徐丹妮 金敏敏 王中莉 姚云海 顧旭東 傅建明

腦卒中患者經(jīng)常發(fā)生吞咽障礙，發(fā)生率約為51%～73%，這種中樞性吞咽障礙，可能導(dǎo)致誤吸、吸入性肺炎、脫水、營(yíng)養(yǎng)不良等嚴(yán)重后果。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS）可使脈沖磁場(chǎng)作用于大腦皮層，此時(shí)會(huì)在相應(yīng)大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生局部微小的感應(yīng)電流，影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)[1]。作為一種非侵入式的輔助治療手段，rTMS 可用于改善腦卒中吞咽障礙患者的吞咽功能[2-3]。本研究觀察rTMS 治療腦卒中患者吞咽障礙的療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2020 年1 月至2021 年12 月嘉興市第二醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)中心收治的腦卒中后伴吞咽功能障礙患者40 例，男29 例，女11 例，年齡32～80（61.13±11.44）歲。按隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各20 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中診斷符合全國(guó)第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的標(biāo)準(zhǔn)[4]；生命體征穩(wěn)定，神志清楚，能配合治療與評(píng)定療效；均為首次發(fā)??；病程0～6 個(gè)月；年齡20～80 歲；用于評(píng)價(jià)吞咽功能分級(jí)的洼田飲水試驗(yàn)結(jié)果為異常（Ⅲ～Ⅴ級(jí)）。排除標(biāo)準(zhǔn)：非首次發(fā)病的腦卒中及腦干病變；無法配合治療和評(píng)估；有癲癇發(fā)作史；心臟起搏器植入或顱內(nèi)金屬材料植入。兩組患者一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過（批準(zhǔn)文號(hào)：JXEY-2021SZ044）。兩組患者均簽署知情同意書。

表1 兩組患者一般資料的比較

1.2 方法

1.2.1 精準(zhǔn)化吞咽治療 兩組患者均采用精準(zhǔn)化吞咽治療，根據(jù)兩組患者的吞咽障礙特點(diǎn)，選擇相應(yīng)的治療方式，給兩組患者制定精準(zhǔn)化吞咽治療方案，包括間接訓(xùn)練和直接訓(xùn)練[5]。間接訓(xùn)練包括：（1）口腔感覺訓(xùn)練，采用冰棉棒刺激舌根部、軟腭、腭舌弓和患側(cè)頰部。（2）口腔運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，包括雙唇、舌、下頜、頰部、軟腭的運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練，提高進(jìn)食的有效性。（3）氣道保護(hù)手法訓(xùn)練，包括聲門上吞咽法、超聲門上吞咽法、用力吞咽法和門德爾松手法，提高進(jìn)食的安全性。（4）頭頸部姿勢(shì)控制訓(xùn)練，放松頭頸部肌肉，做旋轉(zhuǎn)、低頭、后伸、側(cè)頭運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練。（5）聲門閉鎖訓(xùn)練，采用“推撐法”做屏氣發(fā)聲訓(xùn)練。（6）儀器治療，應(yīng)用美國(guó)VITALSTIM 電刺激儀[6]，電流刺激強(qiáng)度為1.5～5.5 mA。兩組患者在接受間接訓(xùn)練的基礎(chǔ)上，自主咳嗽、吞咽器官的感覺及靈活性均有所改善之后，可進(jìn)入到直接訓(xùn)練。直接訓(xùn)練即攝食訓(xùn)練。精準(zhǔn)化吞咽治療時(shí)間為30 min/次，1 次/d，6 次/周。

1.2.2 rTMS 治療 采用英國(guó)MAGSTIM 有限公司的經(jīng)顱磁刺激儀，對(duì)觀察組患者行患側(cè)高頻rTMS 治療。采用8 字形線圈，功能區(qū)定位選擇中央前溝的運(yùn)動(dòng)前區(qū)（M1 區(qū)），頂中央旁開6 cm。觀察組患者取舒適坐位或仰臥位，在手部肌肉放松的情況下，采用表面電極記錄利手靶肌群，使用10 次單脈沖的模式刺激大腦利手側(cè)拇指運(yùn)動(dòng)皮層區(qū)，在10 次刺激中至少有5 次能誘發(fā)拇指外展肌運(yùn)動(dòng)（運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位達(dá)到50 μV 以上）的最低刺激強(qiáng)度量，即為患者大腦皮層運(yùn)動(dòng)閾值（motion threshold, MT）。選擇治療頻率為5 Hz，脈沖刺激強(qiáng)度為80%MT，刺激時(shí)間為2 s，間歇5 s，持續(xù)100 次的治療模式，治療時(shí)間10 min，1 次/d，6 次/周。

1.2.3 吞咽造影檢查 兩組患者治療前和治療1 個(gè)月后均實(shí)施改良式鋇劑吞咽攝影檢查（modified barium swallowing study, MBSS）[7]，采用標(biāo)準(zhǔn)吞咽造影準(zhǔn)備，檢查體位為側(cè)位像和前后位像，食物性狀為稀流質(zhì)、花蜜樣濃流質(zhì)、蜂蜜樣糊狀、布丁樣食物和固體食物，分別在X 線透視下觀察兩組患者口腔期、咽期、食管期的吞咽進(jìn)食過程，根據(jù)吞咽造影檢查的影像資料，作后續(xù)量表評(píng)估。

