周瑞銀 周強(qiáng)

缺血性腦卒中又稱為腦梗死，由于各種誘因造成患者腦動脈的血流中斷，導(dǎo)致腦組織的局部缺氧及缺血性壞死，進(jìn)而出現(xiàn)神經(jīng)功能的相應(yīng)缺損[1]。導(dǎo)致腦卒中發(fā)病的原因較多，其中較為常見的病因?yàn)樾脑葱阅X梗死、動脈粥樣硬化，以及長期高血壓引起的小動脈閉塞等，患者發(fā)病后，以感覺障礙、運(yùn)動障礙、認(rèn)知障礙、自主神經(jīng)功能障礙及意識障礙等為主要損害表現(xiàn)，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量[2-3]。CT 血管成像（CT angiography，CTA）是臨床常用的無創(chuàng)性血管檢查診斷方法，能夠很好地觀察到血管壁情況和斑塊性質(zhì)，但對比劑具有一定放射性，會對機(jī)體造成損傷，臨床應(yīng)用受限[4]。近年來，隨著臨床醫(yī)學(xué)技術(shù)的不斷進(jìn)步，數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）逐漸在臨床中的各個疾病領(lǐng)域中發(fā)揮重要作用，是目前臨床治療腦血管疾病的重要手段，通過運(yùn)用血管造影術(shù)與電子計算機(jī)圖像處理技術(shù)可使造影圖像更加清晰[5]。但臨床中對于缺血性腦卒中患者頸部血管狹窄診斷及治療的研究較少，因此，本研究旨在探討DSA 在缺血性腦卒中患者頸部血管狹窄診斷及治療中的價值，現(xiàn)報道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2020年1月至2022年6月泗縣人民醫(yī)院收治的260例缺血性腦卒中頸部血管狹窄患者的臨床資料，其中男213 例，女47 例；年齡40～70（57.31±6.12）歲；病程1～14（7.58±2.16）個月；梗死類型：前循環(huán)梗死130 例，后循環(huán)梗死87 例，前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作22例，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作21例；血管總狹窄條數(shù)368條。根據(jù)DSA檢查結(jié)果給予患者介入手術(shù)治療或藥物治療，根據(jù)患者是否進(jìn)行介入治療分為介入組204例，非介入組56 例。兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：均符合《中國急性缺血性腦卒中診治指南2014》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；臨床病歷資料完整齊全者；經(jīng)影像學(xué)檢查確診為缺血性腦卒中者。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腦血管畸形或腦腫瘤者；合并顱內(nèi)出血史者；伴有凝血功能障礙者。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查通過[批準(zhǔn)文號：2020 倫審藥臨字第（109）號]，患者及家屬均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法 入組患者均給予CTA 與DSA 檢查。CTA檢查：使用美國GE公司的256排CT機(jī)，患者平臥，充分暴露頸部，固定頭部，電壓120 kV，電流600 mA，注射對比劑碘海醇（總量100 ml，速率3.5～4.5 ml/s），自下而上掃描主動脈弓至顱底段頸部動脈，觀察頸總動脈、頸內(nèi)動脈、雙側(cè)椎動脈，數(shù)據(jù)傳送至工作站處理，分離血管。DSA 檢查：囑患者取仰臥位，充分暴露患者的雙側(cè)腹股溝，對穿刺部位進(jìn)行常規(guī)消毒，平鋪消毒洞巾，對穿刺部位采用1%的利多卡因（亞寶藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20066134；規(guī)格：5 ml）進(jìn)行麻醉，穿刺路徑選取股動脈，采用經(jīng)皮穿刺技術(shù)對患者進(jìn)行插管，首先將患者的患側(cè)頸總動脈進(jìn)行造影，再將其頸外動脈分支進(jìn)行選擇性造影，必要時可將另一側(cè)頸部血管及椎動脈、甲頸干進(jìn)行血管造影，最后將頸動脈造影進(jìn)行圖像采集。經(jīng)DSA 檢查，血管狹窄＞70%的患者進(jìn)行介入手術(shù)治療；血管狹窄50%～70%的患者可先進(jìn)行觀察（觀察時間為2 周），若出現(xiàn)臨床癥狀則進(jìn)行手術(shù)治療，未出現(xiàn)癥狀的行雙抗治療；血管狹窄＜50%的患者則給予雙抗治療，即阿司匹林片（恒誠制藥集團(tuán)淮南有限公司；國藥準(zhǔn)字H34022637；規(guī)格：0.3 g）口服，0.3 g/次，1次/d，氯吡格雷（石藥集團(tuán)歐意藥業(yè)有限公司；國藥準(zhǔn)字：H20204017，規(guī)格：25 mg）口服，75 g/次，1 次/d。所有患者均隨訪3 個月。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)或Fisher 確切概率法，組間比較采用χ2趨勢檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CTA 與DSA 診斷結(jié)果比較 DSA 的病變例數(shù)與病變血管檢出率均較CTA 升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。典型影像學(xué)特征，見圖1、2。

圖1 典型CT 血管成像圖像（A、B：左椎動脈血管全程纖細(xì)；基底動脈起始段、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段及虹吸段粗細(xì)不均、管壁斑塊，管腔狹窄；右大腦中動脈管腔狹窄，遠(yuǎn)端分支血管閉塞稀疏；C、D：基底動脈起始段、雙側(cè)頸內(nèi)動脈起始段及虹吸段管壁鈣化性為主斑塊，管腔狹窄；右大腦中動脈管腔狹窄，遠(yuǎn)端分支血管閉塞稀疏）

