王小挺,尹雪童,艾爾西丁·阿不來提

膝骨關節(jié)炎(KOA) 的手術治療方法主要有膝關節(jié)置換術、截骨術及關節(jié)鏡下清理術[1],其中膝關節(jié)置換術又包括全膝關節(jié)置換(TKA)和單髁膝關節(jié)置換(UKA)。TKA是KOA的首選治療方法,臨床應用廣泛,但存在術中截骨量多、切口長、截骨面愈合不良等缺點[2]。UKA因具有創(chuàng)傷較小、出血量少、患者恢復較快等優(yōu)點,已逐步用于臨床[3]。TKA與UKA用于治療KOA的優(yōu)劣一直存在爭議[4]。2016年3月～2017年6月,我們采用TKA與UKA 治療50例KOA患者,本研究比較兩種術式的療效,報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本研究50例,均確診為KOA,患者膝關節(jié)疼痛明顯且范圍廣,活動明顯受限。按照手術方式不同將患者分為UKA組(采用UKA治療)和TKA組(采用TKA治療),每組25例。① UKA組:男15例,女10例,年齡50～82(64.3±12.1)歲。體重53～76(65.0±7.3)kg。左側(cè)16例,右側(cè)9例。病程3～25年。② TKA組:男16例,女9例,年齡52～81(63.6±13.2)歲。體重51～74(64.0±5.9)kg。左側(cè)17例,右側(cè)8例。病程5～28年。兩組術前一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。兩組手術均由同一組醫(yī)師完成。

1.2 手術方法腰硬聯(lián)合麻醉?；颊哐雠P位,大腿根部上氣囊止血帶。膝髕旁內(nèi)側(cè)入路,切開關節(jié)囊。① UKA組:將髕骨外翻,膝關節(jié)屈曲,行脛骨髓外定位截骨,保留其前交叉韌帶,使脛骨冠狀軸與長軸狀面保持垂直狀態(tài),矢狀面后傾15°。將股骨軟骨面刮除后安裝合適的股骨假體,在負重狀態(tài)下保持2 mm左右的關節(jié)間隙安裝脛骨假體,采用骨水泥固定假體與截骨關節(jié)面。② TKA組:將髕骨推向外側(cè),膝關節(jié)屈曲,切斷前交叉韌帶,使用髖臼拉鉤顯露脛骨平臺,先松解脛骨邊緣的關節(jié)囊及其側(cè)副韌帶,再切除半月板。以脛骨平臺的中線中前1/3或前交叉韌帶止點為起點定位行脛骨截骨,再行股骨髓內(nèi)定位后截骨。假體試模,安裝后采用骨水泥固定。兩組均使膝關節(jié)處于輕度內(nèi)翻狀態(tài),放置1根引流管。在膝關節(jié)屈曲狀態(tài)下縫合切口,加壓包扎。

1.3 術后處理兩組術后處理相同。冰敷膝關節(jié)1 d,術后1～2 d拔除引流管。常規(guī)給予抗生素及抗凝藥物治療5～7 d。定時復查血常規(guī)、C-反應蛋白、紅細胞沉降率。拔除引流管后患者在CPM機輔助下開始行膝關節(jié)被動屈曲練習,每天2次,從屈曲 0°～30°開始,逐漸增加角度,活動范圍以可忍受為準。術后2～3 d開始踝泵運動、股四頭肌訓練、腘繩肌訓練等下肢肌力練習,每天3次,每次30 min。術后第4天開始加強膝關節(jié)活動度、下肢肌力練習以及本體感覺的恢復練習。術后第5天開始下床活動,可拄拐進行步態(tài)訓練。

1.4 觀察指標及療效評價① 術中出血量,并發(fā)癥發(fā)生情況,膝關節(jié)活動度。② 采用疼痛VAS評分評價疼痛緩解情況:優(yōu)——無痛(0分),良——行走時疼痛(1～3分),可——靜息狀態(tài)下疼痛(4～6分),差——疼痛較重影響睡眠(7～10分)。③ 采用HSS評分評價膝關節(jié)功能。

2 結(jié)果

兩組均順利完成手術。患者均獲得12個月隨訪。兩組術后X線片均顯示假體位置及力線對位良好。

2.1 兩組術中出血量、術后并發(fā)癥發(fā)生率比較① 術中出血量:UKA組為120～195(156.3±32.4)ml,明顯少于TKA組的260～430(342.1±65.7) ml,差異有統(tǒng)計學意義(t=13.12,P=0.003)。② 術后并發(fā)癥:兩組均未發(fā)生假體松動、周圍高密度灶或骨溶解等并發(fā)癥。UKA組1例切口感染,經(jīng)病灶清除、抗感染治療后痊愈出院,未見復發(fā),并發(fā)癥發(fā)生率1/25;TKA組1例深靜脈炎、1例切口感染,經(jīng)及時處理后,患者均痊愈出院,并發(fā)癥發(fā)生率2/25。兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=0.207,P=0.896)。

