鄭心越 張一寧 陳維操 張舒羽
(四川大學(xué)華西基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)與法醫(yī)學(xué)院,四川 成都 610041)
音樂(lè)治療(Music Therapy)是一種基于心理治療的理論和方法,利用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng),設(shè)計(jì)特定的音樂(lè)行為。音樂(lè)治療是一門新興的、將“音樂(lè)-醫(yī)學(xué)-心理學(xué)”融為一體的交叉學(xué)科,是音樂(lè)在傳統(tǒng)藝術(shù)欣賞之外的發(fā)展,在醫(yī)學(xué)和心理學(xué)治療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用。第二次世界大戰(zhàn)期間,很多國(guó)家注重為退伍軍人發(fā)展康復(fù)措施,許多醫(yī)生開(kāi)始系統(tǒng)地研究音樂(lè)對(duì)健康的作用,音樂(lè)治療得到了較大的發(fā)展。1944 年,音樂(lè)治療在美國(guó)密歇根州立大學(xué)正式成為一門學(xué)科;1997 年,音樂(lè)治療專業(yè)正式在國(guó)內(nèi)成立,各大音樂(lè)學(xué)院和醫(yī)學(xué)院紛紛建立相關(guān)專業(yè)和研究中心。經(jīng)過(guò)半個(gè)多世紀(jì)的發(fā)展,音樂(lè)治療已經(jīng)成為了一門成熟的學(xué)科,形成了眾多的理論流派,已經(jīng)確立的臨床治療方法多達(dá)上百種,幫助人們戰(zhàn)勝心魔,擺脫痛苦,恢復(fù)健康。
目前,全球已有45 個(gè)國(guó)家150 所大學(xué)開(kāi)設(shè)了音樂(lè)教育專業(yè);音樂(lè)治療已在歐美等發(fā)達(dá)國(guó)家成為熱門領(lǐng)域。我國(guó)音樂(lè)治療既傳承了傳統(tǒng)音樂(lè)醫(yī)學(xué),又融合了西方音樂(lè)理念,在多年發(fā)展過(guò)程中,已經(jīng)逐漸將其應(yīng)用拓展至其學(xué)科建設(shè)、應(yīng)用機(jī)構(gòu)建設(shè)、學(xué)術(shù)研究以及音樂(lè)治療的儀器設(shè)備開(kāi)發(fā)等領(lǐng)域。目前,我國(guó)音樂(lè)治療主要應(yīng)用于教學(xué)、科研和臨床。既能很好地滿足患者的身心需要,又能充分體現(xiàn)其人文關(guān)懷的一面。此外,我國(guó)還將傳統(tǒng)文化與中醫(yī)理論相結(jié)合,創(chuàng)造出了具有東方特色的音樂(lè)療法[1]。
現(xiàn)代音樂(lè)治療建立在心理治療的理論和方法的基礎(chǔ)上,利用音樂(lè)特有的生理、心理效應(yīng),使來(lái)訪者在與音樂(lè)治療師的共同參與下,通過(guò)各種專門設(shè)計(jì)的音樂(lè)行為(包括聽(tīng)、唱、演奏、音樂(lè)創(chuàng)作等),獲得音樂(lè)體驗(yàn),從而達(dá)到消除心理障礙、恢復(fù)或增進(jìn)心身健康的目的[2]。在音樂(lè)治療的概念和實(shí)踐中,有三個(gè)不同的應(yīng)用領(lǐng)域:臨床、娛樂(lè)和教育。臨床治療是最常見(jiàn)和最有效的治療目的,適用于身體、精神或情感障礙的醫(yī)學(xué)或心理治療。在臨床中,音樂(lè)通常用于治療心理障礙,誘導(dǎo)睡眠,放松肌肉和自主神經(jīng)系統(tǒng),并與止痛藥結(jié)合使用,緩解疼痛。在心理治療中,音樂(lè)治療師利用音樂(lè)使患者的精神和情緒狀態(tài)發(fā)生積極變化,通過(guò)成就和解決問(wèn)題使他們對(duì)自己的生活有控制感,解決人際沖突,恢復(fù)與家庭和同伴的積極關(guān)系。娛樂(lè)目的通常是為了緩解無(wú)聊和孤獨(dú)感,對(duì)于健康人來(lái)說(shuō),主動(dòng)的音樂(lè)表達(dá)和被動(dòng)的聆聽(tīng)也可以提供減壓和精神放松。
