朱德斌 危貴君 鄧中民

經(jīng)內(nèi)鏡逆行胰膽管造影（endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP）是目前膽胰疾病臨床診治的重要方法，對于肝外膽管結(jié)石及梗阻性黃疸，其診治有效性、安全性已得到認(rèn)可[1]。隨著ERCP 技術(shù)不斷革新，內(nèi)鏡設(shè)備及器械的不斷發(fā)展，基于ERCP 的大量相關(guān)治療技術(shù)也開始涌現(xiàn)[2]。而選擇性膽胰管插管是整個(gè)治療過程中最關(guān)鍵的部分，插管困難將導(dǎo)致后續(xù)操作時(shí)間延長，發(fā)生手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，甚至手術(shù)失敗[3]。保持穩(wěn)定的操作環(huán)境是膽胰管插管及后續(xù)診療技術(shù)進(jìn)行的基本要求。我國《ERCP 圍手術(shù)期用藥專家共識意見》推薦術(shù)前使用山莨菪堿、丁溴東莨菪堿等解痙藥抑制十二指腸蠕動(dòng)以提高插管成功率[4]，但此類藥物不良反應(yīng)較多。間苯三酚作為親肌性非阿托品非罌粟堿類純平滑肌解痙藥，直接作用于胃腸道、膽道平滑肌，可有效解除平滑肌痙攣、抑制十二指腸蠕動(dòng)，且不會(huì)產(chǎn)生一系列抗膽堿樣不良反應(yīng)[5]。本研究對間苯三酚用于膽總管結(jié)石患者ERCP取石術(shù)的效果進(jìn)行了觀察，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象和方法

1.1 對象 選取2021 年1 月至2022 年6 月在湖州市第一人民醫(yī)院行ERCP 取石術(shù)的膽總管結(jié)石患者200例。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往有畢Ⅰ或畢Ⅱ式手術(shù)史；（2）既往有ERCP+內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌切開術(shù)的手術(shù)史；（3）存在山莨菪堿或間苯三酚使用禁忌證。其中100 例患者術(shù)前應(yīng)用間苯三酚，為觀察組；另100 例患者術(shù)前應(yīng)用山莨菪堿，為對照組。兩組患者性別、年齡、最大結(jié)石直徑和結(jié)石數(shù)量比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過[批準(zhǔn)文號：倫審第（2021YKLL091）號]。

表1 兩組患者性別、年齡、最大結(jié)石大小、結(jié)石數(shù)量比較

1.2 方法 兩組患者術(shù)前均予以吲哚美辛100 mg 塞肛以預(yù)防ERCP 術(shù)后胰腺炎，術(shù)前均靜脈注射地西泮5 mg和鹽酸哌替啶50 mg鎮(zhèn)靜、止痛。觀察組患者術(shù)前靜脈注射間苯三酚80 mg解痙，對照組患者術(shù)前靜脈注射山莨菪堿10 mg解痙。術(shù)中由操作者根據(jù)操作情況決定是否追加藥物。ERCP操作均同一術(shù)者完成。患者手術(shù)當(dāng)天遵醫(yī)囑禁食、禁水，予以生長抑素抑酶、營養(yǎng)補(bǔ)液對癥支持治療；術(shù)后第1天檢測血清淀粉酶、脂肪酶水平。

1.3 觀察指標(biāo) （1）手術(shù)成功例數(shù)，即成功行ERCP 取出結(jié)石例數(shù)。（2）手術(shù)時(shí)間。（3）進(jìn)鏡時(shí)間：內(nèi)鏡從口腔至十二指腸主乳頭的耗時(shí)。（4）膽總管插管成功時(shí)間：擺正乳頭至導(dǎo)絲進(jìn)入膽總管的耗時(shí)。（5）取出結(jié)石時(shí)間：造影結(jié)束至取出結(jié)石的耗時(shí)。（6）插管困難例數(shù)：導(dǎo)絲反復(fù)進(jìn)入胰管（≥3 次）或插管時(shí)間超過10 min[6]。（7）插管困難患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)鏡時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間。（8）藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況：觀察并記錄患者ERCP 術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓和心率變化；有無發(fā)生口干、皮膚潮紅、惡心、排尿困難、尿潴留、視物模糊等不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的t計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Mann-WhineyU檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)和構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)成功患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)鏡時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間比較 觀察組97 例手術(shù)成功；1 例因乳頭位于憩室內(nèi)，無法進(jìn)行膽總管插管導(dǎo)致手術(shù)失敗，另2例因技術(shù)及硬件原因?qū)е陆Y(jié)石無法取出。對照組91 例手術(shù)成功；6 例膽總管插管失??；3 例膽總管插管雖然成功，但無法取出結(jié)石。兩組患者手術(shù)成功率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組手術(shù)成功患者手術(shù)時(shí)間、膽管插管時(shí)間均短于對照組手術(shù)成功患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組手術(shù)成功患者進(jìn)鏡時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見表2。

