馮紅云 趙媛媛 張哲 于玲

隨著我國人口老齡化日益加快,老年慢性病的發(fā)病率呈上升態(tài)勢,慢性心力衰竭(CHF)是心血管系統(tǒng)的一種常見病,具有較高的發(fā)病率、入院率和病死率,是老年人主要的死亡原因,嚴重威脅人類健康[1]。糖尿病是一種代謝性疾病,患者血漿葡糖糖含量升高,慢性心力衰竭患者合并糖尿病的在臨床上越來越常見,心力衰竭患者本身存在糖代謝紊亂,而糖尿病又是心衰預(yù)后的獨立危險因素兩種疾病并存時使心血管惡性事件發(fā)生率增加[2],心力衰竭合并糖尿病時患者預(yù)后及疾病控制情況較不合并糖尿病患者低[3],且慢性心力衰竭伴2型糖尿患者受飲食、運動、及心理重視因素的影響易導(dǎo)致疾病的加重,因此出院后仍需要延伸性院外治療及護理,同時糖尿病也是典型的心身疾病,患者的心理狀況與疾病控制密切相關(guān),血糖升高導(dǎo)致患者體內(nèi)自主神經(jīng)功能紊亂,使患者正性情緒體驗減少,同時兩種疾病并存時患者心理壓力大,負面情緒增多[4],既往學(xué)者多聚集與負性情緒的研究及緩解,眾多學(xué)者開始關(guān)注來源于現(xiàn)代心理學(xué)領(lǐng)域的積極心理學(xué),積極心理學(xué)不僅關(guān)注疾病、困擾和障礙更關(guān)注:希望、樂觀、潛能等,傾向于關(guān)注個體內(nèi)在積極力量,發(fā)掘個體潛力,在面對困境和挫折時主張尋找患者自身積極情緒和人格特征以克服困境,且積極情緒的提升不依托與消極情緒的減少[5], 患者積極心理品質(zhì)高,對疾病的控制能力就加強,提升患者生活質(zhì)量。本研究對心內(nèi)科收治的60例CHF伴初診2型糖尿病患者,30例實施護理,探討對慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者院外治療給予積極心理學(xué)視角下的護理干預(yù)對患者心理品質(zhì),疾病控制能力、生活質(zhì)量的影響,為今后院外護理干預(yù)提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年1～7月我院60例慢性心力衰竭伴2型糖尿病的患者,患者隨機分為對照組和觀察組,每組30例。入組標準:空腹血糖(FBG)7.8 mmol/L～11 mmol/L;左心室射血分數(shù)<50%。排除標準:患者存在嚴重認知障礙;語言溝通困難;已入組其他項目研究者;有精神疾病且正在治療期。2組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入組患者均自愿參加,簽署知情同意書,通過醫(yī)院倫理會批準。見表1。

表1 2組患者基線指標比較 n=30

1.2 方法

1.2.1 基礎(chǔ)護理:2組患者均給予常規(guī)護理,出院時由責(zé)任護士建立檔案,出院后通過微信平臺、電話隨訪、團體心理輔導(dǎo)實施延續(xù)性護理。 問卷測查均由經(jīng)培訓(xùn)合格的小組工作人員采用一對一訪問式調(diào)查,即主試閱讀,被試根據(jù)自己理解回答,對不能理解的問題主試根據(jù)情況給予解釋。

1.2.2 干預(yù)方法與內(nèi)容:觀察組實施常規(guī)的延伸性護理,干預(yù)組在常規(guī)延續(xù)性護理的基礎(chǔ)上成立活動小組,設(shè)組長1名,成員6名包括心內(nèi)科醫(yī)生、心理咨詢師、主管護師各1名和志愿者2名,與小組成員共同制定實施方式,干預(yù)方式、干預(yù)的內(nèi)容、時機、時間及注意事項。

