王璟 秦文燕 趙馨

（焦作市衛(wèi)生醫(yī)藥學校附屬醫(yī)院內(nèi)科，河南 焦作 454000）

慢性阻塞性肺疾?。–hronic obstructive pulmonary disease，COPD）是一組氣流受限為特征的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展，主要累及肺部。COPD 起病緩慢、病程較長，該病的確切病因及發(fā)病機制尚不清楚。但認為與肺部對香煙煙霧等有害氣體或有害顆粒的異常炎癥反應有關(guān)。無創(chuàng)正壓通氣（Non-invasive positive pressure ventilation，NIPPV）是慢性阻塞性肺疾病急性加重期（Acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）重要的治療方案之一，通過鼻面罩將患者與呼吸機相連，為患者提供正壓支持，從而改善患者呼吸狀況[1]。但仍有部分AECOPD 患者經(jīng)NIPPV治療后，呼吸狀況未得到改善，病死風險較高，導致不良預后。因此，探尋可早期預測AECOPD患者NIPPV 預后情況的指標十分重要。

研究顯示，AECOPD 患者預后與炎癥反應及高凝狀態(tài)密切相關(guān)[2]。D-二聚體（D-Dimer，D-D）是纖維蛋白特異性降解產(chǎn)物，可反映機體凝血狀況[3]。C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP）屬于急性蛋白，當機體出現(xiàn)感染或損傷時可急劇升高，能夠反映機體炎癥水平[4]。鑒于此，本研究著重分析血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 治療預后的相關(guān)性，從而為改善患者預后提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選擇2020 年6 月至2021 年6 月本院收治的80 例AECOPD 患者作為研究對象。

納入標準：AECOPD 符合相關(guān)共識[5]中診斷標準，并經(jīng)肺功能、胸部X 線檢查確診；患者均接受NIPPV 治療；認知功能正常；患者家屬簽署知情同意書。排除標準：合并其他肺部疾病或肺部發(fā)育畸形者；近期使用過抗感染藥物治療者；合并免疫系統(tǒng)疾病；合并基礎(chǔ)心臟疾?。缓喜盒阅[瘤。

80 例患者中男37 例（46.25%），女43 例（53.75%）；COPD 病程1-8 y，平均病程（4.37±0.86）y；年齡57-76 歲，平均年齡（67.68±2.11）歲。

1.2 方法

1.2.1 無創(chuàng)正壓通氣方法

使用正壓通氣治療機AirMini（凱迪泰（北京）醫(yī)療科技有限公司，國械注進20202080466），選擇相應的呼吸器面罩WiZARD 210（雃博股份有限公司，國械注許20152080033）進行治療，初始壓力支持水平6-8 cmH2O，備份呼吸頻率設(shè)為12-15 次·min-1，初始呼氣末正壓2-4cmH2O，每20 min 根據(jù)患者病情增加2 cmH2O，逐步增加值6-8 cmH2O，將血氧飽和度維持在90%-95%。

1.2.2 預后評估及分組方法

觀察并記錄患者脫機后28d 內(nèi)病死情況作為短期預后觀察指標，將病死患者納入病死組，將存活患者納入存活組。

1.2.3 基線資料采集方法

使用醫(yī)院自制調(diào)查問卷，調(diào)查患者基線資料，包括性別、年齡、COPD 病程、入院前加重天數(shù)、穩(wěn)定期是否吸入激素治療、合并高血壓、合并糖尿病、合并高脂血癥、吸煙史、飲酒史等。