盡管音樂(lè)治療的應(yīng)用發(fā)展迅速,但相關(guān)的實(shí)驗(yàn)性研究較少,目前普遍認(rèn)為音樂(lè)通過(guò)影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)體生命活動(dòng)。大腦邊緣系統(tǒng)是類似于非特異性投射功能的第三調(diào)節(jié)系統(tǒng)。它有廣泛的外周聯(lián)系,從鄰近的新皮層和邊緣系統(tǒng)接受廣泛的感覺(jué)、軀體和內(nèi)臟傳入,同時(shí)向下丘腦、紋狀體和腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)發(fā)送纖維以調(diào)節(jié)和抑制皮質(zhì)功能。邊緣系統(tǒng)參與心理和身體健康,如與情緒有關(guān)的身體反應(yīng)、精神糾紛的產(chǎn)生和滿足欲望。音樂(lè)可以通過(guò)大腦邊緣系統(tǒng)調(diào)節(jié)軀體運(yùn)動(dòng)、植物神經(jīng)和大腦皮質(zhì)的功能,達(dá)到治療目的,促進(jìn)身心健康。另一種理論認(rèn)為,音樂(lè)治療的主要作用部分為腦干網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。該區(qū)域可以接收來(lái)自視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)、嗅覺(jué)和味覺(jué)等多種感覺(jué)刺激,以及來(lái)自軀體和內(nèi)臟系統(tǒng)的各種傳入沖動(dòng),通過(guò)非特異性丘腦投射系統(tǒng)傳遞至大腦皮層,進(jìn)而調(diào)控復(fù)雜的非條件反射和血管運(yùn)動(dòng)反應(yīng),控制腦血管張力和營(yíng)養(yǎng)等[3](圖1)。
圖1 音樂(lè)治療的基本機(jī)理
目前關(guān)于音樂(lè)治療發(fā)揮臨床治療作用的具體機(jī)制尚未明確,關(guān)于這一過(guò)程也有許多機(jī)制猜想。第一種機(jī)制是音樂(lè)治療促進(jìn)新神經(jīng)元的產(chǎn)生和改變了神經(jīng)可塑性,如大腦的結(jié)構(gòu)變化,包括新突觸的形成、軸突發(fā)芽和神經(jīng)纖維的髓鞘化[4]。一項(xiàng)薈萃分析表明,音樂(lè)誘發(fā)的情緒可以激活前海馬體的形成,我們推測(cè)這種激活也可能刺激神經(jīng)發(fā)生[5]。尤其在阿爾茲海默癥患者中,這種音樂(lè)誘發(fā)的神經(jīng)發(fā)生可能導(dǎo)致前海馬形成的萎縮減慢,導(dǎo)致海馬體積損失的逆轉(zhuǎn)。第二個(gè)可能機(jī)制是刺激多巴胺釋放。除了激活海馬體之外,音樂(lè)還被證明具有激活大腦獎(jiǎng)勵(lì)網(wǎng)絡(luò)的強(qiáng)大能力。在其他結(jié)構(gòu)中,該網(wǎng)絡(luò)包括中腦邊緣多巴胺能獎(jiǎng)勵(lì)途徑,即中腦中的多巴胺能神經(jīng)元投射到腹側(cè)紋狀體[6]。此外,獎(jiǎng)勵(lì)系統(tǒng)之外的多巴胺能系統(tǒng)參與運(yùn)動(dòng)功能的調(diào)節(jié)。對(duì)于阿爾茲海默癥患者使用音樂(lè)治療時(shí),通過(guò)音樂(lè)制作刺激多巴胺的釋放可以防止與年齡相關(guān)的認(rèn)知能力下降[7]。