夏洪樂,王景雙,沈潤斌,馮元超,賀 達(dá),劉振利

跟骨是足部最大的跗骨,在人體負(fù)重及行走方面起著至關(guān)重要的作用。由于跟骨及其周圍解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜,局部軟組織覆蓋質(zhì)量差,所以跟骨骨折治療困難且后遺癥多,預(yù)后較差[1-2]。75%的跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折常伴有嚴(yán)重功能障礙,例如骨折復(fù)位不良、足跟增寬、足弓塌陷、關(guān)節(jié)僵硬、行走疼痛等[3-4]。目前跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療尚無統(tǒng)一共識[5-6]。微創(chuàng)內(nèi)固定治療跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折因具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面顯露良好、切口并發(fā)癥少等優(yōu)勢[7],已逐步應(yīng)用于臨床。2018年1月～2020年1月,我科采用微創(chuàng)鋼板和常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定治療57例跟骨骨折患者,本研究比較兩種方法的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組57例,均系高處墜落致跟骨骨折,按照內(nèi)固定方法不同將患者分為微創(chuàng)組(采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療,27例)和常規(guī)組(采用常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定治療,30例)。① 微創(chuàng)組:男25例,女2例,年齡22～68(49.15±11.23)歲。左側(cè)11例,右側(cè)16例。骨折Sanders分型:Ⅱ型19例,Ⅲ型8例。有張力性水皰者10例,無張力性水皰者17例。傷后至手術(shù)時間1～4(2.44±1.12) d。② 常規(guī)組:男29例,女1例,年齡33～64(47.97±9.02)歲。左側(cè)14例,右側(cè)15例。骨折Sanders分型:Ⅱ型21例,Ⅲ型9例。有張力性水皰者12例,無張力性水皰者18例。傷后至手術(shù)時間5～10(6.26±3.18)d。兩組術(shù)前一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn),患者均簽署知情同意書。手術(shù)均由同一術(shù)者主刀完成。

1.2 手術(shù)方法腰麻?；颊呓?cè)臥位,患肢大腿根部上充氣式止血帶。① 微創(chuàng)組:自外踝尖下方約1 cm處做切口,切口遠(yuǎn)端指向第4跖骨基底部,向前略過跟骰關(guān)節(jié),向后略過外踝尖。切開皮膚及皮下組織,顯露趾短伸肌起點后向上將其剝離,清除跗骨竇內(nèi)脂肪組織,顯露距下關(guān)節(jié)面。若關(guān)節(jié)面顯露或復(fù)位困難,則切開下方腓骨肌腱鞘。將腓骨長短肌向上牽開,打開Gissane角下方的外側(cè)壁骨塊,充分顯露塌陷關(guān)節(jié)面后推頂關(guān)節(jié)面復(fù)位距下關(guān)節(jié),直視下使跟骨關(guān)節(jié)面緊貼距骨,并用1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定。自切口向后下方緊貼骨面做潛行剝離,于跟骨結(jié)節(jié)處垂直打入1枚? 3.0 mm克氏針進(jìn)行牽引,恢復(fù)跟骨高度、寬度及糾正內(nèi)翻移位,平行于跟骨體以1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定維持內(nèi)翻復(fù)位,置入合適大小的微創(chuàng)鋼板。C臂機透視鋼板位置合適后打入合適長度的鎖定螺釘固定,并在跟骨體部后方通過小切口擰入螺釘,再次透視跟骨側(cè)位、軸位確認(rèn)內(nèi)固定位置及骨折復(fù)位情況滿意后,生理鹽水沖洗切口,放置1根引流條,間斷縫合關(guān)閉切口,無菌敷料包扎。② 常規(guī)組:自外踝尖上方約1 cm高度處,即外踝后緣和跟腱前緣連線的中后1/3交點做L形切口的縱向部分,橫向部分選自第5跖骨基底處足底皮膚紅白交界處,向后方延伸與縱向部分切口相交(切口交匯處也可是弧形),緊貼跟骨外側(cè)壁的骨膜上方銳性剝離皮瓣,上方剝離至距下關(guān)節(jié)處,前方剝離至跟骰關(guān)節(jié)。打開腓骨長短肌腱鞘并向上方牽開,克氏針阻擋皮瓣輔助顯露,掀開跟骨外側(cè)壁骨片,觀察距下關(guān)節(jié)骨塊塌陷情況。以距下關(guān)節(jié)面為模板,復(fù)位塌陷骨塊并用? 2.0 mm克氏針臨時固定,于跟骨結(jié)節(jié)處垂直打入1枚? 3.0 mm克氏針進(jìn)行牽引,恢復(fù)跟骨高度、寬度及內(nèi)翻移位,平行于跟骨體以1枚? 2.0 mm克氏針臨時固定維持內(nèi)翻復(fù)位,置入合適大小的網(wǎng)狀跟骨鎖定鋼板。C臂機透視確認(rèn)骨折復(fù)位、內(nèi)固定位置滿意后打入合適長度的螺釘固定,再次透視確認(rèn)骨折復(fù)位及內(nèi)固定位置滿意后拔除臨時固定的克氏針,若關(guān)節(jié)面粉碎嚴(yán)重可于術(shù)后1個月拔除克氏針。生理鹽水沖洗切口,放置1根引流管,采用改良褥式法縫合切口,無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理兩組術(shù)后處理方法相同。術(shù)后給予抗生素預(yù)防感染。術(shù)后2～3 d拔除引流條或引流管?；颊咝g(shù)后第2天開始在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行主動踝關(guān)節(jié)屈伸活動練習(xí),每次盡力背伸并堅持3～5 s后放松,每天練習(xí)100次以上。微創(chuàng)組術(shù)后約14 d拆線,常規(guī)組術(shù)后約18 d拆線。兩組患者拆線后均可酌情下床活動,術(shù)后6周開始拄拐部分負(fù)重行走,并逐步開始完全負(fù)重行走。