1.2.2.1 個體化干預(yù)方案的制定:在積極心理學(xué)視角下實施護理干預(yù),以心理韌性為參考,重在發(fā)掘和喚醒患者內(nèi)在的潛力,調(diào)動患者積極生活態(tài)度,出院時工作人員對干預(yù)組患者進行初次訪談,采集患者信息,包括心理與生活狀態(tài),并進行記錄,具體內(nèi)容:①心理訪談依據(jù)心理健康量表的相關(guān)內(nèi)容;②生活狀態(tài):對患者的居住環(huán)境、睡眠、醫(yī)療費用報銷情況、文化教育程度、興趣愛好,社會活動參與情況等進行了解,整理患者信息。根據(jù)患者的家庭收入、社會地位和教育程度,建立針對每位患者的心理干預(yù)方案。

1.2.2.2 干預(yù)方式:出院時為患者發(fā)放個體化健康教育手冊、每2周門診復(fù)查調(diào)整藥物、定期電話隨訪等。院外電話干預(yù):干預(yù)組患者出院后由護理人員對其進行電話咨詢干預(yù),每2周1次,干預(yù)內(nèi)容:藥物指導(dǎo)、體重監(jiān)測、軀體不適癥狀記錄、不良情緒記錄及處理、特殊事件發(fā)生及如何處理(如低血糖、心慌、胸悶、尿少等)。及時解決患者的疑問及困擾,緩解患者不必要擔(dān)心。干預(yù)組患者2個月門診復(fù)查時隨訪,門診復(fù)查時由相醫(yī)師對藥物進行調(diào)整、并完善相關(guān)檢查(糖化血紅蛋白、肝功能、腎功能等)發(fā)現(xiàn)異常指標及時調(diào)整治療方案,確?；颊甙踩?。

1.2.2.3 干預(yù)組微信群管理:設(shè)管理員1名,定期發(fā)放正念放松訓(xùn)練的視頻及音頻,并督促患者堅持做正念放松,詢問感受,完成后做相關(guān)記錄,每周上傳疾病相關(guān)科普視頻,為每位患者發(fā)放活動記錄卡,規(guī)定患者每周通過微信上傳一周的飲食、運動、藥物等依從情況、患者血糖及體重變化,發(fā)掘患者自我管理中的韌性資源,對于患者好的行為及時認可,危害到健康的行為及時給予矯正,通過強化患者健康習(xí)慣,提升患者自我效能感,促進患者建立良性健康循環(huán)。

1.2.2.4 團體心理輔導(dǎo):干預(yù)組患者每2個月復(fù)查時為患者組織一次團體活動,有心理治療師帶團體活動、一名醫(yī)生和一名護士共同參與,制定三個主題:認識疾病;重塑信念健康;應(yīng)對方式分享。①第1次活動由心理治療師向患者講解活動目的、方法;一組5人,討論患病后自我感受,由1名成員跟大家分享自己治療過程,以及自己對疾病愈后給予的期望。針對患者提問的軀體疾病困擾醫(yī)生給予解答,強調(diào)規(guī)律服藥,堅持運動及飲食的重要性,治療師在活動中傾聽每位患者訴說觀察患者的行為,找到患者行為背后的動機,發(fā)掘患者內(nèi)在積極因素,對于患者負性情緒給予傾聽,引導(dǎo)患者采取合理的方式宣泄,同時講解積極情緒對身體的影響,及良好的生活習(xí)慣可促進積極情緒的產(chǎn)生,督促患者建立良性循環(huán)?；顒咏Y(jié)束時用5 min時間與參與活動的家屬溝通,鼓勵患者家屬參與患者的康復(fù)活動,給予患者支持和認可。②第二次活動延續(xù)第一次活動方式,以重塑患者健康信念為主題:回顧2個月的治療經(jīng)過,將干預(yù)組患者分組3人一組,每人15分鐘講述自己這段時間的飲食、運動、藥物依從性、血糖波動情況,有無意外事件發(fā)生,及有意外事件時如何應(yīng)對,再邀請2到3個患者分享自己怎樣識別自己的癥狀,包括軀體和心理感受,由治療師講解:ABC認知療法,引導(dǎo)患者正確看待疾病給患者帶來的影響,重塑患者治療信心,正確分辨是軀體不適還是主觀感受。③第3次活動主題:應(yīng)對方式分享,延續(xù)前兩次模式,有心理治療師帶領(lǐng)大家圍繞:藥物依從性、飲食調(diào)整、運動、心理調(diào)適主題有團體成員依次分享自己應(yīng)對方式,對正確的方式給予及時肯定,鼓勵患者保持下去,有欠缺的行為給予矯正,使患者認識到,患者良好的生活方式可以促進積極情緒產(chǎn)生,有助于延緩疾病進展。

