戢 奇, 黃 燨, 佘琛怡, 張 松, 徐維田, 吳清明

1 武漢科技大學(xué)醫(yī)學(xué)院, 武漢 430065; 2 中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院消化內(nèi)科, 武漢 430070

隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展和人民生活水平的提高,近年來高甘油三酯血癥性急性胰腺炎(hypertriglyceridemic acute pancreatitis,HTG-AP)的發(fā)病率呈不斷上升趨勢(shì),已逐漸發(fā)展成為僅次于急性膽源性胰腺炎的第二種類型的急性胰腺炎,具有易重癥化、并發(fā)癥多等特點(diǎn)[1-2]。因此早期診斷是否為重癥HTG-AP(sHTG-AP),及時(shí)采取有效治療方案,可以改善患者臨床轉(zhuǎn)歸和預(yù)后[3]。急性胰腺炎床旁嚴(yán)重度指數(shù)(bedside index for severity acute pancreatitis,BISAP)廣泛用于急性胰腺炎的病情評(píng)估,評(píng)分方法簡(jiǎn)單且早期易于獲得,但用于評(píng)估sHTG-AP的研究較少。血漿致動(dòng)脈粥樣硬化指數(shù)(atherogenic index of plasma,AIP)最早由Dobisov等[4]提出并使用,是甘油三酯(TG)與高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)比值的對(duì)數(shù)轉(zhuǎn)換,可能是預(yù)測(cè)急性胰腺炎嚴(yán)重程度的潛在生物標(biāo)志物[5]。HTG-AP與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān),目前國(guó)內(nèi)鮮有人研究AIP與HTG-AP之間的相關(guān)性,并且對(duì)于sHTG-AP早期預(yù)測(cè)的研究仍存在爭(zhēng)議。因此本研究旨在探討AIP與HTG-AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性,評(píng)估AIP及聯(lián)合BISAP評(píng)分對(duì)于sHTG-AP患者的早期預(yù)測(cè)價(jià)值,以期為HTG-AP的臨床診療工作提供新的預(yù)測(cè)指標(biāo)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 回顧性收集中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院2017年1月—2021年12月收治住院的170例符合HTG-AP診斷標(biāo)準(zhǔn)患者的臨床資料,所有研究對(duì)象于入院24 h內(nèi)空腹8～12 h內(nèi)完成外周血采集分析。HTG-AP診斷標(biāo)準(zhǔn)符合2012年修訂版亞特蘭大國(guó)際共識(shí)關(guān)于急性胰腺炎的診斷,即達(dá)到以下3個(gè)條件中的2個(gè):腹痛符合AP特征;血清淀粉酶活性(或脂肪酶活性)≥3倍正常上限值;影像學(xué)(包括CT、MRI或腹部超聲)發(fā)現(xiàn)AP特征性改變?；颊甙l(fā)病時(shí)血清TG水平≥11.3 mmol/L;或TG在5.65～11.3 mmol/L,并排除其他原因引起的AP。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)年齡<18歲;(2)入院24 h內(nèi)未完成外周血采集分析;(3)合并其他病因的HTG-AP;(4)慢性胰腺炎病或慢性胰腺炎急性發(fā)作;(5)胰腺、膽道或胃腸道惡性腫瘤;(6)24 h內(nèi)出院;(7)相關(guān)臨床資料不全。

1.2 研究方法 記錄患者的性別、年齡、糖尿病病史、脂肪肝病史、BISAP、改良CT嚴(yán)重指數(shù)(MCTSI)、中性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)(NEUT)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LYM)、血小板計(jì)數(shù)(PLT)、TBil、Alb、血肌酐(SCr)、TG、總膽固醇(TC)、HDL-C、鈣離子(Ca2+)以及AIP。AIP=log(TG/HDL-C)。根據(jù)AP嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[6]將患者分為輕度、中重度和重度。由于輕度、中重度患者通常轉(zhuǎn)歸較好,故將輕度、中重度患者歸為非sHTG-AP組,重癥患者歸為sHTG-AP組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0和GraphPad Prism 9.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率法。非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25～P75)表示,組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗(yàn)。采用Spearman秩相關(guān)檢驗(yàn)分析各因素與HTG-AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性,二元Logistic回歸分析sHTG-AP的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。繪制受試者工作特征曲線(ROC曲線)分析各指標(biāo)預(yù)測(cè)效能。P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組間臨床資料比較 本研究共納入符合標(biāo)準(zhǔn)研究對(duì)象170例,其中非sHTG-AP組142例,sHTG-AP組28例。兩組患者糖尿病病史、LYM、Alb、Ca2+、TG、HDL-C、AIP、BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分、住院天數(shù)、住院費(fèi)用之間均存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P值均<0.05)。sHTG-AP組住院時(shí)間更長(zhǎng),住院費(fèi)用更高,AIP值更大(表1)。