表2 兩組手術(shù)成功患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)鏡時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間比較（min）

2.2 兩組插管困難患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)鏡時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間比較 觀察組中插管困難患者8 例，對照組中插管困難患者15 例，兩組患者插管困難發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。觀察組困難插管患者手術(shù)時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間均短于對照組插管困難患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組插管困難患者進(jìn)鏡時(shí)間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 兩組插管困難患者手術(shù)時(shí)間、進(jìn)鏡時(shí)間、膽總管插管成功時(shí)間、取出結(jié)石時(shí)間比較（min）

2.3 兩組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓和心率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為3.0%（3/100），其中惡心2 例，皮疹1 例。對照組藥物不良反應(yīng)發(fā)生率為59.0%（59/100），表現(xiàn)為口干39 例，皮膚潮紅24 例，惡心16 例，排尿困難7 例，尿潴留1 例，視物模糊1 例。觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組患者術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后血壓和心率比較

3 討論

ERCP 是清除膽總管結(jié)石、緩解膽道梗阻的主要臨床治療手段。在ERCP 過程中，保持相對穩(wěn)定的操作環(huán)境是對操作者最基本的要求。穩(wěn)定的操作環(huán)境能有效提高操作成功率、縮短操作時(shí)間，同時(shí)有助于降低相關(guān)并發(fā)癥，提高整體臨床療效。因此，在ERCP 診療過程中，臨床常規(guī)應(yīng)用解痙藥物以抑制十二指腸蠕動(dòng)、解除十二指腸乳頭括約肌痙攣，從而保持相對穩(wěn)定的操作環(huán)境。目前指南推薦山莨菪堿、丁溴東莨菪堿等藥物，但此類抗膽堿能藥物使用后存在口干、面紅、視物模糊、心悸、排尿困難等不良反應(yīng)，用量過大時(shí)可出現(xiàn)阿托品樣中毒癥狀。因此，本研究旨在探討間苯三酚作為解痙藥物在ERCP 診療應(yīng)用中的有效性及安全性。本研究結(jié)果顯示，間苯三酚在ERCP 中應(yīng)用效果與山莨菪堿相當(dāng)，同時(shí)藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著降低，而在困難插管患者中，間苯三酚有效性高于山莨菪堿。

間苯三酚是非罌粟堿或非阿托品類純平滑肌解痙止痛藥，能直接作用于胃腸道、膽道平滑肌，松弛平滑肌細(xì)胞，緩解痙攣[7]，且研究發(fā)現(xiàn)，它僅作用于痙攣的平滑肌，對正常的平滑肌的影響極小[8]。在ERCP 過程中，Oddi 括約肌及胃腸道平滑肌的蠕動(dòng)是影響操作環(huán)境的主要因素。Oddi 括約肌是指圍繞在膽總管末端、主胰管和Vater 壺腹周圍，由4～10 mm 長的平滑肌組成的復(fù)合體[9]。它存在一種被稱為蠕動(dòng)波的主動(dòng)收縮，蠕動(dòng)波起源于膽總管下端，收縮方向主要是順向性，收縮頻率為2～6 次/min，收縮幅度較十二指腸腔壓力高50～140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）[10]。在插管困難的ERCP 過程中，長時(shí)間或多次嘗試膽管插管后，會(huì)刺激Oddi 括約肌，使乳頭充血水腫、Oddi 括約肌痙攣，進(jìn)一步增加膽管插管難度，延長操作時(shí)間。同時(shí)，長時(shí)間的操作會(huì)導(dǎo)致內(nèi)鏡注氣過多，腸道內(nèi)氣體增多，從而導(dǎo)致腸道蠕動(dòng)加快，甚至引起胃腸道平滑肌痙攣，不利于維持穩(wěn)定的操作環(huán)境，進(jìn)一步增加插管及取石操作難度。隨著操作時(shí)間的延長，十二指腸出現(xiàn)蠕動(dòng)增快甚至痙攣，術(shù)中可追加解痙藥物以穩(wěn)定操作環(huán)境，但山莨菪堿隨著劑量增加，其不良反應(yīng)發(fā)生率將顯著增加，因此ERCP 操作者術(shù)中多慎重追加山莨菪堿，而間苯三酚每日最大用量可達(dá)20 ml，且不良反應(yīng)不隨劑量增加而提高。因此，在插管困難的ERCP 中，間苯三酚有效性顯著高于山莨菪堿。

綜上所述，間苯三酚在膽總管結(jié)石患者ERCP 取石中應(yīng)用效果與山莨菪堿相當(dāng)，藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于山莨菪堿。對于插管困難的ERCP，間苯三酚解痙效果優(yōu)于山莨菪堿，可作為ERCP術(shù)前首選解痙藥物。