1.4 觀察指標(biāo)① 圍手術(shù)期指標(biāo):切口長度,術(shù)中出血量,手術(shù)時間,術(shù)后抗生素使用時間,住院時間,并發(fā)癥發(fā)生情況。② 臨床觀察指標(biāo):完全下地負(fù)重時間,末次隨訪時行走情況,疼痛VAS評分,AOFAS踝-后足評分,足內(nèi)、外翻活動度。③ 影像學(xué)指標(biāo):B?hler角,Gissane角。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術(shù)?；颊呔@得隨訪,時間10～14(12.11±1.24)個月。

2.1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后抗生素使用時間、住院時間微創(chuàng)組均明顯短(少)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表1。并發(fā)癥發(fā)生情況:兩組術(shù)中均無神經(jīng)、血管損傷等并發(fā)癥發(fā)生;術(shù)后微創(chuàng)組2例發(fā)生切口輕度淺表皮緣壞死,經(jīng)換藥處理后切口均愈合,1例出現(xiàn)跟骨后外側(cè)局部皮膚酸痛,并發(fā)癥發(fā)生率為3/27;術(shù)后常規(guī)組10例發(fā)生切口皮緣部分壞死(2例切口壞死較深),經(jīng)換藥處理后切口均愈合,8例出現(xiàn)跟骨后外側(cè)局部皮膚疼痛不適,并發(fā)癥發(fā)生率為18/30。術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率微創(chuàng)組明顯低于常規(guī)組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組圍手術(shù)期指標(biāo)比較

2.2兩組臨床觀察指標(biāo)比較① 完全下地負(fù)重時間:微創(chuàng)組為51～64(58.67±3.26) d,常規(guī)組為 55～65(60.20±2.85) d,兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=-1.897,P=0.063)。② 末次隨訪時行走情況:兩組患者均可完全負(fù)重行走,微創(chuàng)組3例主訴長時間行走后足跟部輕度脹痛,常規(guī)組5例主訴長時間行走后足跟部脹痛不適。③ 疼痛VAS評分:見表2。兩組術(shù)后6個月均明顯低于術(shù)后1個月(P<0.01);術(shù)后1、6個月微創(chuàng)組明顯低于常規(guī)組(P<0.01)。④ AOFAS踝-后足評分及足內(nèi)、外翻活動度:見表2。兩組末次隨訪時均明顯高(大)于術(shù)后1個月(P<0.01);術(shù)后1個月、末次隨訪時微創(chuàng)組均明顯高(大)于常規(guī)組(P<0.01)。

表2 兩組臨床觀察指標(biāo)比較

2.3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較見表3。B?hler角、Gissane角:兩組末次隨訪時均明顯大于術(shù)前(P<0.01);末次隨訪時兩組比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表3 兩組影像學(xué)指標(biāo)比較

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,男,39歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;B.術(shù)后第3天X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后6.5個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖2 患者,男,42歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后10個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖3 患者,女,34歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意

圖4 患者,男,33歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后10.5個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖5 患者,男,46歲,右跟骨骨折,Sanders Ⅲ型,采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后8個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意 圖6 患者,男,51歲,左跟骨骨折,Sanders Ⅱ型,采用微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療 A.術(shù)前X線片,顯示跟骨骨折,寬度增加、高度丟失;B.術(shù)后X線片,顯示跟骨高度和寬度恢復(fù)良好,B?hler角、Gissane角恢復(fù)良好,內(nèi)固定位置滿意;C.術(shù)后9個月X線片,顯示骨折愈合良好,內(nèi)固定位置滿意