1.3 研究工具及評價指標

1.3.1 功能指標:于出院時、出院3個月、出院6個月對2組患者行患者心理韌性量表及自我管理量表進行測評 心理韌性量表[6](Connor.Davia.sonresilience scale,CD.RISC[2]):量表共25個測試條目,分5個維度因子,每個條目0～4分,采用“從不”到“一直如此”5級計分,總分0～100分,得分越高患者心理彈性水平越高。根據(jù)量表的結(jié)構(gòu)維度和各條目的內(nèi)容,將量表分為5個方面的因子,因子一:堅強與樂觀(條目5、7、6、4、1、8、2);因子二:毅力與控制力(條目22、15、10、17、16、21、9、11、12);因子三: 鎮(zhèn)定與超越(條目23、24、14、25);因子四:執(zhí)著與果斷(條目18、20、19、13);因子五:精神力量(條目3)。

1.3.2 應(yīng)用心力衰竭患者自我管理量表對2組患者自我管理進行評定:評定時間出院時及出院6個月,該量表由施小青等[7]于2012年研制,共計20個條目,每個條目1～4分,共計80分,分4個維度:藥物管理、飲食管理、心理社會適應(yīng)、癥狀管理,得分越高患者自我管理能力越高。

1.3.3 臨床指標:左心室射血分數(shù)(LVEF)、B型利納肽(BNP)、6 min步行實驗(6MWD)、血紅蛋白(HbA1c)。LVEF檢測應(yīng)用彩色超聲診斷儀(飛利浦醫(yī)療器械有限公司),HbA1c測定采用免疫凝集法(美國西門子公司DCA2000+ HbA1c測定儀及HbA1c試劑盒),BNP采用Triage Meter Pro熒光免疫分析儀測定,以上檢測均由專人嚴格按照說明書操作。

2 結(jié)果

2.1 2組患者不同時間段心理韌性比較 2組患者出院時心理韌性、比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組出院6個月后心理韌性各維度,堅強與樂觀、毅力與控制、鎮(zhèn)靜與超越、執(zhí)著與果斷、精神力量評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表2。

表2 2組患者不同時間段心理韌性比較 n=30,分,

2.2 2組患者不同時間段自我管理水平比較 2組患者出院時自我管理能力比較無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組患者出院6個月2組患者自我管理水平的各維度,藥物管理維度、飲食管理制度、心理/社會適應(yīng)管理維度、癥狀管理維度評分均顯著高于對照組(P<0.01)。見表3。

2.3 2組患者不同時間段心臟功能及糖化血紅蛋白比較 2組患者出院時糖化血紅蛋白和心功能比較均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);干預(yù)組6個月后 6MWT明顯增加(P<0.05) LVEF均增加不明顯(P>0.05),BNP水平明顯降低(P<0.05)。見表4。

2.4 2組不良反應(yīng)及惡性心臟事件發(fā)生情況比較2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表5。

表3 2組患者不同時間段自我管理水平比較 n=30,分,

表4 2組患者不同時間段心臟功能及糖化血紅蛋白比較 n=30,

表5 2組患者不良反應(yīng)及惡性心臟事件發(fā)生情況比較 n=30,例(%)

3 討論

本研究提示基于積極心理學(xué)視角下實施延續(xù)性護理能提升慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者的心理韌性,促使患者采取積極健康行為,提高患者自我管理能力,有效改善患者運動耐量,降低患者糖化血紅蛋白數(shù)值。