2.2 兩組膝關節(jié)活動度、HSS評分比較見表1。 ① 膝關節(jié)活動度:術后3、12個月兩組均明顯優(yōu)于術前(P<0.05);UKA組明顯優(yōu)于TKA組(P<0.05)。② HSS評分:術后12個月兩組均明顯高于術前(P<0.05);兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

表1 手術前后兩組膝關節(jié)活動度、HSS評分比較

2.3 兩組術后疼痛緩解情況比較術后12個月兩組疼痛均明顯緩解,疼痛VAS評分:TKA組優(yōu)19例,良4例,可2例,優(yōu)良率23/25;UKA組優(yōu)22例,良2例,可1例,優(yōu)良率24/25。兩組疼痛緩解優(yōu)良率比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 兩組典型病例見圖1～6。

圖1 患者,女,53歲,右側(cè)KOA,采用UKA治療 A.術前X線片,顯示膝內(nèi)翻明顯,內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,關節(jié)面下囊性變,骨質(zhì)增生明顯,外側(cè)關節(jié)間隙可;B.術后X線片,顯示假體位置及覆蓋滿意,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意、未見松動,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱 圖2 患者,女,64歲,右側(cè)KOA,采用UKA治療 A.術前X線片,顯示髕股關節(jié)面可,間隙可,無明顯硬化和關節(jié)炎表現(xiàn),內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,關節(jié)面下囊性變,骨質(zhì)增生明顯,外側(cè)關節(jié)間隙可;B.術后X線片,顯示假體位置滿意,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意 圖3 患者,男,65歲,右側(cè)KOA,采用UKA治療 A.術前X線片,顯示膝內(nèi)翻明顯,內(nèi)側(cè)關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,關節(jié)面下囊性變,骨質(zhì)增生明顯,外側(cè)關節(jié)間隙可;B.術后X線片,顯示假體位置滿意;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意、無松動,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱

圖4 患者,女,73歲,左側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術前X線片,顯示膝關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,骨質(zhì)增生明顯,髕股關節(jié)面關節(jié)炎表現(xiàn)明顯,間隙明顯狹窄,骨質(zhì)增生明顯;B.術后X線片,顯示假體位置滿意,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意 圖5 患者,女,64歲,左側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術前X線片,顯示膝關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,骨質(zhì)增生明顯,髕股關節(jié)面關節(jié)炎表現(xiàn)明顯,間隙明顯狹窄,骨質(zhì)增生明顯;B.術后X線片,顯示假體位置滿意,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意 圖6 患者,女,67歲,左側(cè)KOA,采用TKA治療 A.術前X線片,顯示膝關節(jié)間隙明顯狹窄,關節(jié)面硬化,骨質(zhì)增生明顯,髕股關節(jié)面關節(jié)炎表現(xiàn)明顯,間隙明顯狹窄,骨質(zhì)增生明顯;B.術后X線片,顯示假體位置滿意,內(nèi)、外側(cè)關節(jié)間隙對稱;C.術后12個月X線片,顯示假體位置滿意

3 討論

導致KOA發(fā)生的危險因素有很多,其中年齡是較直接的影響因素[5]。治療KOA的主要目的是控制關節(jié)炎癥狀、緩解疼痛、改善膝關節(jié)功能、提高患者生活質(zhì)量[6]。手術治療適用于經(jīng)長期非手術治療無效、膝關節(jié)呈持續(xù)劇烈疼痛、關節(jié)活動明顯受限的KOA患者[7-8]。其中對于關節(jié)畸形不明顯、相對年輕的患者可以考慮行UKA,對關節(jié)表面已經(jīng)發(fā)生病變的關節(jié)間室進行處理,對膝關節(jié)內(nèi)其它結(jié)構不進行處理,仍保留大部分膝關節(jié)韌帶等重要結(jié)構[9-10];對于病程較長、關節(jié)嚴重畸形的老年患者可以考慮行TKA,這能對已發(fā)生嚴重關節(jié)退變的關節(jié)面組織及骨贅等進行徹底清理和更換,可徹底改變關節(jié)畸形狀態(tài),解除關節(jié)疼痛癥狀,重建膝關節(jié)對位關系,恢復關節(jié)功能,改善年齡較大患者的生活質(zhì)量[11-13]。本研究中,兩組術后3、12個月的膝關節(jié)活動度及術后12個月的HSS評分均明顯優(yōu)于術前(P<0.05),說明UKA和TKA均可有效治療KOA;術中出血量及術后3、12個月的膝關節(jié)活動度UKA組均明顯優(yōu)于TKA組(P<0.05),說明與TKA相比,UKA具有創(chuàng)傷小、患者功能恢復好的優(yōu)勢。這與現(xiàn)有的研究結(jié)果[14-16]相一致,進一步支持了UKA的臨床應用價值。

綜上所述,采用UKA和TKA治療KOA臨床療效均滿意,但UKA在術中出血量、術后膝關節(jié)活動度方面更具優(yōu)勢。本研究不足:例數(shù)較少、隨訪時間較短。后期將擴大樣本量進行長期的隨訪研究,以驗證結(jié)論的準確性。