陳冰 劉崢 韓秋

脂蛋白相關(guān)磷脂酶A2（lipoprotein associated phospholipase A2，Lp-PLA2）是由炎癥細(xì)胞分泌的一種酶，因其對(duì)血管炎癥的高靈敏度和高特異度，已引起臨床廣泛關(guān)注[1-2]。研究顯示，抑制Lp-PLA2 可改善血管炎癥并阻止動(dòng)脈粥樣硬化進(jìn)展[3-4]。此外，一些流行病學(xué)研究和薈萃分析也一致表明血漿Lp-PLA2 水平升高與心血管事件風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)[5-8]。心腦血管病危險(xiǎn)因素可能會(huì)增加癡呆和阿爾茨海默?。ˋlzheimer's disease，AD）的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[9-10]，因此Lp-PLA2 也可能與癡呆發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。目前關(guān)于Lp-PLA2 與卒中后認(rèn)知功能障礙（post stroke cognitive impairment，PSCI）關(guān)系的研究較少，且Lp-PLA2 與PSCI 的相關(guān)性及對(duì)PSCI 的預(yù)測(cè)意義還不明確。本研究探討血清Lp-PLA2 與PSCI 的相關(guān)性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象和方法

1.1 對(duì)象 選擇2019 年8 月至2021 年6 月淮安市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科收治的缺血性卒中患者186 例，隨訪半年，根據(jù)是否發(fā)生PSCI 分為觀察組（PSCI 患者38 例）和對(duì)照組（認(rèn)知功能正?；颊?48 例）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)頭顱CT 或MRI 檢查確診的缺血性卒中，符合缺血性卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（2）年齡＞18 周歲；（3）發(fā)病時(shí)間＜3 d；（4）急性卒中Org10172 治療試驗(yàn)（trial of org10172 in acute stroke treatment，TOAST）分型為大動(dòng)脈粥樣硬化型或小動(dòng)脈閉塞；（5）認(rèn)知功能損害在缺血性卒中事件后出現(xiàn)并持續(xù)6 個(gè)月時(shí)仍存在。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）出血性卒中；（2）癲癇發(fā)作或短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）及假性卒中；（3）發(fā)病前存在認(rèn)知功能障礙；（4）嚴(yán)重的抑郁癥（漢密爾頓抑郁量表評(píng)分＜7 分）；（5）缺血性卒中伴有嚴(yán)重的并發(fā)癥（嚴(yán)重的肺炎伴呼吸衰竭、心力衰竭、腎衰竭、嚴(yán)重的肝損傷、消化道出血等）。本研究經(jīng)淮安市第一人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查通過(guò)（批準(zhǔn)文號(hào)：JS-2020-006-01）。患者或家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 一般資料收集 收集兩組患者的性別、年齡、身高、體重、合并有高血壓或糖尿病、吸煙、飲酒、低教育水平（初中及以下學(xué)歷）、根據(jù)影像學(xué)結(jié)果分類梗死部位、卒中進(jìn)展等一般資料。

1.2.2 神經(jīng)功能評(píng)估及生化指標(biāo)檢查 采用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）評(píng)分評(píng)估兩組患者入院及出院時(shí)的神經(jīng)功能。采用ELISA法測(cè)定血清Lp-PLA2蛋白含量（試劑盒購(gòu)自天津康爾克生物科技有限公司，具體操作參照說(shuō)明書進(jìn)行）。抽取兩組患者的清晨空腹靜脈血5～10 ml送檢，測(cè)定同型半胱氨酸（homocysteine，Hcy）、β2微球蛋白、鐵蛋白、LDL-C、HDL-C、TG、TC、脂蛋白A、FPG等指標(biāo)。

1.2.3 認(rèn)知功能評(píng)分 兩組患者出院后6 個(gè)月進(jìn)行隨訪，在隨訪時(shí)間點(diǎn)進(jìn)行蒙特利爾認(rèn)知評(píng)估量表（Montreal cognitive assessment test，MoCA）評(píng)分。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用R 4.05 統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（P25，P75）表示，組間比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。采用多因素logistic 回歸分析PSCI 的危險(xiǎn)因素，采用Spearman 秩相關(guān)分析血清Lp-PLA2 與MoCA 評(píng)分的相關(guān)性，采用ROC 曲線分析缺血性卒中后發(fā)生PSCI 時(shí)Lp-PLA2 的截?cái)嘀?。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 觀察組患者中吸煙、飲酒、低教育水平、腦葉梗死的比例明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

2.2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)估及生化指標(biāo)比較 觀察組患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于對(duì)照組，而TG 和TC 水平低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。兩組患者其他指標(biāo)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者神經(jīng)功能評(píng)估及生化指標(biāo)比較

2.3 生化指標(biāo)與MoCA 評(píng)分的相關(guān)性分析 生化指標(biāo)中Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 與MoCA 評(píng)分均呈負(fù)相關(guān)（r=-0.28、-0.15、-0.49，均P＜0.01）。其他生化指標(biāo)與MoCA 評(píng)分均無(wú)相關(guān)性（均P＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 MoCA評(píng)分與各生化指標(biāo)的相關(guān)性分析