圖2 典型數(shù)字減影血管造影圖像（右側(cè)頸內(nèi)動脈起始段輕度狹窄，顱內(nèi)段可見M2上干閉塞，周圍有明顯血管代償，余未見明顯異常。左側(cè)頸內(nèi)動脈起始段輕度狹窄，顱內(nèi)段血管未見明顯。右側(cè)椎動脈開口未見明顯狹窄。基底動脈遠(yuǎn)段閉塞，局部血管纖細(xì)狹窄）

表2 CTA與DSA診斷結(jié)果比較[例（%）]

2.2 DSA 檢查中不同梗死類型患者血管狹窄率比較 前循環(huán)梗死中以頸動脈起始部較為多見，后循環(huán)梗死中以椎底動脈顱內(nèi)段較為多見，前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作中以鎖骨下動脈起始部與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈較為多見，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作中以椎動脈起始部、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈、椎底動脈顱內(nèi)段較為多見，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同梗死類型患者血管狹窄率比較[例（%）]

2.3 隨訪結(jié)局 介入組卒中復(fù)發(fā)率、殘疾率、死亡率均較非介入組降低，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.01），見表4。

表4 兩組3個月隨訪結(jié)局比較[例（%）]

3 討論

在亞洲，頸動脈粥樣硬化是缺血性腦卒中患者發(fā)病的主要原因之一，同時頸部血管狹窄也是引起缺血性腦卒中發(fā)病的常見因素，因此，頸部血管狹窄的早期診斷與治療成為降低缺血性腦卒中患者發(fā)病的重要方法[7-8]。CTA為微創(chuàng)檢查，操作簡單、價格低廉，能夠預(yù)防斑塊脫落、血管痙攣等并發(fā)癥，相較于DSA 的不良反應(yīng)較少，但仍需要注射對比劑，給患者機(jī)體帶來一定損害[9]。

DSA 具有圖像高度清晰、射線輻射量低、軟件功能強(qiáng)大等特點(diǎn)，同時具有冠狀動脈血管測量分析與心室定量分析、血管狹窄定量分析、三維圖像重建、高級路徑圖技術(shù)等功能，可使診斷更加準(zhǔn)確，減少誤診率，同時，通過DSA 可使介入治療變得更加精確、安全、可靠，一度被臨床認(rèn)為是血管疾病檢查中的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]。本研究結(jié)果顯示，DSA 的病變例數(shù)與病變血管檢出率均較CTA 升高，與付華文等[11]研究結(jié)果基本相符。分析其原因可能為：DSA 通過計算機(jī)數(shù)字化的處理技術(shù)，將獲取圖像中血管影像上的軟組織與骨組織進(jìn)行消除，從而將血管影像突出的一種成像技術(shù)，在診斷中減少周圍組織的遮擋，使圖像更為清晰，且分辨率較高，在血管的細(xì)微病變診斷中提供真實(shí)的立體圖像，為血管性疾病的介入治療提供較高的診斷價值[12]。

本研究結(jié)果顯示，前循環(huán)梗死中以頸動脈起始部較為多見，后循環(huán)梗死中以椎底動脈顱內(nèi)段較為多見，前循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作中以鎖骨下動脈起始部與頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈較為多見，后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作中以椎動脈起始部、頸內(nèi)動脈顱內(nèi)段及大腦中動脈、椎底動脈顱內(nèi)段較為多見，與張惠琴等[13]研究結(jié)果基本相符。分析其原因可能為：缺血性腦卒中的發(fā)病原因較為復(fù)雜，其危險因素較多，而動脈粥樣硬化疾病常表現(xiàn)為多個部位的不同程度閉塞或狹窄，當(dāng)代償血管達(dá)到代償極限時，將會出現(xiàn)健側(cè)血管的相對性供血不足，應(yīng)及時采取治療措施，使狹窄的血管恢復(fù)其正常的血流動力學(xué)，通過了解不同循環(huán)梗死部位的不同特點(diǎn)，可給予臨床診治中一定的參考[14]。

本研究結(jié)果顯示，介入組卒中復(fù)發(fā)率、殘疾率、死亡率均較非介入組降低，與佟獻(xiàn)增等[15]研究結(jié)果基本相符。分析其原因可能為：DSA 通過一次檢查可將患者顱內(nèi)外的血管狹窄進(jìn)行全面觀察，能夠直觀的看出扭曲或變異血管，對頸部血管狹窄患者進(jìn)行血液動脈血變化進(jìn)行準(zhǔn)確評估，同時，通過DSA 技術(shù)對缺血性腦卒中患者頸部血管狹窄進(jìn)行介入治療，具有較高的準(zhǔn)確性，可在一定程度上提升介入手術(shù)的治療效果[16]?？梢姡趪?yán)格掌握治療指征的基礎(chǔ)上，對于缺血性腦卒中頸部血管狹窄，介入治療較藥物治療的預(yù)后更好，在復(fù)發(fā)預(yù)防中具有重要價值，因此，介入治療適應(yīng)證應(yīng)個體化謹(jǐn)慎選擇，在確診動脈狹窄的基礎(chǔ)上，結(jié)合患者臨床癥狀、病因及病變部位、病變程度等，綜合風(fēng)險-獲益評估后，篩選出真正適合介入治療的潛在受益者。

綜上所述，DSA 在缺血性腦卒中患者頸部血管狹窄中具有較高的診斷價值，同時對介入手術(shù)治療提供較高的參考價值，且經(jīng)手術(shù)治療后，患者的臨床結(jié)局較好，可有效降低患者頸部血管的狹窄率，減輕患者的神經(jīng)功能損害，值得臨床進(jìn)一步應(yīng)用與推廣。