陳遠旭

成都市第七人民醫(yī)院麻醉手術中心 (四川 成都 610000)

創(chuàng)傷小、恢復時間短、麻醉蘇醒以及起效時間較快是腹腔鏡手術的主要優(yōu)勢，現(xiàn)階段該類術式已在臨床廣泛開展并應用。但其本質還屬手術，會產(chǎn)生傷害性刺激，進而造成炎癥反應的出現(xiàn)并釋放出大量的致痛物質[1]。雖然相較而言，腹腔鏡手術創(chuàng)傷略小于開腹手術，但仍然有部分患者在術后早期無法擺脫中至重度的疼痛出現(xiàn)[2]。另外，腹腔鏡手術中需要建立氣腹，使得二氧化碳氣體刺激腹膜，同樣也會引發(fā)內臟痛，故而對于腹腔鏡患者行鎮(zhèn)痛處置是十分有必要的[3]。作為一種新型的鎮(zhèn)痛理念，超前鎮(zhèn)痛于1913年問世，后續(xù)Woolf[4]在動物實驗中確定此方法有效。該理念為患者無疼痛前，對其應用鎮(zhèn)痛藥物，可有效緩解疼痛，或預防疼痛發(fā)生，目前此方法應用到較多領域，例如骨科、婦科、眼科、普外科等，其鎮(zhèn)痛效果較顯著[5]。氫嗎啡酮具有鎮(zhèn)痛起效快、作用強、安全性高等特點，在圍術期的鎮(zhèn)痛中使用頻次較高[6]。本研究特對腹腔鏡手術患者行氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，旨在評價該法的有效性以及安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2020年5月至2021年5月?lián)衿谠诒驹盒懈骨荤R手術患者80例。

納入標準：均行腹腔鏡手術；ASA分級Ⅰ～Ⅱ級；知情同意本研究。排除標準：患有急危重癥；無法耐受腹腔鏡手術；凝血功能異常。隨機分為對照組和觀察組，各40例。對照組男23例，女17例，年齡35～68(50.23±8.15)歲，ASA分級：Ⅰ級18例，Ⅱ級22例；膽囊切除術25例，子宮肌瘤剔除術15例。觀察組男26例，女24例，年齡35～66(50.45±8.06)歲，ASA分級：Ⅰ級20例，Ⅱ級20例；膽囊切除術28例，子宮肌瘤剔除術12例。兩組組上述資料具有均衡性(P＞0.05)。本研究已經(jīng)醫(yī)院倫委會審批。

1.2 方法行氣管插管全麻，對照組：生理鹽水，使用劑量10mL；觀察組：氫嗎啡酮，使用劑量15μg/kg(10mL)，兩組均于切皮前15min進行注射。均由同一麻醉醫(yī)師團隊進行操作。麻醉誘導：2μg/kg芬太尼、1.5mg/kg丙泊酚、順式阿曲庫銨0.2mg/kg，采用面罩去氧給氧，持續(xù)3min，然后放置氣管導管后接麻醉機。維持麻醉：丙泊酚，使用劑量4～10mg/kg·h；瑞芬太尼，使用劑量0.1～0.2μg/kg·min，兩組均持續(xù)靜脈泵入，順式阿曲庫銨0.1mg/kg間斷推注維持肌松，術畢前5min，將丙泊酚、瑞芬太尼應用停止，術畢馬上將口腔、氣道分泌物予以吸除，當恢復自主呼吸后，可將自主呼吸恢復后拔出氣。

1.3 觀察指標MAP、HR：記錄各個相關時間點數(shù)據(jù)，包括麻醉前(T0)、氣管插管后(T1)、切皮時(T2)、術畢(T3)、拔管即刻(T4)。麻醉恢復質量：記錄兩組完全蘇醒、氣管拔管與自主呼吸恢復相關時間。疼痛情況：記錄術后1h(T5)、6h(T6)、12h(T7)、24h(T8)時的VAS評分。血清指標：分別在麻醉前(T0)、術后12h(T7)、24h(T8)以及48h(T9)采集患者肘靜脈血3mL，全自動生化分析儀檢測COR、BG以及NE的含量。安全性評價：記錄兩組術后不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理使用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以表示，行t檢驗，組內各時段行重復測量方差分析；計數(shù)資料以(%)表示，行χ2檢驗，檢驗水準為α＝0.05。

2 結 果

2.1 MAP和HR兩組T0～T4時段的MAP以及HR比較，P＞0.05，見表1。

表1 兩組各時段MAP以及HR情況比較

2.2 麻醉恢復質量觀察組的氣管拔管時間短于對照組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組麻醉恢復質量比較(min)

