王海林, 李敬東, 武 國

川北醫(yī)學院附屬醫(yī)院肝膽外一科, 四川 南充 637000

成年人的肝臟先天發(fā)育畸形極其罕見,已有文獻報道的肝臟發(fā)育畸形合并肝臟病變多為肝內、外膽管結石,在肝臟發(fā)育解剖畸形的基礎上合并肝細胞癌的病例既往尚未見報道。

1 病歷資料

患者男性,68歲。因“反復右上腹疼痛10天”于2019年6月26日入院。既往曾患“黃疸肝炎”(具體診治不詳),無腹部外傷及手術史。入院查體:皮膚及鞏膜未見黃染;腹軟,右上腹輕壓痛,無反跳痛及腹肌緊張,肝肋下未觸及,脾稍大;墨菲征陰性,肝區(qū)叩擊痛,腹部移動性濁音陰性。輔助檢查:血常規(guī)、肝腎功能、凝血等未見顯著異常;HBsAg(+),抗-HBe(+),抗-HBc(+);HBV DNA 1.08×105IU/mL;AFP 126 356.6 μg/L,異常凝血酶原8 653.41 mAU/mL。初診時上腹部增強CT(圖1)示:右肝團塊狀稍低密度影,大小約10.5 cm×8.2 cm,強化呈“快進快出”特征;膽囊附于肝左側,內見結石;肝左葉、門靜脈左支、左肝管及左肝動脈均未見顯示;肝硬化、脾腫大、門靜脈高壓伴側支循環(huán)形成(食管胃底靜脈曲張)。臨床診斷:(1)右肝巨塊型肝癌伴肝內轉移;(2)肝左葉缺如畸形;(3)乙型肝炎;(4)肝硬化;(5)門靜脈高壓癥伴側支循環(huán)形成;(6)脾腫大;(7)膽囊結石。

注:a,平掃期;b,動脈期;c,門靜脈期。圖1 治療前上腹部增強CT檢查結果Figure 1 Enhanced CT images of the patient’s upper abdomen before treatment

經(jīng)多學科協(xié)作討論,并匯總診治意見與患者家屬溝通?；颊哂?019年7月2日在局麻下行經(jīng)腫瘤供血動脈灌注化療及化療栓塞(TACE)術,術中超選擇至肝內形成的動靜脈瘺處予以明膠海綿顆粒栓塞,再超選擇各支腫瘤供血動脈予以灌注氟尿嘧啶750 mg、洛鉑40 mg、吡柔比星30 mg及碘化油8 mL。術后1個月復查AFP降至30 553.0 μg/L,異常凝血酶原降至3 036.62 mAU/mL。復查CT血管成像+重建(圖2)示:肝右葉腫塊均勻散在多發(fā)高密度碘油沉積影,大小約8.5 cm×7.0 cm,與術前比較腫塊稍縮小;血管成像+重建顯示左肝及左肝內血管缺失。CT三維重建計算經(jīng)治療后縮小的腫瘤體積為253 mL,肝總體積為1 262 mL。進一步告知患者家屬手術方案,但家屬拒絕手術并選擇繼續(xù)系統(tǒng)抗腫瘤綜合治療,患者遂于2019年8月7日再次行TACE治療。全治療和隨訪期間囑患者長期動態(tài)監(jiān)測HBV DNA載量并口服恩替卡韋分散片0.5 mg/d,口服阿帕替尼250 mg/d及靜脈輸注卡瑞利珠單抗200 mg,每2周1次?；颊咧委熞缽臅r間2個月,后未繼續(xù)鞏固治療,隨訪至2021年8月死亡。

注:a,平掃期;b,血管成像+重建;c,門靜脈期。圖2 治療后上腹部增強CT/CTA檢查結果Figure 2 Enhanced CT/CTA images of the patient’s upper abdomen after treatment

