文/陳旻 編輯/青鳥

失眠是一種常見病。在社區(qū)，治療失眠的主要代表藥物有舒樂(lè)安定、佳靜安定、氯硝安定、安定。在日常工作中，常常會(huì)有患者問(wèn)我們：“這些安定到底有什么區(qū)別，哪種治療效果好？”今天，我們就來(lái)聊聊安定家族這“四兄弟”各自的特點(diǎn)以及在失眠治療中的應(yīng)用原則和注意事項(xiàng)。

安眠藥的主要種類可分為三大類，第一大類是經(jīng)典的苯二氮?類的藥物，其中舒樂(lè)安定、佳靜安定、氯硝安定、安定均屬這類。這安定家族“四兄弟”又包括短效制劑、中效制劑和長(zhǎng)效制劑，可以起到很好的抗焦慮、鎮(zhèn)靜催眠的作用，但有可能造成依賴，導(dǎo)致患者的肌張力減弱，需要根據(jù)患者的睡眠類型進(jìn)行詳細(xì)的選擇。

作用特點(diǎn)

1.艾司唑侖（舒樂(lè)安定）：中效、中等強(qiáng)度藥物，口服吸收快，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間小于2小時(shí)，主要在肝臟代謝，細(xì)胞色素P450（CYP450）代謝酶為3A4，經(jīng)腎排出。具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用。

2.阿普唑侖（佳靜安定）：中效、高效價(jià)藥物，口服吸收快而完全，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1～2小時(shí)，CYP450代謝酶為3A4，以原始藥物和代謝產(chǎn)物的形式經(jīng)尿液排出。它是苯二氮?類藥物中抗焦慮作用最好的。

3.氯硝西泮（氯硝安定）：口服后易吸收，血藥濃度達(dá)峰時(shí)間為1～4小時(shí)，經(jīng)肝臟完全代謝，CYP450代謝酶為3A4，由腎排出。特點(diǎn)是抗驚厥、抗焦慮作用強(qiáng)。

4.地西泮（安定）：長(zhǎng)效、中等強(qiáng)度藥物，口服吸收迅速、完全，主要在肝臟代謝，CYP450代謝酶為2C19、3A4，經(jīng)腎臟排出。具有鎮(zhèn)定、催眠、抗焦慮、抗驚厥和肌肉松弛的作用。

用法用量和適應(yīng)癥

藥物半衰期成人用法用量適應(yīng)癥艾司唑侖10～24小時(shí)1～2毫克，睡前口服入睡困難阿普唑侖11～15小時(shí)0.4～0.8毫克，睡前口服焦慮性失眠和早覺(jué)醒氯硝西泮24～56小時(shí)2～4毫克，睡前口服頑固性失眠地西泮26～50小時(shí)5～10毫克，睡前口服早醒和驚醒后難以睡眠,目前多用于治療酒精依賴的戒斷反應(yīng)以及癲癇持續(xù)狀態(tài)

特殊人群用藥

1.妊娠及哺乳期女性。苯二氮?類藥物對(duì)于妊娠及哺乳期女性具有一定風(fēng)險(xiǎn)。地西泮和氯硝西泮能透過(guò)胎盤屏障，分布于母乳，可導(dǎo)致胎兒畸形和新生兒鎮(zhèn)靜，故孕婦和哺乳期女性禁用。艾司唑侖和阿普唑侖在妊娠三個(gè)月內(nèi)有增加胎兒致畸的危險(xiǎn)，禁用于妊娠前三個(gè)月，孕婦和哺乳期女性慎用。

2.老年人。老年人對(duì)苯二氮?類藥物的不良反應(yīng)尤其敏感。地西泮和氯硝西泮的半衰期長(zhǎng)，可在體內(nèi)蓄積，老年人用藥安全性較低，可引起跌倒，增加外傷風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)慎用。艾司唑侖相較于其他苯二氮?類藥物安全性較好，出現(xiàn)反跳性失眠的情況較少，可作為睡眠障礙患者初期苯二氮?類用藥的選擇。阿普唑侖抗焦慮效果好，用于助眠時(shí)不易產(chǎn)生宿醉感，對(duì)睡眠障礙患者延長(zhǎng)睡眠時(shí)間有效，老年人使用時(shí)應(yīng)注意用藥劑量和用藥時(shí)長(zhǎng)。

3.肝腎功能不全者。苯二氮?類藥物主要在肝臟代謝，經(jīng)腎排泄。肝腎功能損害者能延長(zhǎng)該類藥物的消除半衰期。卟啉病及肝腎功能不全者慎用。

4.兒童和青少年。苯二氮?類藥物在兒童和青少年的應(yīng)用中缺少足夠的安全性和療效依據(jù)，不推薦用于兒童助眠。

用藥原則

盡管這類藥物解除了無(wú)數(shù)患者的失眠煩惱，但同時(shí)也暴露出不少缺點(diǎn)，如戒斷癥狀、心理依賴、藥物耐受性、認(rèn)知障礙等。雖然如此，這類藥物目前在臨床上仍無(wú)可替代，因?yàn)檫@類藥物除了有鎮(zhèn)靜作用外，還有抗焦慮作用和價(jià)格優(yōu)勢(shì)，在改善失眠癥狀方面被國(guó)內(nèi)外各大指南所推薦。所以，我們?cè)谑褂帽蕉?類藥物治療失眠時(shí)應(yīng)遵循以下幾個(gè)原則。