院外延伸護理干預(yù)雖能滿足患者健康需求,但對患者心理品質(zhì)的影響較小,而心理品質(zhì)是個體對抗外界壓力的重要資源,是在先天潛能和環(huán)境因素交互作用的基礎(chǔ)上形成的正向心理特質(zhì),心理韌性和自我效能又是心理品質(zhì)的重要成分,心理韌性是個體一系列的能力和特征,是個體在面對威脅和壓力時成功應(yīng)對,以適應(yīng)多變環(huán)境的能力[8]。有研究顯示,患者積極心理品質(zhì)越高,交感和副交感神經(jīng)活性越平衡,自主神經(jīng)功能越趨向穩(wěn)定,更有利于疾病的預(yù)后,延緩并發(fā)癥的發(fā)生[9]。目前對CHF伴糖尿病的患者的護理干預(yù)多側(cè)重于緩解焦慮、抑郁等負性情緒的干預(yù),此次研究對慢性心力衰竭伴2型糖尿病患者實施基于積極心理學(xué)的院外護理干預(yù),功能指標以心理韌性量表和自我管理能力量表為參考,臨床指標以LVEF、BNP、6MWD及HbA1c為參考依據(jù),通過微信平臺、電話隨訪、團體心理干預(yù)活動、定期復(fù)查,為出院的慢性心力衰竭伴2型糖尿病的患者實施干預(yù),2組患者在出院時自我管理能力及心理韌性總評分及各維度,對比無統(tǒng)計學(xué)意義,給予干預(yù)出院6個月后,自我管理量表及心理韌性量表總評分及各均顯著高于對照組,患者的自我管理能力提升,促使患者形成健康的生活方式,同時良好的生活方式增加患者積極正性體驗,增加正性情緒,正性情緒又能促使患者持續(xù)正性行為,建立良性循環(huán)。心理韌性也是心理健康的重要條件,能減輕糖尿病患者在血糖控制中的痛苦情緒,患者在做相似行為時產(chǎn)生愉悅感,使患者遵醫(yī)行為加強,從而有效控制疾病進展減少并發(fā)癥發(fā)生[10],提升患者心理韌性和自我管理能力,患者對自我管理信心增加,自我效能感提升,使患者血糖波動穩(wěn)定,使患者糖化血紅蛋白波動在理想范圍[11],2組患者在出院時糖化血紅蛋白對比無統(tǒng)計學(xué)意義,出院6個后干預(yù)組患者的糖化血紅蛋白數(shù)值明顯低于對照組,即患者患者心理韌性提升,自我管理能力越好,越能建立健康生活方式,患者血糖控制越理想,延緩疾病進展,促進患者康復(fù)。

本研究對CHF伴2型糖尿病患者給予積極心理干預(yù),出院時觀察組與對照組患者心理韌性評分對比無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),2組患者出院時心功能各指標對比無統(tǒng)計學(xué)意義,給予干預(yù)出院6個月后, 干預(yù)組LVEF與對照組比較差異無明顯統(tǒng)計學(xué)意義,這與2組患者均使用相似改善心肌重構(gòu)藥物有關(guān),但仍需進一步研究,但干預(yù)組出院6個月后,6MWD高于對對照組;BNP數(shù)值低于對照組?；颊叻e極心理品質(zhì)越豐富,其面對壓力時舒張壓和收縮壓恢復(fù)越快,減少對心臟的壓力減輕心臟負擔(dān)[12],心理韌性和自我效能感又是積極心理品質(zhì)的重要組成部分,患者積極心理品質(zhì)越高其交感和副交感神經(jīng)活性越平衡,自主神經(jīng)功能越趨向穩(wěn)定,抑制炎性因子釋放對血管內(nèi)皮的損傷,保護心臟功能[13]。心理韌性是心理品質(zhì)的重要成分,是一種一種關(guān)鍵的心理社會資源[14],高心理韌性能調(diào)節(jié)機體免疫功能,從而降低心血管相關(guān)死亡率[15-17],同時給予積極心理干預(yù)后患者正性情緒增加,心理品質(zhì)提升,促進老年人對環(huán)境和負性事件的適應(yīng),增加個體心理靈活性,改善患者健康結(jié)局。