表1 組間一般臨床資料比較Table 1 Comparison of the general clinical data between the two groups

2.2 sHTGP的危險(xiǎn)因素分析 將兩組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)的指標(biāo)納入二元Logistic回歸方程分析,結(jié)果顯示AIP(OR=1.244,95%CI: 1.062～1.458,P=0.007)、BISAP評(píng)分(OR=5.525,95%CI: 1.646～18.543,P=0.006)和MCTSI評(píng)分(OR=2.029,95%CI: 1.245～3.305,P=0.004)是sHTG-AP患者的危險(xiǎn)因素(表2)。

表2 二元Logistic回歸分析sHTG-AP的危險(xiǎn)因素Table 2 Binary logistic regression analysis of risk factors for sHTG-AP

2.3 各指標(biāo)與疾病嚴(yán)重程度相關(guān)性分析 相關(guān)性分析結(jié)果顯示,AIP、BISAP 和MCTSI均與HTG-AP嚴(yán)重程度呈正相關(guān)(P值均<0.001),相關(guān)系數(shù)分別為0.291、0.631、0.649;AIP與BISAP評(píng)分、MCTSI評(píng)分正相關(guān)(P值均<0.05),相關(guān)系數(shù)分別為0.190、0.215。

2.4 AIP、BISAP評(píng)分及兩者聯(lián)合預(yù)測(cè)sHTG-AP 根據(jù)最佳約登指數(shù)計(jì)算入院24 h內(nèi)AIP預(yù)測(cè)sHTG-AP的最佳截?cái)嘀禐?.095,將AIP≥1.095計(jì)為1分,納入BISAP評(píng)分(圖1)。AIP、BISAP評(píng)分及AIP聯(lián)合BISAP評(píng)分的ROC曲線下面積(AUC)分別為0.759、0.887、0.925,敏感度分別為0.821、0.857、0.786,特異度分別為0.627、0.817、0.937(P值均<0.001)。AIP、BISAP評(píng)分單獨(dú)的預(yù)測(cè)價(jià)值較好,而AIP聯(lián)合BISAP評(píng)分的預(yù)測(cè)價(jià)值更高(表3)。

圖1 各指標(biāo)預(yù)測(cè)sHTG-AP的ROC曲線Figure 1 ROC curve of each index predicting sHTG-AP

表3 各指標(biāo)對(duì)sHTG-AP的預(yù)測(cè)效能Table 3 Predictive efficacy of each index for sHTG-AP

3 討論

高甘油三酯血癥已被公認(rèn)為是急性胰腺炎的病因之一,是中國(guó)急性胰腺炎的第二大病因[1,7]。先前的研究[6]發(fā)現(xiàn)HTG-AP患者并發(fā)癥和死亡率均高于非HTG-AP患者,因此早期識(shí)別HTG-AP嚴(yán)重程度至關(guān)重要。AIP于2001年首次被提出并使用[4],反映了血漿TG和HDL-C的實(shí)際濃度之間的平衡,而HTG-AP與脂質(zhì)代謝紊亂密切相關(guān)。目前高甘油三酯血癥誘發(fā)急性胰腺炎的機(jī)制尚未完全闡明,有研究[8]發(fā)現(xiàn)血清TG升高與AP的炎癥反應(yīng)相關(guān),但隨著時(shí)間的推移,HTG-AP的TG水平逐漸降低,與疾病嚴(yán)重程度的相關(guān)性減弱[9],因此在最初發(fā)病后的48 h內(nèi)測(cè)定TG水平評(píng)估HTG-AP病情至關(guān)重要。同時(shí)HDL-C降低也會(huì)導(dǎo)致嚴(yán)重的全身炎癥反應(yīng),與持續(xù)性器官衰竭、胰腺壞死和死亡率升高相關(guān)[10]。因此AIP與HTG-AP可能存在相關(guān)性,國(guó)內(nèi)尚缺乏相關(guān)的研究。