1.按需服用。偶爾失眠可不用此藥，除非是長(zhǎng)期失眠，且通過(guò)鍛煉、心理等調(diào)理，不見好轉(zhuǎn)的情況下可服用。

2.使用最低有效劑量。若必須使用，應(yīng)先從小劑量開始，無(wú)效時(shí)逐漸加量。老年人若必須使用，推薦劑量減半，避免使用長(zhǎng)半衰期藥物。

3.間斷給藥。每周2～4次給藥，若癥狀改善，應(yīng)逐漸減少藥量或逐漸停藥。

4.短期服藥。WHO關(guān)于安眠藥的使用原則是用藥時(shí)間不超過(guò)4周。

5.交替服用。如果必須長(zhǎng)期服用，可以考慮交替使用兩種或兩種以上的藥物，或者改為使用抗抑郁藥，以減少長(zhǎng)期服用某些藥物造成的心理依賴。

6.逐漸停藥。特別是半衰期比較短的藥物，停藥需要緩慢，并且要因人而異。注意停藥以后的失眠反彈，所以減藥要慢。

苯二氮?類藥物可能會(huì)增加呼吸暫停的頻率，特別是對(duì)于慢性氣管炎患者。雖然此結(jié)論也不是十分清楚，較明智的辦法就是對(duì)于呼吸暫停綜合征患者最好不要用苯二氮?類的安眠藥。

用藥注意事項(xiàng)

1.與阿片類藥物同時(shí)使用的風(fēng)險(xiǎn)。與阿片類藥物聯(lián)用時(shí)可能發(fā)生致命的呼吸抑制和鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，除非有醫(yī)生監(jiān)督，否則不要同時(shí)使用此兩類藥物。

2.濫用、誤用和成癮。推薦劑量下長(zhǎng)期使用苯二氮?類藥物，也可能會(huì)面臨誤用和成癮的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致過(guò)量和死亡，尤其是與酒精、其他藥物（如阿片類鎮(zhèn)痛劑、中暑抑制劑、成癮性藥物等）同用時(shí)。服藥期間，患者不可自行調(diào)整用藥劑量。若出現(xiàn)呼吸抑制、昏迷、休克等癥狀，需立即就醫(yī)。

3.要重視戒斷反應(yīng)。在某些情況下，服用短半衰期苯二氮?類藥物的患者會(huì)出現(xiàn)長(zhǎng)期戒斷綜合征，戒斷癥狀持續(xù)數(shù)周至12個(gè)月以上。突然停止或快速減少劑量可能會(huì)引發(fā)急性戒斷反應(yīng)，危及生命，所以要在醫(yī)師指導(dǎo)下緩慢減少劑量。

4.對(duì)駕駛和操作機(jī)械的影響。由于苯二氮?類藥物對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)有抑制作用，在服藥期間不要駕駛機(jī)動(dòng)車輛或操作重型機(jī)械。

5.抑郁癥患者使用安定，要做好相關(guān)預(yù)防措施。苯二氮?類藥物會(huì)導(dǎo)致抑郁癥患者病情加重，產(chǎn)生自殺傾向，應(yīng)及時(shí)采取預(yù)防措施。

6.聯(lián)合用藥時(shí)需要聽取醫(yī)生建議。在使用苯二氮?類藥物前，應(yīng)及時(shí)告知醫(yī)生正在服用的所有藥物，包括處方藥、非處方藥、維生素和草藥補(bǔ)充劑。

7.懷孕和哺乳期需謹(jǐn)慎用藥。使用苯二氮?類藥物治療前應(yīng)告知醫(yī)生是否懷孕或打算懷孕。若正在服藥，又準(zhǔn)備懷孕，建議孕前3個(gè)月緩慢停藥。哺乳期婦女用藥期間不要母乳喂養(yǎng)。

總之，患者在使用苯二氮?類藥物助眠時(shí)，應(yīng)注意自身狀況，特別是治療中的不良反應(yīng)，比如說(shuō)宿醉、戒斷反應(yīng)、行為失控、記憶障礙，尤其是高劑量的時(shí)候。用藥時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng)，長(zhǎng)期應(yīng)用有反跳性失眠的可能。及時(shí)更換藥物品類，嚴(yán)格按照用藥適應(yīng)癥及推薦劑量用藥，以免產(chǎn)生對(duì)藥物的依賴。