張劍豐 陳興祥 邵弘毅

急性創(chuàng)傷性顱腦損傷是常見的一種急危重癥，致殘率和致死率較高[1]。隨著建筑事業(yè)和交通事業(yè)近年來迅速發(fā)展，導致創(chuàng)傷性顱腦損傷患病率呈增長趨勢，部分患者會出現休克、昏迷等癥狀，甚至可能會出現死亡[2-3]。凝血功能障礙和胃腸功能障礙是急性創(chuàng)傷性顱腦損傷常見的一種并發(fā)癥，顱腦損傷越嚴重，則會造成凝血功能障礙和胃腸功能障礙越嚴重，加重其病情[4-5]。腸內營養(yǎng)是急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者治療的重要環(huán)節(jié)之一，而益生菌是一種安全有效的微生態(tài)制劑，不僅可降低腸源性感染，并可增強免疫力[6]。因此，本研究旨在探討添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)對急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者凝血功能、胃腸功能和炎性因子的影響。

1 對象和方法

1.1 對象 選擇2021 年1 月至2022 年12 月紹興市中心醫(yī)院急診監(jiān)護室收治的急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者100 例，分為觀察組與對照組，各50 例。觀察組男29例，女21 例；年齡21～58（37.84±6.57）歲；損傷至入院時間1～3（1.76±0.28）h；致傷原因：交通事故24 例，墜落傷17 例，其他9 例。對照組男30 例，女20 例；年齡23～62（39.21±8.43）歲；損傷至入院時間1～3（1.78±0.34）h；致傷原因：交通事故26 例，墜落傷16 例，其他8 例。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）。納入標準：（1）影像學證實為創(chuàng)傷性顱腦損傷；（2）患者均于損傷24 h 內入院者；（3）急性胃腸功能損傷（AGI）分級0～Ⅰ級；（4）簽署知情同意書。排除標準：（1）伴顱內及其他臟器感染者；（2）伴腦腫瘤或腦血管畸形者；（3）心肺、肝腎嚴重異常者；（4）凝血功能異常者；（5）既往有胃腸道病史影響胃腸功能者；（5）妊娠或哺乳期婦女。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審查通過[批準文號：（2023）倫審第（010）號]。

1.2 方法 兩組入院采取常規(guī)對癥處理，包括積極手術、呼吸機輔助通氣、維持體液酸堿平衡、保護腦細胞、預防感染、營養(yǎng)神經等。對照組：早期留置鼻腸管鼻飼采取腸內營養(yǎng)治療，恒速灌注能全力1.5 kCal/ml腸內營養(yǎng)液，起始量500 ml/d，逐漸增加劑量至1 000～1 500 ml/d。觀察組：在對照組基礎上將雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊630 mg 溶于水后通過鼻飼管內注入，2 次/d。兩組療程均為14 d。

1.3 觀察指標 采集患者靜脈血，以2 500 r/min，離心8 min，收集血清。（1）觀察兩組患者治療前與治療14 d（治療后）凝血功能變化，其中Fib 水平測定采用凝固法，D-二聚體（D-dimer，D-D）水平測定采用免疫比濁法。（2）觀察兩組患者治療前與治療14 d（治療后）胃腸激素水平變化，胃泌素（gastrin，GAS）、血管活性腸肽（vasoactive intestinal peptide，VIP）和胃動素（motilin，MTL）水平測定均采用ELISA 法。（3）觀察兩組患者治療前與治療14 d（治療后）炎性因子水平變化，CRP、IL-6 和IL-8 水平測定均采用ELISA 法。（4）密切觀察兩組患者胃腸道并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件。計量資料以表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者凝血功能比較 兩組治療后Fib 和D-D水平均低于治療前（均P＜0.05）；觀察組治療后Fib 和D-D 水平均低于對照組（均P＜0.01），見表1。

表1 兩組患者凝血功能比較

2.2 兩組患者胃腸激素水平比較 兩組治療后GAS和VIP 水平均低于治療前，而MTL 水平均高于治療前（均P＜0.05）；觀察組治療后GAS 和VIP 水平均低于對照組，而MTL 水平高于對照組（均P＜0.01），見表2。

表2 兩組患者胃腸激素水平比較

2.3 兩組患者炎性因子水平比較 兩組治療后CRP、IL-6 和IL-8 水平均低于治療前（均P＜0.05）；觀察組治療后TNF-α、IL-6 和IL-8 水平均低于對照組（均P＜0.01），見表3。

表3 兩組患者炎性因子水平比較

2.4 兩組患者胃腸道并發(fā)癥比較 觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者胃腸道并發(fā)癥比較（例）

3 討論

顱腦損傷會引發(fā)機體凝血功能障礙，顱腦損傷后尤其重型顱腦損傷通常會發(fā)生繼發(fā)性臟器功能損傷及不同程度意識功能障礙，特別是胃腸功能衰竭[7]。顱腦損傷由于嚴重創(chuàng)傷應激通常伴體內炎性因子水平上升，造成胃腸道黏膜的繼發(fā)性炎性打擊損傷，并會使胃腸功能障礙加重[8-9]。近年來，腸內營養(yǎng)支持治療是急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者重要治療手段[10]。

雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊可直接補充并培植腸道生理性的益生菌群，可調節(jié)宿主的微生態(tài)平衡紊亂，促進胃腸道菌群屏障重建，減少腸內致病菌易位，保護胃腸黏膜屏障，減少胃腸道并發(fā)癥，改善胃腸道功能[11-12]。此外，雙歧桿菌三聯活菌腸溶膠囊分解糖類產生乳酸，降低腸道pH，提高營養(yǎng)物質的消化吸收[13]。隨著近年來的研究，添加益生菌的早期腸內營養(yǎng)療法在治療顱腦損傷中逐漸開展[14]。本研究表明，觀察組胃腸道并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，由此表明添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)可降低胃腸道并發(fā)癥的發(fā)生。急性創(chuàng)傷性顱腦損傷會導致機體凝血功能障礙，顱腦損傷后在缺氧、酸中毒、細菌感染及休克時，因血管內皮細胞受損而使內源性凝血途徑激活，促進血小板聚集[15-16]。通常，顱腦損傷越重凝血功能障礙越明顯。Fib 主要是凝血酶的一種底物，是血栓形成檢測的重要指標；D-D 是反映凝血及纖溶變化的一種指標，與顱腦損傷嚴重程度明顯相關[17]。本研究表明，觀察組治療后Fib 和D-D 水平均低于對照組，由此表明添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)可明顯改善患者凝血功能。胃腸道是創(chuàng)傷后應激反應的中心器官，若出現創(chuàng)傷打擊后處于高度應激狀態(tài)，其功能和結構會遭受損害。因腦-腸軸及下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動異常導致胃酸分泌增加、胃腸道黏膜缺氧缺血，導致胃腸激素分泌紊亂，從而造成胃腸動力障礙[18]。本研究表明，觀察組治療后GAS 和VIP 水平均低于對照組，而MTL 水平高于對照組，由此表明添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)可明顯改善患者胃腸動力學。急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者腦組織出現創(chuàng)傷生理性代謝變化，會造成中樞神經免疫功能紊亂和機體炎性反應，導致血腦屏障破壞，從而產生大量CRP、IL-6 和IL-8 等炎性細胞因子[19-20]。本研究表明，觀察組治療后CRP、IL-6 和IL-8 水平低于對照組，由此表明添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)可明顯減輕患者炎性反應。

綜上所述，急性創(chuàng)傷性顱腦損傷患者采用添加益生菌聯合腸內營養(yǎng)可改善患者凝血功能和胃腸功能，減輕患者炎性反應。