還有一種可能的機(jī)制與炎癥過(guò)程有關(guān)。如前文所述,音樂(lè)引起的情緒可以通過(guò)激活自主神經(jīng)系統(tǒng)來(lái)減輕壓力并引起生理變化。此外,音樂(lè)可以影響神經(jīng)內(nèi)分泌應(yīng)激反應(yīng)并調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)活動(dòng)[8]。大腦中持續(xù)免疫反應(yīng)的存在是多種腦部疾病的病理學(xué)表現(xiàn),因此,音樂(lè)對(duì)免疫系統(tǒng)活動(dòng)的積極影響也可能是腦部疾病的治療機(jī)制。
目前,國(guó)內(nèi)外音樂(lè)治療領(lǐng)域的研究主要集中在情緒與行為干預(yù)和特定病癥治療上。其中情緒與行為干預(yù)領(lǐng)域的研究主要包括音樂(lè)對(duì)抑郁、焦慮等不良情緒及疼痛、失眠等癥狀的干預(yù);特定病癥的治療主要聚焦在兒童孤獨(dú)癥等方面(表1)。
表1 音樂(lè)治療的臨床應(yīng)用領(lǐng)域及作用效果
下面將針對(duì)部分臨床應(yīng)用進(jìn)行進(jìn)一步機(jī)理的探討和研究實(shí)例的介紹。
抑郁障礙是以情緒或心境低落為主要表現(xiàn)的一組疾病總稱,癥狀包括思維遲緩、認(rèn)知功能障礙及意志活動(dòng)減退等,常反復(fù)發(fā)作。主要表現(xiàn)為心境低落、無(wú)望、無(wú)助、無(wú)價(jià)值感、自責(zé)、自罪、自殺傾向、注意力難以集中、工作效率下降,同時(shí)還可能伴有失眠、頭痛、心慌、胃腸道不適、全身不定部位疼痛等軀體化癥狀[9]。
中國(guó)傳統(tǒng)音樂(lè)治療講究“樂(lè)與人和”,強(qiáng)調(diào)陰陽(yáng)調(diào)和、五臟六腑相生。五行音樂(lè)療法是一種以五行理論為基礎(chǔ),通過(guò)五音影響與其分別相對(duì)應(yīng)的臟腑,以達(dá)到調(diào)和情志,調(diào)理臟腑,平衡陰陽(yáng),達(dá)到保持機(jī)體氣機(jī)動(dòng)態(tài)平衡、維護(hù)人體健康的治療方法[10]。音樂(lè)對(duì)人的心理生理都有積極影響,而中醫(yī)五行音樂(lè)尤其能發(fā)揮出疾病防治的良好效果。此外,音樂(lè)的脫敏移情作用可以增加健康行為,音樂(lè)的疏通發(fā)泄作用可以減少病態(tài)行為。主要治療方式有聆聽(tīng)、唱歌、奏樂(lè),并結(jié)合舞蹈、運(yùn)動(dòng)等。選樂(lè)以木樂(lè)為主,并隨證配樂(lè)。
近些年來(lái),音樂(lè)治療受到越來(lái)越多的精神心理科醫(yī)護(hù)人員的重視,有大量實(shí)例能證明音樂(lè)治療對(duì)抑郁情緒的改善作用。陳哲等[11]研究顯示,在帕羅西汀藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合音樂(lè)療法,對(duì)中度焦慮性抑郁癥患者的不良情緒能起到良好的緩解作用。Yu 等[12]對(duì)兩家養(yǎng)老院的63 名患有抑郁癥的老年人分組進(jìn)行了20 次團(tuán)體音樂(lè)干預(yù),結(jié)果表明,團(tuán)體音樂(lè)治療能有效降低患者的抑郁情緒。此外,音樂(lè)療法對(duì)改善疾病引起的抑郁情緒也有良好的效果。Park 等[13]通過(guò)音樂(lè)治療觀察多動(dòng)癥兒童和青少年的5-HT、皮質(zhì)醇等表達(dá),發(fā)現(xiàn)音樂(lè)療法作為此類患者的替代療法,有著積極的神經(jīng)生理和心理影響。Ko?ak 等[14]對(duì)48 名更年期婦女進(jìn)行了為期六周的音樂(lè)干預(yù),與對(duì)照組相比,音樂(lè)組中婦女的抑郁癥分?jǐn)?shù)顯著下降,音樂(lè)治療能有效降低更年期婦女的抑郁癥狀。近期的一項(xiàng)研究也證明了音樂(lè)治療能改善乳腺癌手術(shù)住院患者的焦慮、抑郁情緒[15]。這都表明音樂(lè)治療在改善各類人群的抑郁情緒方面都發(fā)揮了重要的作用。
在醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的治療中,最常見(jiàn)的一個(gè)癥狀就是疼痛。疼痛通常是其他組織的損傷造成的,是絕大部分疾病的共同癥狀。生物音樂(lè)治療在臨床應(yīng)用中的一個(gè)重要和普遍的方面就是利用音樂(lè)減輕疼痛。其作用機(jī)制可從認(rèn)知活力理論、閥門控制理論和神經(jīng)內(nèi)分泌理論解釋[16]。認(rèn)知活力理論認(rèn)為,音樂(lè)轉(zhuǎn)移個(gè)體注意力到音樂(lè)刺激上,個(gè)體自發(fā)與音樂(lè)互動(dòng),產(chǎn)生認(rèn)知,增強(qiáng)自我意識(shí),有助于個(gè)體適應(yīng)疼痛,且能積極應(yīng)對(duì)疼痛的再次發(fā)生。閥門控制理論認(rèn)為,大腦在音樂(lè)的刺激下,產(chǎn)生抑制性神經(jīng)反射,抑制疼痛刺激的輸入,最終關(guān)閉疼痛傳導(dǎo)閥門。在我們的皮膚、關(guān)節(jié)之間的隔膜組織,以及肌肉組織中散布著大量接收疼痛的游離神經(jīng)末梢。損傷可以導(dǎo)致毛細(xì)血管和細(xì)胞組織斷裂,于是刺激肥大細(xì)胞釋放出血管舒緩激肽,可使游離神經(jīng)末梢通過(guò)神經(jīng)纖維管道向中樞神經(jīng)釋放出疼痛電脈沖。脊髓將疼痛電脈沖輸送到丘腦,而丘腦又把疼痛電脈沖傳輸?shù)酱竽X中央溝后部的皮層(主管著除了口、耳、眼之外的身體感覺(jué))。從20 世紀(jì)70 年代初期,研究者就發(fā)現(xiàn)各種環(huán)境刺激可以改變疼痛的感受,而大量的醫(yī)學(xué)報(bào)告都證實(shí)了音樂(lè)是最可靠的環(huán)境刺激因素之一。音樂(lè)刺激激活了產(chǎn)生痛覺(jué)喪失的神經(jīng)回路,大腦釋放出內(nèi)源性阿片類物質(zhì)進(jìn)一步刺激形于丘腦的脈管周圍的灰質(zhì)的神經(jīng)元中的阿片類受體,而脈管周圍的灰質(zhì)與位于脊椎背角中的神經(jīng)元相聯(lián)接,從而起到了抑制神經(jīng)元活動(dòng),制止疼痛信號(hào)傳入中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用。而神經(jīng)內(nèi)分泌相關(guān)機(jī)制研究表明,音樂(lè)刺激可以影響個(gè)體內(nèi)啡肽和兒茶酚胺的分泌水平,減少由壓力引起的腎上腺交感神經(jīng)激活,減少個(gè)體唾液皮質(zhì)醇的分泌,有利于緩解疼痛[16]。
另外,音樂(lè)治療還可以心理情緒通路發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用。情緒和疼痛共享傳導(dǎo)通路、生物通道及神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng),因此,疼痛的同時(shí)常伴情緒變化。例如在慢性疼痛的治療中,通過(guò)音樂(lè)刺激可愉悅患者情緒,從而有效緩解疼痛[17]。童新焮[18]在龍華醫(yī)院骨傷科使用音樂(lè)治療對(duì)骨科病人術(shù)后疼痛進(jìn)行干預(yù)實(shí)驗(yàn),研究表明,音樂(lè)治療可以改善骨科術(shù)后患者的疼痛,且無(wú)副作用。Pando-Naude 等[19]的試驗(yàn)證明,聽(tīng)音樂(lè)時(shí)產(chǎn)生的鎮(zhèn)痛作用可幫助纖維肌痛患者減少疼痛,這主要是由于大腦的痛覺(jué)相關(guān)區(qū)域與情緒等相關(guān)區(qū)域的功能性連接減少。