3 討論

3.1 外側(cè)L形入路治療跟骨骨折的不足自1902年Morestin提出了切開復(fù)位技術(shù),從此拉開了跟骨骨折外科治療的序幕。目前跟骨手術(shù)方式多樣,但每一種術(shù)式都各有利弊,最佳治療方法尚無統(tǒng)一共識。跟骨骨折經(jīng)典的手術(shù)入路是采用外側(cè)L形入路,該入路能充分顯露跟骨外側(cè)壁、距下關(guān)節(jié)面及跟骰關(guān)節(jié)面,更利于術(shù)者直視下操作復(fù)位[8]。但該入路切開較大,易導(dǎo)致跟骨外側(cè)壁附近局部組織粘連嚴(yán)重,而且切口首尾端均靠近腓腸神經(jīng),均存在損傷神經(jīng)的可能,另外,廣泛的剝離軟組織及對軟組織牽拉也易破壞皮瓣血供導(dǎo)致術(shù)后皮瓣感染、壞死[9]。因此,傳統(tǒng)L形入路對患者局部皮膚軟組織條件要求相對比較嚴(yán)格,患肢需充分消腫,這無疑延長了手術(shù)等待時間及住院時間,而且較長的切口、廣泛的顯露及改良褥式縫合法亦增加了出血量和延長了手術(shù)時間[10]。

3.2 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的優(yōu)勢近年來隨著精準(zhǔn)介入外科理念的推廣,微創(chuàng)手術(shù)方式治療跟骨骨折獲得了滿意療效。微創(chuàng)鋼板具有與正常跟骨Gissane角接近的解剖形態(tài),與復(fù)位后的關(guān)節(jié)面匹配程度更高。而且其形態(tài)符合跟骨三點支撐解剖學(xué)特點,無過多螺釘孔,同時鋼板更小、更薄,減小了皮下置入鋼板體積,從而減少了過多的皮下剝離和降低了鋼板置入難度,較傳統(tǒng)鋼板優(yōu)勢明顯。本研究中,切口長度、術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后抗生素使用時間、住院時間微創(chuàng)組均明顯短(少)于常規(guī)組,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。這與龐暉 等[11]研究結(jié)果一致。術(shù)后1、6個月疼痛VAS評分微創(chuàng)組均明顯低于常規(guī)組(P<0.01);術(shù)后1個月及末次隨訪時的AOFAS踝-后足評分及足內(nèi)、外翻活動度微創(chuàng)組均明顯高(大)于常規(guī)組(P<0.01)。這可能與微創(chuàng)入路能夠保留跟腓韌帶及保護(hù)腓骨肌腱鞘,減少了肌腱的滑動移位和局部粘連有關(guān)。影像學(xué)指標(biāo)末次隨訪時兩組均明顯大于術(shù)前(P<0.01),兩組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。說明兩種手術(shù)方式均能較好糾正跟骨內(nèi)翻及跟骨高度和寬度。需要注意的是,本研究中常規(guī)組更易發(fā)生跟骨后外側(cè)皮膚局部疼痛不適癥狀,考慮與術(shù)中為了使鋼板盡可能緊貼距下關(guān)節(jié)面及骨皮質(zhì),故鋼板選取易偏大,由此造成鋼板后緣壓迫足跟后外側(cè)皮瓣有關(guān)。

3.3 微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折的注意事項盡管微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有優(yōu)勢,但也應(yīng)注意到其局限性:① 微創(chuàng)切口顯露距下關(guān)節(jié)面視野有限,對于Sanders Ⅳ型骨折無法進(jìn)行良好顯露及固定,因此對于Sanders Ⅳ型跟骨骨折,需嚴(yán)格把握手術(shù)適應(yīng)證。② 微創(chuàng)入路手術(shù)過程需用到牽拉、撬撥等復(fù)位技術(shù),對術(shù)者手術(shù)技術(shù)要求較高,一般需術(shù)者具有一定的切開復(fù)位經(jīng)驗。③ 小切口亦有術(shù)中神經(jīng)損傷可能,術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)。

綜上所述,與常規(guī)網(wǎng)狀鋼板內(nèi)固定相比,微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定治療跟骨骨折具有創(chuàng)傷小、關(guān)節(jié)面顯露良好、手術(shù)時間短、住院時間短、并發(fā)癥發(fā)生率低的優(yōu)點,且患者踝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更滿意。