柳毅 高絢照 常文廣

（新鄉(xiāng)市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河南 新鄉(xiāng) 453000）

腦梗死為缺血性卒中，是由局部腦組織缺血缺氧壞死引起的多原因腦血液循環(huán)障礙和神經(jīng)功能缺損綜合征。腦梗塞為一種常見(jiàn)的腦血管病類型，占急性腦血管病的70～80%[1]。頸動(dòng)脈粥樣硬化為本病的危險(xiǎn)因素，大部分動(dòng)脈內(nèi)膜局部增厚、斑塊形成等病理過(guò)程最終形成嚴(yán)重狹窄[2]。

頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）廣泛用于研究動(dòng)脈粥樣硬化。動(dòng)脈粥樣硬化為腦血管疾病的基礎(chǔ)，而硬化的首發(fā)癥狀為內(nèi)膜增厚，有研究指出頸動(dòng)脈IMT 增加與腦血管疾病有關(guān)[3]，為發(fā)病的重要危險(xiǎn)因素。左心室功能下降為腦梗死患者病情進(jìn)展的重要原因，故早期發(fā)現(xiàn)心功能下降并實(shí)施干預(yù)對(duì)預(yù)防心力衰竭極為重要。研究顯示[4]，左心室構(gòu)型與功能改變與心腦血管疾病患者發(fā)生腦梗死有關(guān)。隨著頸動(dòng)脈IMT 增厚，節(jié)段性心肌擴(kuò)張功能降低。

目前臨床尚未明確左心室功能變化與腦梗死患者頸動(dòng)脈內(nèi)膜損害程度的直接關(guān)聯(lián)。為此本研究通過(guò)分析腦梗死患者左心室縱向功能變化與頸動(dòng)脈IMT 增厚與斑塊形成的關(guān)系，從而為提高腦梗死的診斷效率，預(yù)防患者心臟損傷提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，選取2020 年11 月-2021 年10 月150 例腦梗死患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合腦梗死標(biāo)準(zhǔn)[5]；患者知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他腦部疾病患者；先天性心臟病患者；肝腎功能異?；颊?；明確糖尿病患者；代謝性綜合征患者；甲狀腺功能衰退患者；精神疾病患者。

患者中男75 例，女75 例；年齡51-90 歲，平均（65.28±10.86）歲。所有患者均接受超聲心動(dòng)圖、頸動(dòng)脈超聲檢查。

1.2 方法

1.2.1 超聲心動(dòng)圖檢查

采用彩色多普勒超聲診斷儀（GE，型號(hào)Vivid E95），使用常規(guī)M5Sc-D 及4V-D 容積探頭，以1.5～ 4.6 MHz 頻率檢查；二維超聲檢測(cè)心室收縮結(jié)束時(shí)左心房?jī)?nèi)徑（LAD）、二尖瓣口舒張?jiān)缙谂c晚期峰值流速比（E/A）；左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、左室短軸縮短率（FS）是通過(guò)辛普森法掃描心尖四腔與兩腔心雙平面得到；在多普勒模式下將采樣框置于室間隔二尖瓣環(huán)測(cè)二尖瓣環(huán)收縮峰值速度（Sa），連續(xù)從心尖四腔、三腔與雙腔心切面采集3 個(gè)心動(dòng)周期二維動(dòng)態(tài)圖，導(dǎo)入 EchoPAC 工作站。

1.2.2 頸動(dòng)脈超聲檢查

采用飛利浦EPIQ5、EPIQ7 探頭設(shè)為L(zhǎng)12-3，頻率為 3～ 12 MHz 檢查頸部血管，獲得雙側(cè)頸總動(dòng)脈、頸動(dòng)脈分叉與頸內(nèi)動(dòng)脈起點(diǎn)橫豎軸二維圖像；距頸動(dòng)脈近心端分叉1 cm 處測(cè)頸動(dòng)脈IMT；當(dāng)局部IMT≥1.5 mm，或血管縱、橫向探查在同一部位有侵入管腔或管腔血流充盈缺損時(shí)為頸動(dòng)脈斑塊形成[6]。

1.2.3 分組方法

按頸動(dòng)脈IMT 檢測(cè)厚度分組，IMT＜1.0 mm為正常，納入IMT 厚度正常組；1.0～1.2 mm 為內(nèi)膜增厚，納入IMT 增厚組；≥1.2 mm 為斑塊形成[7]，納入斑塊形成組。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0 軟件分析數(shù)據(jù)，LAD、E/A、LVEF、FS、Sa 等心動(dòng)圖參數(shù)指標(biāo)以（）表示，t檢驗(yàn)；性別等用（%）表示，χ2檢驗(yàn)；采用Logistic 回歸分析IMT 厚度影響因素；Pearson 法分析心動(dòng)圖參數(shù)與IMT 厚度的相關(guān)性。P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組的基線資料比較

三組性別、BMI 無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），斑塊形成組年齡、病程大于IMT 厚度正常與增厚組（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 三組基線資料比較

2.2 三組心動(dòng)圖參數(shù)比較

斑塊形成組LAD 高于IMT 增厚與厚度正常組，E/A、LVEF、FS、Sa 低于IMT 增厚與厚度正常組，且IMT 增厚組參數(shù)值差于IMT 厚度正常組（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 三組心動(dòng)圖參數(shù)比較