失眠是指經(jīng)常不能獲得正常睡眠的一種病癥。通常情況下,失眠主要癥狀為生理性睡眠時(shí)間低于5~6 h,每周至少發(fā)生3 次且持續(xù)1 m 以上。中國(guó)睡眠研究會(huì)調(diào)查結(jié)果顯示,超過(guò)3 億的中國(guó)人有睡眠障礙[20]。不僅影響患者的日常生活,還會(huì)增加糖尿病、高血壓等疾病的風(fēng)險(xiǎn)。
Feng 等[21]進(jìn)行了薈萃分析,結(jié)合直接和間接試驗(yàn)比較了12 種不同的失眠癥干預(yù)措施,并報(bào)告了1339 名患者,發(fā)現(xiàn)就匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)(Pittsburgh Sleep Quality Index,PSQI)評(píng)分而言,所有與音樂(lè)相關(guān)的干預(yù)都明顯比常規(guī)護(hù)理更有效。在所有類型的音樂(lè)干預(yù)中,聽(tīng)音樂(lè)和音樂(lè)輔助放松又是更有效的方法。
王索婭等[22]學(xué)者認(rèn)為音樂(lè)治療從生理和心理兩方面對(duì)失眠進(jìn)行改善。在生理層面,由不同音樂(lè)喚起情感的前26 s 中,呼吸性迷走神經(jīng)性心律失常和心跳間隔有明顯變化。音樂(lè)可以降低神經(jīng)系統(tǒng)興奮性,改善焦慮抑郁等不良情緒,調(diào)節(jié)呼吸、心跳和血壓,放松肌肉、分散注意力等,從而幫助改善睡眠;在心理層面,音樂(lè)治療遵循同步原則,即治療時(shí)選擇的音樂(lè)情感強(qiáng)度應(yīng)與來(lái)訪者的情感強(qiáng)度相匹配,使來(lái)訪者更好地與音樂(lè)達(dá)成同步,從而干預(yù)其情緒。
樊霞霞等[23]從中醫(yī)傳統(tǒng)出發(fā),認(rèn)為中醫(yī)五音療法改善失眠具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。五音以其豐富的音調(diào)、節(jié)奏調(diào)整氣血陰陽(yáng),使患者逐漸恢復(fù)原本的覺(jué)醒-睡眠節(jié)律周期。
孤獨(dú)癥是一組表現(xiàn)為不同程度社交障礙、語(yǔ)言發(fā)育障礙、興趣狹窄和行為方式刻板癥狀的廣泛性發(fā)育障礙疾病。起病于嬰幼兒期,多數(shù)患者伴智力障礙,常見(jiàn)并發(fā)癥有抑郁、焦慮、雙相情感障礙等,對(duì)兒童的身心健康發(fā)展非常不利。美國(guó)疾病控制中心報(bào)告顯示,孤獨(dú)癥患病率從2000年的1/150 增加到2020 年的1/36[24]。2020 年的一項(xiàng)大規(guī)模調(diào)查顯示,我國(guó)6~12 歲兒童孤獨(dú)癥患病率為0.7%[25]。因此,對(duì)孤獨(dú)癥的早期認(rèn)識(shí)及有效干預(yù)非常重要,能大大提高兒童及其家庭的生活質(zhì)量。
孤獨(dú)癥的治療一般以藥物治療和非藥物治療為主。在非藥物治療中,音樂(lè)治療具有獨(dú)特的作用,其關(guān)鍵在于其具有潛在改變皮質(zhì)結(jié)構(gòu)和功能連接的能力,能在早期發(fā)育階段跨皮質(zhì)和皮質(zhì)下區(qū)域進(jìn)行更多的感覺(jué)整合,有效改善孤獨(dú)癥的神經(jīng)生理學(xué)異常[26]。更多實(shí)驗(yàn)證明,被動(dòng)聆聽(tīng)及更大程度上地主動(dòng)演奏都可以激活大腦中參與認(rèn)知、感覺(jué)運(yùn)動(dòng)、動(dòng)作調(diào)節(jié)的區(qū)域,通過(guò)這些不同皮層區(qū)域之間的振蕩同步,能促進(jìn)感覺(jué)的整合[27]。