2 討論

肝臟先天發(fā)育不全及解剖異常十分罕見,據(jù)有關文獻報道其發(fā)生率為0.005%[1]。Champetier等[2]將肝解剖變異類型分為兩種:(1)肝葉的缺失或發(fā)育不全;(2)肝臟過度發(fā)育形成異位肝組織或肝的副葉。四川大學華西醫(yī)院胥楠等[3]報道了1 例分裂肝合并肝內膽管結石病例,在Champetier等的肝解剖變異分類基礎上補充了一種新的類型即肝臟被膜或肝周韌帶發(fā)育異常。組織胚胎學上認為單個器官畸形發(fā)育起于胚胎發(fā)育早期,肝臟畸形發(fā)育在胚胎第4周,已有文獻[4]指出原始橫膈與內胚層相互誘導錯誤或門靜脈發(fā)育缺陷可能是肝葉發(fā)育異常的主要因素。臨床上肝臟發(fā)育異常引起臨床癥狀或合并癥的有無取決于肝臟畸形類型及程度。肝葉發(fā)育不全畸形常有異位膽囊、門靜脈高壓、膽系結石及感染、膽道腫瘤等合并癥[1,5-6],以右肝發(fā)育不全為主;副肝葉畸形常表現(xiàn)為副肝葉扭轉、膈疝等相應癥狀[7],易被誤診為腹腔腫瘤或脾血腫可能;肝被膜、肝周韌帶發(fā)育異常形成活動肝、分裂肝畸形,出現(xiàn)腸扭轉及膈疝等并發(fā)癥[8-9]。

目前,原發(fā)性肝癌在我國常見惡性腫瘤中發(fā)病率居第4位,致死率居第2位[10-11]。肝細胞癌是原發(fā)性肝癌的主要病理學類型,占75%～85%[12]。影像學檢查結合血清分子標志物是肝癌確診的首選檢查方法,對缺乏肝癌典型影像學特征的肝占位病灶,穿刺活檢能獲取明確病理診斷。需指出的是,具有典型影像學特點滿足肝癌臨床診斷標準的患者,為減低瘤體破裂出血、轉移播散風險,以診斷為目的的肝穿刺活檢不是必須的[13-14]。肝癌分期標準可用于預后的評估和治療方案的選擇[15]。肝癌的治療具有多學科協(xié)作、多種治療手段互補的特點,常規(guī)治療方法有肝癌切除、肝移植、局部治療及系統(tǒng)抗腫瘤治療等[16]。其中,手術切除是肝癌最主要治療方法,但由于我國大多數(shù)患者確診時即是中晚期或因全身情況不理想而不符合手術指征。在強調“以手術為主的綜合治療”外科治療理念下,對于不可或不愿切除的肝癌患者,轉化和新輔助治療是現(xiàn)階段研究的重點,尤其應重視包括了分子靶向藥物、免疫治療、化學治療、中醫(yī)藥治療及基礎肝病(抗病毒、保肝)治療的系統(tǒng)治療和/或以TACE、肝動脈灌注化療、消融、放射為主的局部治療[17]。系統(tǒng)抗腫瘤治療和/或局部治療或為不可切除肝癌的降期、鞏固手術效果、延緩復發(fā)、改善預后提供可能[18]。

先天性肝葉缺如畸形區(qū)別于肝葉病理性萎縮,兩者鑒別點是后者表現(xiàn)為肝葉體積縮小、包膜增厚纖維化及存在明顯膽管、血管結構。本例患者影像學表現(xiàn)為肝左葉缺如畸形且未見左肝管、動脈及門靜脈結構,患者亦無腹部外傷和肝切除手術史,膽囊位于肝右葉左側部分呈游離狀并伴有膽囊結石。因此,明確為先天性肝左葉缺如畸形。該患者因左肝缺失、右肝瘤體體積過大伴肝內轉移灶拒絕穿刺活檢及手術切除,選擇系統(tǒng)抗腫瘤治療(靶向+免疫)、抗病毒治療及局部治療(TACE)方案。首次綜合治療后1個月復查CT顯示腫瘤體積縮小、碘油沉積均勻,甲胎蛋白及異常凝血酶原均大幅度下降,表明轉化治療效果顯著(部分緩解)。患者再次行TACE及抗病毒、靶免聯(lián)合鞏固治療1個月后,因非疾病原因復查及治療未繼續(xù)維系,隨訪2年后因肝癌進展、肝功能衰竭死亡。該病例在未進一步鞏固治療的情況下其帶瘤生存時間達到中國肝癌分期方案的中位生存時間[19],如繼續(xù)轉化治療有望進一步實現(xiàn)腫瘤降期、延緩腫瘤進展及改善預后可能。

倫理學聲明:本例報告已獲得患者家屬知情同意。

利益沖突聲明:本文不存在任何利益沖突。

作者貢獻聲明:王海林負責收集病例資料、檢索文獻及論文撰寫;李敬東負責檢索文獻與論文修改;武國負責擬定寫作思路、指導論文撰寫與最終定稿。