2.4 缺血性卒中后發(fā)生PSCI 的危險(xiǎn)因素分析 采用逐步回歸法篩選自變量，最終進(jìn)入回歸方程的變量為L(zhǎng)p-PLA2、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白、腦梗死部位、高血壓、卒中進(jìn)展、HDL-C 和入院時(shí)的NIHSS 評(píng)分。多因素logistic 回歸分析顯示，Lp-PLA2 升高、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白升高、腦葉梗死是缺血性卒中后發(fā)生認(rèn)知功能障礙的危險(xiǎn)因素（均P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 缺血性卒中后發(fā)生PSCI的多因素logistic回歸分析

2.5 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 對(duì)PSCI 的預(yù)測(cè)效能繪制Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 預(yù)測(cè)發(fā)生PSCI 的ROC曲線，并根據(jù)約登指數(shù)計(jì)算出兩組間的最佳截?cái)嘀?。結(jié)果顯示，Lp-PLA2的AUC最大（AUC=0.849），特異度和靈敏度均較高，兩組間截?cái)嘀禐?32 ng/ml，即缺血性卒中后發(fā)生與不發(fā)生PSCI之間的截?cái)嘀禐?32 ng/ml。見(jiàn)圖1。

圖1 Hcy、β2 微球蛋白、Lp-PLA2 預(yù)測(cè)發(fā)生PSCI 的ROC 曲線

3 討論

認(rèn)知障礙已成為一個(gè)迅速發(fā)展的公共衛(wèi)生問(wèn)題，由于人口老齡化，預(yù)計(jì)未來(lái)幾十年全球范圍內(nèi)認(rèn)知障礙患者將急劇增加，因此確定可能高患病風(fēng)險(xiǎn)人群以及可能從預(yù)防干預(yù)中獲益人群有重要意義，這就迫切需要發(fā)現(xiàn)、驗(yàn)證可用于疾病預(yù)測(cè)的臨床前和癥狀期的篩查工具。Lp-PLA2 作為一種血管特異性炎癥標(biāo)志物已經(jīng)被應(yīng)用于心腦血管疾病的臨床預(yù)測(cè)，但其與認(rèn)知功能障礙特別是PSCI 之間關(guān)系尚無(wú)研究證實(shí)。本研究顯示,觀察組患者中吸煙、飲酒、低教育水平、腦葉梗死的比例均高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。觀察組患者的Lp-PLA2、Hcy、β2 微球蛋白水平均高于對(duì)照組，而TG 和TC 水平均低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。Lp-PLA2 升高、吸煙、飲酒、β2 微球蛋白升高、腦葉梗死是缺血性卒中后發(fā)生PSCI 的危險(xiǎn)因素。Lp-PLA2 的AUC 最大（AUC=0.849），特異度和靈敏度均較高，兩組間截?cái)嘀禐?32 ng/ml。即缺血性卒中后發(fā)生與不發(fā)生PSCI 之間的截?cái)嘀禐?32 ng/ml。

既往兩項(xiàng)流行病學(xué)研究評(píng)估了Lp-PLA2 活性或質(zhì)量與癡呆之間的關(guān)聯(lián)。鹿特丹研究的隊(duì)列分析發(fā)現(xiàn)，55 歲以上Lp-PLA2 活性最高四分位數(shù)的個(gè)體患癡呆癥的風(fēng)險(xiǎn)比最低四分位數(shù)的個(gè)體高出70% 以上（校正后HR=1.74，95%CI：1.07～2.83），并且血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)比AD 更大（HR=2.02、1.38）[11]。Framingham 心臟研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 質(zhì)量與癡呆或AD 無(wú)關(guān)（調(diào)整癡呆、年齡和性別后的HR=0.98，95%CI：0.84～1.15）[12]。此外一項(xiàng)以人群為基礎(chǔ)的縱向研究對(duì)＞65 歲居住在社區(qū)的成年人進(jìn)行了平均5.4 年的跟蹤調(diào)查發(fā)現(xiàn)：Lp-PLA2 質(zhì)量最高四分位數(shù)的人群比最低四分位數(shù)的人群發(fā)生癡呆的可能性高50%（HR=1.49，95%CI：1.08～2.06）；在癡呆亞型分析中，Lp-PLA2 質(zhì)量最高四分位數(shù)組的個(gè)體患AD 風(fēng)險(xiǎn)比最低四分位數(shù)組增加了2 倍（調(diào)整后的HR=1.98，95%CI：1.22～3.21）[13]。APAC 研究發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 水平升高與認(rèn)知障礙患病率增加相關(guān)[14]。張錢林等[15]研究了226 例缺血性卒中患者，發(fā)現(xiàn)血清Lp-PLA2 是缺血性卒中后血管性癡呆發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。近期Zhu等[16]也發(fā)現(xiàn)Lp-PLA2 是腦小血管病患者認(rèn)知功能損害的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究結(jié)果與既往大部分研究結(jié)果一致，但本研究針對(duì)PSCI 群體，結(jié)果表明Lp-PLA2 水平越高發(fā)生PSCI 的風(fēng)險(xiǎn)越高。Framingham 研究未能復(fù)制Lp-PLA2 與癡呆癥或AD 的風(fēng)險(xiǎn)增加的相關(guān)性。這種相關(guān)性的缺乏可能是因?yàn)闃颖局蠥D 病例相對(duì)較少，而且癡呆患者病情較嚴(yán)重，并在隨訪時(shí)死亡。此外，F(xiàn)ramingham研究參與者較低的炎癥水平可能是缺乏關(guān)聯(lián)的另一個(gè)因素。