在孤獨(dú)癥患兒的康復(fù)訓(xùn)練中,音樂(lè)治療從聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、觸覺(jué)刺激入手,對(duì)患兒進(jìn)行情緒、語(yǔ)言、行為的調(diào)節(jié)。通過(guò)音樂(lè)聆聽(tīng)法、朗讀背誦法、舞動(dòng)訓(xùn)練法、歌唱訓(xùn)練法、即興創(chuàng)作法等,促進(jìn)患兒的認(rèn)知功能發(fā)展,提高其社會(huì)交往能力、情緒管理能力、語(yǔ)言表達(dá)能力以及對(duì)刻板行為進(jìn)行矯正[28]。周瑩瑩等[29]對(duì)64 例孤獨(dú)癥患兒分組進(jìn)行治療與效果評(píng)定,發(fā)現(xiàn)聯(lián)合了五行音樂(lè)的超聲波治療可以降低患兒血漿IL-1β 水平(其異常升高可能導(dǎo)致記憶障礙及情感障礙等),且對(duì)孤獨(dú)癥患兒的行為學(xué)改善效果顯著。Geretsegger 等[30]為研究音樂(lè)療法改善孤獨(dú)癥的效果開(kāi)展了10 項(xiàng)研究(165 名參與者),使用了各種音樂(lè)療法。每項(xiàng)研究都是隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)或?qū)φ张R床試驗(yàn),比較音樂(lè)療法、“安慰劑”:療法與無(wú)治療方式的差異。結(jié)果顯示:音樂(lè)療法與孤獨(dú)癥核心癥狀的改善有關(guān),包括社會(huì)互動(dòng)、語(yǔ)言溝通、情感與行為的矯正。
Rabeyron 等[31]對(duì)4~7 歲的孤獨(dú)癥患兒進(jìn)行了為期8 m 的療法比較,結(jié)果表明,系統(tǒng)的音樂(lè)療法比單純的“聽(tīng)音樂(lè)”更為有效,這不僅驗(yàn)證了音樂(lè)治療對(duì)孤獨(dú)癥患兒的作用,同時(shí)也證明音樂(lè)療法并非單純地聽(tīng)音樂(lè),而是一種科學(xué)系統(tǒng)的治療方法。
我們生活在充滿節(jié)奏的世界里,節(jié)奏指令所造就的大腦和身體預(yù)制了人類的音樂(lè)性。人類的音樂(lè)性參與到語(yǔ)言獲得、認(rèn)知方式及社會(huì)組織等方方面面中,使音樂(lè)治療成為可能。音樂(lè)治療作為一種獨(dú)特、有效的手段,已逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)和心理學(xué)治療領(lǐng)域。無(wú)論是對(duì)情緒與行為的干預(yù)還是對(duì)特殊病癥的癥狀改善,音樂(lè)治療都發(fā)揮了重要的作用。
音樂(lè)治療歷史悠久卻又有其發(fā)展的局限性。例如對(duì)于音樂(lè)治療的機(jī)理探討仍處于初步探索階段;并且在試驗(yàn)中很難排除個(gè)人主觀因素;評(píng)價(jià)形式還略顯單一,需要更多元的、高質(zhì)量的評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。我國(guó)正在步入高質(zhì)量發(fā)展階段,人們?cè)絹?lái)越重視精神需求,因此,將會(huì)更多地利用音樂(lè)治療來(lái)促進(jìn)人民身心健康,提高人民生活質(zhì)量,也相信未來(lái)音樂(lè)治療會(huì)在更多領(lǐng)域得到應(yīng)用與發(fā)展。