使用了砷含量超標的水，水中砷含量超標則是因為水缸中掉入了吞食了亞砷酸滅鼠藥的老鼠。從該中毒事件的誘因中可以發(fā)現(xiàn)當?shù)卮嬖趦纱笫称钒踩[患。（1）劇毒品管控不嚴。亞砷酸等滅鼠藥是我國已禁止使用的劇毒品[6]，而事件發(fā)生地仍有住戶使用此類劇毒急性鼠藥。經(jīng)調(diào)查發(fā)現(xiàn)該滅鼠藥是從穿巷小攤販處購得，提示有關(guān)部門需加強劇毒品的監(jiān)管，建立健全劇毒品管理制度；做好當?shù)鼐用耜P(guān)于劇毒品相關(guān)知識的普及，倡導(dǎo)通過正規(guī)渠道購買具有毒性的物品；開展對銷售違禁劇毒品小攤小販的打擊工作，杜絕已明令禁止的劇毒品流入市場。（2）飲用水儲存方式不當。當?shù)鼐用駷榍蠓奖?，?xí)慣將自來水放置于大缸里，待用時再用水舀取，并且水缸通常只遮蓋一半。該儲水用水方式從以下3個方面影響了飲用水的清潔衛(wèi)生：①暴露于空氣中的水很容易被外界中的灰塵、蚊蟲等雜物污染；②在使用水舀取水的過程中，水舀作為媒介，將污染物帶入水缸中；③水缸里的水長時間不更換，且少有住戶會在水缸里的水用完并清洗消毒后再注入新水，這給細菌的滋生提供了條件，影響了水衛(wèi)生。居民若飲用受污染的水后，極易誘發(fā)食源性疾病。此外，我國食源性疾病暴發(fā)監(jiān)測系統(tǒng)近15年的數(shù)據(jù)顯示食源性疾病的暴發(fā)與家庭制備的食物密切相關(guān)[7]，而食物的制備通常離不開飲用水，因而保證水的清潔衛(wèi)生，對預(yù)防食源性疾病的暴發(fā)意義重大[8-9]。因此，有關(guān)部門需加強對這部分人群進行飲用水正確使用方式的宣傳教育，讓民眾認識到傳統(tǒng)飲用水取用方式的弊端，提高居民安全用水的意識[10-11]。

由于近些年急性砷化物中毒事件在本地從未發(fā)生過，醫(yī)院及職防所等單位忽視了針對砷中毒的特效解毒劑的儲備，因而在患者被診斷為急性砷化物中毒、需要特效解毒劑時，出現(xiàn)了該特效解毒劑無儲備、儲備不夠、藥劑過期等問題。希望此次事件能對相關(guān)部門起到警示作用，在杜絕此類事件再次發(fā)生的同時，也要做好應(yīng)急準備。