2.3 影響IMT 的因素分析

以年齡、病程、LAD、E/A、LVEF、FS、Sa值為連續(xù)自變量，IMT 是否正常為因變量行Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示，LAD、E/A、LVEF、FS、Sa 值為影響IMT 厚度的影響因素（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 頸動(dòng)脈IMT 變化的多因素分析

2.4 相關(guān)性分析

Pearson 相關(guān)性分析顯示，IMT 增厚、斑塊形成與LAD 值呈正相關(guān)（P＜0.05），與E/A、LVEF、FS、Sa 值呈負(fù)相關(guān)（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)性分析

3 討論

頸動(dòng)脈斑塊形成和IMT增厚是動(dòng)脈硬化兩種表型，隨著病情進(jìn)展，IMT 增厚，基于此形成動(dòng)脈斑塊，臨床中兩種表型可同時(shí)出現(xiàn)。IMT 增厚常見(jiàn)于老年與高血壓滕群，頸動(dòng)脈斑塊形成反映動(dòng)脈硬化程度[1-3]。

臨床研究指出，頸動(dòng)脈IMT、斑塊形成與左室功能相關(guān)，頸動(dòng)脈IMT 增厚與斑塊形成提示左室功能可能受損[3]。斑塊形成為IMT 進(jìn)展結(jié)果，可反映患者動(dòng)脈硬化程度加重，提示存在外周大動(dòng)脈粥樣硬化，冠脈也可能出現(xiàn)硬化。冠脈硬化導(dǎo)致冠脈主干與微循環(huán)供血差，降低血流量發(fā)生心肌供血不足，左室僵硬。故外周動(dòng)脈硬化表型可反映冠脈硬化程度。左室舒張功能下降與心肌僵硬、增厚等有關(guān)。本研究結(jié)果也證實(shí)該結(jié)論。

左心室為復(fù)雜運(yùn)動(dòng)方式的結(jié)構(gòu)，縱向運(yùn)動(dòng)為左室縱向應(yīng)變?cè)?，中層心肌肌纖維多為環(huán)向走形，心外膜下新基層多為徑向走形，相互交叉走形，且左心室心肌存在螺旋式運(yùn)動(dòng)。心內(nèi)膜下心肌主要是心尖向基底部走向，心外膜下心肌相反，該運(yùn)動(dòng)方式產(chǎn)生心外膜下心肌與心內(nèi)膜下心肌間跨壁壓差，使運(yùn)動(dòng)協(xié)調(diào)與同步性更好。有研究指出，跨壁應(yīng)變壓差對(duì)評(píng)估左心室收縮功能異常有更好的敏感性。頸動(dòng)脈IMT與左室心肌質(zhì)量有關(guān)，左室質(zhì)量增加后降低舒張功能，該效應(yīng)導(dǎo)致心臟后負(fù)荷提升，增加左室心肌質(zhì)量并降低舒張功能。

本研究通過(guò)頸動(dòng)脈超聲檢查結(jié)果將IMT厚度進(jìn)行分組區(qū)分，結(jié)果顯示，當(dāng)頸動(dòng)脈IMT 增厚，患者心肌收縮功能有下降趨勢(shì)，隨著硬化程度加重與斑塊形成，左心室運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)一步下降。頸動(dòng)脈IMT 與左心室功能有關(guān)，左心室功能為IMT厚度增加的影響因素，故IMT 與左心室功能參數(shù)有關(guān)。原因?yàn)镮MT 增加，外周動(dòng)脈血管僵硬程度也隨之增加，提高心臟后負(fù)荷，導(dǎo)致左心室功能下降[3,5]。頸動(dòng)脈斑塊形成與左心室功能下降有明確關(guān)系，原因?yàn)榘邏K負(fù)荷提升，動(dòng)脈硬化嚴(yán)重，冠脈硬化導(dǎo)致供血不足，心外膜血管供血功能降低而使左心室功能下降趨勢(shì)比IMT增厚患者更顯著[8]。斑塊形成組LAD 高于IMT 增厚與厚度正常組，E/A、LVEF、FS、Sa 低于IMT 增厚與厚度正常組，且IMT 增厚組參數(shù)值差于IMT 厚度正常組。對(duì)于左室舒張功能需結(jié)合多參數(shù)綜合評(píng)估左房?jī)?nèi)徑、E/A 等。心動(dòng)圖評(píng)估左室舒張功能，E/A 測(cè)量值常落在診斷灰色地帶，傳統(tǒng)超聲需結(jié)合更多指標(biāo)才能進(jìn)一步判斷，增加臨床工作量，提高判斷舒張功能難度。本研究顯示頸動(dòng)脈硬化者相對(duì)于正常者舒張功能各參數(shù)變化顯著，提示頸動(dòng)脈IMT與斑塊形成能有效評(píng)估左室舒張功能情況。

綜上所述，腦梗死患者隨著頸動(dòng)脈內(nèi)膜增厚程度，其心臟結(jié)構(gòu)有不同程度損害；早期檢測(cè)頸動(dòng)脈IMT 對(duì)預(yù)防患者心臟損傷具有重要意義。