1.2.4 Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)評(píng)定 根據(jù)吞咽造影檢查的影像，兩組患者治療前和治療1 個(gè)月后均采用Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)量表對(duì)兩組患者的吞咽功能進(jìn)行定性評(píng)估。分級(jí)：1 級(jí)，無滲漏或誤吸；2～4 級(jí)，有滲漏；5～8 級(jí)，有誤吸。分級(jí)越高吞咽障礙程度越重。

1.2.5 攝食吞咽功能評(píng)估 兩組患者治療前和治療1 個(gè)月后均采用標(biāo)準(zhǔn)化吞鋇造影功能障礙評(píng)價(jià)量表（modified barium swallow impairment profile, MBSImP）對(duì)攝食吞咽功能進(jìn)行半定量評(píng)估，根據(jù)吞咽運(yùn)動(dòng)過程中的唇閉合、舌控制、食團(tuán)準(zhǔn)備/咀嚼、食團(tuán)運(yùn)送、口腔殘留、咽期吞咽啟動(dòng)、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留等變化進(jìn)行評(píng)分，總分0～55 分，分值越高則說明吞咽功能越差[8]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計(jì)軟件。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)評(píng)定比較 治療前，觀察組Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)為（7.32±0.69）級(jí)，對(duì)照組為（7.48±0.82）級(jí)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.752，P＞0.05）。治療1 個(gè)月后，兩組患者Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)均較治療前改善，觀察組為（5.12±0.78）級(jí)，低于對(duì)照組的（6.28±1.02）級(jí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.510，P＜0.05）。

2.2 兩組患者攝食吞咽功能比較 治療前，兩組患者的唇閉合、舌控制、食團(tuán)準(zhǔn)備/咀嚼、食團(tuán)運(yùn)送、口腔殘留、咽期吞咽啟動(dòng)、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留的評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。治療1 個(gè)月后，兩組患者治療后上述指標(biāo)各項(xiàng)評(píng)分均低于治療前，且觀察組各項(xiàng)評(píng)分均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者M(jìn)BSImP各項(xiàng)評(píng)分比較（分）

3 討論

rTMS 的原理是法拉第電磁感應(yīng)原理[9-11]，磁場(chǎng)產(chǎn)生強(qiáng)電流在線圈處，隨后磁場(chǎng)穿透顱骨進(jìn)入大腦皮層，在相應(yīng)的大腦皮層區(qū)域產(chǎn)生局部微小的感應(yīng)電流，使大腦皮層的膜電位發(fā)生改變，促使相關(guān)生理效應(yīng)發(fā)生，例如激發(fā)神經(jīng)介質(zhì)的釋放（如5-羥色胺、去甲腎上腺素、多巴胺），使神經(jīng)介質(zhì)功能正?；瑥亩鸬街委熥饔?。

患側(cè)高頻rTMS 治療腦卒中后吞咽障礙的作用機(jī)制可能是：（1）應(yīng)用脈沖磁場(chǎng)直接作用于大腦，會(huì)在刺激部位的大腦皮層產(chǎn)生相應(yīng)的感應(yīng)電流，使大腦神經(jīng)細(xì)胞去極化，同時(shí)大腦皮層的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)被激活，誘發(fā)的運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位會(huì)改變投射到吞咽肌肉的神經(jīng)興奮性，從而部分糾正大腦神經(jīng)調(diào)控的平衡性。（2）患側(cè)大腦的高頻rTMS 直接興奮吞咽特定皮層區(qū)域，間接作用于刺激皮層涉及的腦部網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，并發(fā)出下行纖維到延髓吞咽中樞，激活延髓的吞咽運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元，起到啟動(dòng)吞咽并控制口咽階段的作用。（3）高頻模式具有興奮大腦皮層的作用，可以降低運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位閾值，升高波幅，從而促進(jìn)局部的代謝功能[12-16]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后Rosenbek 滲漏-誤吸等級(jí)低于對(duì)照組，提示進(jìn)行患側(cè)大腦高頻rTMS 刺激結(jié)合精準(zhǔn)化吞咽治療可減輕進(jìn)食過程中的誤吸程度，提高進(jìn)食的安全性。本研究中兩組患者攝食吞咽功能比較結(jié)果顯示，觀察組治療后唇閉合、舌控制、食團(tuán)準(zhǔn)備/咀嚼、食團(tuán)運(yùn)送、口腔殘留的評(píng)分均低于對(duì)照組，說明rTMS 提高了口腔期進(jìn)食的有效性，觀察組治療后咽期吞咽啟動(dòng)、軟腭抬升、喉上抬、咽收縮、食管上括約肌開放、舌根收縮和咽部殘留的評(píng)分均低于對(duì)照組，說明提高了咽期進(jìn)食的有效性和安全性。MBSImP 還能直觀地觀察和記錄兩組患者吞咽生理功能的改變，可用于指導(dǎo)臨床治療，作為一個(gè)半定量分析量表，操作簡(jiǎn)單，與完全量化評(píng)估相比，不需要特殊的儀器，成本低廉，易于臨床推廣應(yīng)用。

綜上所述，腦卒中后伴有吞咽障礙的患者，采用患側(cè)高頻rTMS 結(jié)合精準(zhǔn)化吞咽功能，可明顯改善吞咽的療效，特別是在進(jìn)食的安全性和有效性方面。