2.3 VAS評分觀察組在T5～T8的VAS評分均低于對照組(P＜0.05)，見表3。

表3 兩組各時段VAS評分比較(分)

2.4 血清指標T7～T9兩組患者的COR、NE均較T0升高(P＜0.05)，且T7～T9時段觀察組的COR、NE均低于對照組(P＜0.05)，見表4。

表4 兩組各時段血清學指標比較

2.5 安全性評價兩組的各并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)。見表5。

表5 兩組術后并發(fā)癥發(fā)生率對比[n/(%)]

3 討 論

3.1 腹腔性手術鎮(zhèn)痛的必要性腹腔鏡手術是目前臨床普外科中使用頻次較高的一類微創(chuàng)手術，盡管其是微創(chuàng)類創(chuàng)口較小，但術后仍舊會出現(xiàn)創(chuàng)口部位的疼痛，且因為術中氣腹的建立使得術后有部分二氧化碳殘留，造成患者肩腹部甚至是膈肌的疼痛，極大地影響了患者術后的恢復。另外，臨床中的腹腔鏡手術大多都在較短的1h內完成，故而其對于麻醉的要求較為苛刻，不僅需要對患者的血流動力學進行維穩(wěn)，還需要保證術后患者能夠快速且安全地蘇醒[7]。疼痛的出現(xiàn)不僅會使患者失眠，出現(xiàn)恐懼、焦慮的情緒，還會對機體的諸多系統(tǒng)產(chǎn)生不利影響，因此如何使患者快速康復，且不影響其遠期生活質量是現(xiàn)階段臨床工作者致力奮斗的目標。

3.2 超前鎮(zhèn)痛及氫嗎啡酮概述超前鎮(zhèn)痛，即在疼痛出現(xiàn)前就采取相應舉措進行抑制，目前是減少術后鎮(zhèn)痛藥物的用量，有效保證手術的安全性[8-9]。氫嗎啡酮是嗎啡半合成衍生物[10]，對血腦屏障具有較高的穿透效果，應用到中樞神經(jīng)系統(tǒng)，可快速發(fā)揮效果，且氫嗎啡酮在發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用時，無封頂原則，可興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)的μ阿片受體，由此充分發(fā)揮超前鎮(zhèn)痛效果[11-12]；另外該藥物可借助多種途徑進行給藥，在單次靜脈注射后，可于10～15min發(fā)揮效用，15～30min可至峰值，藥效能夠持續(xù)2～3h[13]。相較于嗎啡，其鎮(zhèn)痛效果更好，且不良反應發(fā)生頻次較低[14]。

3.3 氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛在腹腔鏡手術中的應用效果創(chuàng)傷極有可能導致應激反應的發(fā)生，進而造成血流動力學發(fā)生改變，以血壓以及HR的變化最為突出且典型[15]。本研究中，兩組T0～T4時段的MAP以及HR比較均無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，但觀察組的氣管拔管時間短于對照組(P＜0.05)，說明氫嗎啡酮在促進腹腔鏡手術患者快速蘇醒的同時不會對其血壓以及心率等產(chǎn)生不利影響。究其原因，一方面說明兩組手術治療造成的創(chuàng)傷應激較一致，一方面說明對麻醉維持藥物進行合理調整，對血壓、HR波動具有明顯控制作用，故而MAP以及HR未見明顯的差異。本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組在T5～T8的VAS評分均低于對照組(P＜0.05)，提示氫嗎啡酮術后鎮(zhèn)痛效果良好。作為強烈應激源，術后疼痛可引發(fā)強烈應激反應，引起多種應激激素分泌增加[16]。臨床實踐證實，手術應激伴隨著NE、COR分泌增多，且NE、COR水平與疼痛程度呈正相關[17-18]。本研究中，T7～T9兩組患者的COR、NE均較T0升高(P＜0.05)，且T7～T9時段觀察組的COR、NE均低于對照組(P＜0.05)，提示氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效減輕手術應激反應，麻醉效果顯著，對后續(xù)手術平穩(wěn)性具有明顯促進作用。究其原因，氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛能夠抑制外周及中樞的敏感化，充分減少傷害性刺激的傳入，從而減輕患者的應激反應[19-20]。此外，在本研究中，兩組的各并發(fā)癥發(fā)生率比較無統(tǒng)計學差異(P＞0.05)，提示氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛可有效減輕手術應激反應。

綜上所述，對腹腔鏡手術患者行氫嗎啡酮超前鎮(zhèn)痛，可減輕圍術期應激反應，鎮(zhèn)痛作用突出，較為安全，值得在今后的臨床中加以推廣與使用。