Cho等[5]的研究發(fā)現(xiàn)重度AP患者的AIP高于輕、中重度患者并與AP嚴(yán)重程度正相關(guān),對(duì)SAP的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于TG和HDL-C等單一指標(biāo)。HTG-AP與TG水平關(guān)聯(lián)更加密切,進(jìn)一步分析AIP與HTG-AP嚴(yán)重程度的相關(guān)性,雖然sHTG-AP樣本量較少,但本研究數(shù)據(jù)均來源于醫(yī)院真實(shí)病歷資料,且兩組間人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,同時(shí)參考部分文獻(xiàn)研究方法[5,11],仍具有一定的研究?jī)r(jià)值。本研究發(fā)現(xiàn)sHTG-AP組AIP更高,與HTG-AP嚴(yán)重程度正相關(guān),與先前的研究結(jié)果類似并與本研究假設(shè)一致。AIP與冠心病、脂肪肝、糖尿病、代謝綜合征等代謝性疾病密切相關(guān)[12-14],而HTG-AP與代謝綜合征共病,糖尿病、脂肪肝和肥胖均與HTG-AP的進(jìn)展密切有關(guān)[15],特別是內(nèi)臟肥胖患者[16]。本研究結(jié)果也發(fā)現(xiàn)HTG-AP患者60%以上患有脂肪肝,且與糖尿病共病更可能進(jìn)展為sHTG-AP,在住院時(shí)長(zhǎng)和費(fèi)用上為患者帶來更大的負(fù)擔(dān),同時(shí)這也提示了HTG-AP與代謝綜合征成分可能存在病理生理上的關(guān)聯(lián),為病理機(jī)制研究提供了臨床證據(jù)。最后還驗(yàn)證了AIP及聯(lián)合BISAP評(píng)分對(duì)于sHTG-AP的預(yù)測(cè)效能。BISAP評(píng)分于2008年首次被提出,用于早期識(shí)別AP院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)增加的患者,具有早期易獲取,操作方便等優(yōu)點(diǎn),廣泛用于聯(lián)合其他標(biāo)志物用于預(yù)測(cè)AP的嚴(yán)重程度及預(yù)后[11,17],但用于聯(lián)合預(yù)測(cè)sHTG-AP的研究較少。本研究進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)AIP對(duì)于sHTG-AP的預(yù)測(cè)價(jià)值高于對(duì)SAP的預(yù)測(cè)價(jià)值,相較于單一血脂指標(biāo)TG特異度偏低、HDL-C敏感度偏低等問題,AIP更具優(yōu)勢(shì),并且聯(lián)合BISAP評(píng)分能進(jìn)一步提高對(duì)于sHTG-AP的預(yù)測(cè)效能,兩者聯(lián)合可能成為早期預(yù)測(cè)sHTG-AP的一項(xiàng)簡(jiǎn)單易獲取的有效方法。

綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)AIP值在sHTG-AP中升高,與HTG-AP嚴(yán)重程度相關(guān),AIP聯(lián)合BISAP評(píng)分在入院早期對(duì)于sHTG-AP具有較高的診斷價(jià)值,為臨床病情評(píng)估提供了新的預(yù)測(cè)方法。同時(shí)本研究為單中心回顧性研究且重癥樣本量較少,分析結(jié)果可能存在偏倚。未來尚需開展前瞻性、多中心、大樣本量研究,進(jìn)一步驗(yàn)證AIP與HTG-AP的相關(guān)性及預(yù)測(cè)價(jià)值,并將AIP納入現(xiàn)有的預(yù)測(cè)評(píng)分系統(tǒng)中,以期為HTG-AP的早期診療提供幫助。

倫理學(xué)聲明:本研究方案于2022年10月20日通過中部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),批號(hào)為[2022]035-01。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明:戢奇負(fù)責(zé)課題設(shè)計(jì),數(shù)據(jù)采集,統(tǒng)計(jì)分析,論文撰寫與修改;黃燨、佘琛怡負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)采集及分析;徐維田、張松負(fù)責(zé)研究指導(dǎo)和論文審閱;吳清明負(fù)責(zé)指導(dǎo)論文撰寫及定稿。