Lp-PLA2 也稱為血小板活化因子乙酰水解酶，是一種主要由單核細(xì)胞和巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的鈣非依賴性脂肪酶，Lp-PLA2通過(guò)其酶促活性水解LDL中的氧化磷脂并釋放促炎物質(zhì)（如氧化游離脂肪酸和溶血卵磷脂），從而觸發(fā)一系列炎癥級(jí)聯(lián)反應(yīng)，上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞黏附分子和細(xì)胞因子，誘導(dǎo)白細(xì)胞和單核細(xì)胞趨化，促進(jìn)其進(jìn)入血管壁內(nèi)膜,參與炎癥性動(dòng)脈硬化的過(guò)程[17]。炎癥會(huì)增加β-淀粉樣蛋白在大腦的沉積，被認(rèn)為是AD 發(fā)病的驅(qū)動(dòng)因素[18]。目前大多數(shù)證據(jù)支持炎癥是認(rèn)知障礙發(fā)展的一個(gè)重要因素，并支持炎癥生物標(biāo)志物有助于識(shí)別認(rèn)知障礙高風(fēng)險(xiǎn)人群的觀點(diǎn)[18-23]。但Lp-PLA2是通過(guò)何種機(jī)制增加認(rèn)知障礙風(fēng)險(xiǎn)的尚不明確。推測(cè)可能通過(guò)如下機(jī)制促進(jìn)認(rèn)知障礙的發(fā)生、發(fā)展：（1）Lp-PLA2 作為一種血管炎癥標(biāo)志物可能通過(guò)血管病理導(dǎo)致認(rèn)知損害。推測(cè)其增加血管損傷和促進(jìn)神經(jīng)退化致認(rèn)知儲(chǔ)備能力下降甚至喪失。（2）炎癥反應(yīng)導(dǎo)致血腦屏障破壞，血腦屏障的通透性增加，導(dǎo)致有害物質(zhì)從血管滲漏入腦，致腦損傷及認(rèn)知損害[24]。（3）Lp-PLA2 可能通過(guò)直接或間接影響癡呆相關(guān)的關(guān)鍵分子在認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制中發(fā)揮作用。盡管如此，Lp-PLA2 增加PSCI 風(fēng)險(xiǎn)的病理生理學(xué)機(jī)制仍然不清楚。因此，進(jìn)一步研究Lp-PLA2 在PSCI 的病因?qū)W中可能扮演的角色，或者研究作為生物標(biāo)志物L(fēng)p-PLA2在認(rèn)知損害臨床前階段發(fā)揮的作用，可能對(duì)對(duì)抗這種疾病起重要作用。未來(lái)通過(guò)其特異性拮抗劑來(lái)降低Lp-PLA2 水平，可能會(huì)降低發(fā)生PSCI 的風(fēng)險(xiǎn)，改善卒中患者的預(yù)后。

綜上所述，本研究采用前瞻性隊(duì)列設(shè)計(jì),以標(biāo)準(zhǔn)化方法收集參與者特征及其他相關(guān)的所有數(shù)據(jù),以及針對(duì)PSCI 這一特定群體的結(jié)果分析，Lp-PLA2 水平升高與PSCI 風(fēng)險(xiǎn)增加相關(guān)。Lp-PLA2 可能是PSCI 的一個(gè)有價(jià)值的風(fēng)險(xiǎn)因素或生物標(biāo)志物。但本研究亦存在一定的局限，包括樣本量較小，沒(méi)有對(duì)PSCI 進(jìn)行進(jìn)一步的分型，因此缺乏對(duì)PSCI 各亞型的進(jìn)一步分析。此外，可能存在無(wú)法校正的殘余混雜因素，因此還需要樣本量更大、設(shè)計(jì)更合理的臨床試驗(yàn)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論。值得注意的是，雖然這項(xiàng)研究表明了Lp-PLA 與PSCI 之間的聯(lián)系，但這些數(shù)據(jù)不能解決潛在的病理生理問(wèn)題，因?yàn)轱L(fēng)險(xiǎn)因素可能不同。