1.2.4 血清D-D、CRP 水平檢測

采集患者入院時空腹外周肘靜脈血5 mL，離心（3000 r·min-1.離心15 min）取血清，使用熒光免疫法檢測血清D-D 水平，使用免疫比濁法檢測血清CRP 水平，試劑盒均由羅氏診斷產(chǎn)品(上海)有限公司提供。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS23.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計量資料采用“”表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，計數(shù)資料用%表示，采用χ2檢驗。采用COX 回歸分析檢驗血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 預后的相關(guān)性。繪制受試者工作曲線（ROC），并計算曲線下面積（AUC）值，檢驗血清指標預測AECOPD 患者NIPPV 治療預后不良風險的價值（0.5-0.7 表示預測性能較差AUC 值＞0.9 表示預測性能較高，0.71-0.90 表示有一定預測性能）。

2 結(jié)果

2.1 AECOPD 患者NIPPV 治療預后情況

經(jīng)NIPPV 治療后評估，脫機后28 d 內(nèi)80 例AECOPD 患者存活與病死情況，其中病死18 例（22.50%），存活62 例（77.50%）。

2.2 病死組與存活組AECOPD 患者基線資料及血清D-D、CRP 水平比較

病死組血清D-D、CRP 水平與存活組相比較高，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組其余資料比較無差異（P＞0.05）。見表1。

表1 病死組與存活組AECOPD 患者基線資料及血清D-D、CRP 水平比較

2.3 血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV治療預后關(guān)系的COX 回歸分析

將AECOPD 患者NIPPV 預后情況作為因變量（“1”＝病死，“0”＝存活），將血清D-D、CRP水平作為自變量（均為連續(xù)變量），經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 過表達與AECOPD患者NIPPV 治療預后不良相關(guān)（P＜0.05）。表2。

表2 血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 預后關(guān)系的COX 回歸分析

2.4 血清D-D、CRP 水平單獨及聯(lián)合檢測對AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的預測價值分析

將AECOPD 患者NIPPV 預后情況作為狀態(tài)變量（“1”＝病死，“0”＝存活），將血清D-D、CRP水平作為檢驗變量，繪制ROC 曲線（圖1），結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 單獨及聯(lián)合檢測預測AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的AUC 均＞0.70，均有一定預測價值，其中聯(lián)合檢測價值最高。見表3。

圖1 血清D-D、CRP 單獨及聯(lián)合檢測對AECOPD 患者NIPPV 治療后病死預測價值的ROC 曲線圖

表3 血清D-D、CRP 水平單獨及聯(lián)合檢測對AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的預測價值分析

3 討論

NIPPV 雖可有效改善AECOPD 患者呼吸狀況，但由于患者氣道解剖遭到破壞，患者呼吸障礙仍比較嚴重，導致患者病死，造成不良預后[1]。研究顯示AECOPD 患者NIPPV 治療后病死風險較高[1-3]。因此，尋求可有效預測AECOPD 患者NIPPV 治療預后的指標十分重要。D 是纖維蛋白特異性降解后產(chǎn)物，其水平升高可提示患者處于高凝狀態(tài)或纖溶亢進，D-D 除參與局部纖維蛋白的形成與溶解，也參與炎癥反應[2-3]。CRP 是由干細胞合成的急性時相反應蛋白，與機體感染嚴重程度呈正相關(guān)[9]。研究顯示，AECOPD 患者肺功能與凝血及炎癥因子密切相關(guān)[2-4]。由此推測血清D-D、CRP 水平可能與慢阻肺急性加重期患者無創(chuàng)正壓通氣治療預后有關(guān)。本研究結(jié)果顯示，病死組血清D-D、CRP 水平高于存活組，且經(jīng)COX 回歸分析結(jié)果顯示，血清D-D、CRP 過表達與AECOPD 患者NIPPV 預后不良相關(guān)，表明血清D-D、CRP 水平與AECOPD 患者NIPPV 治療預后有關(guān)。分析其原因在于，AECOPD 患者往往抵抗力較弱，易反復發(fā)生炎癥反應，D-D 及其他纖維蛋白降解產(chǎn)物可通過激活中性粒細胞及單核細胞促進炎癥反應，加劇患者臨床癥狀，從而導致不良預后。同時AECOPD 由于長期處于缺氧狀態(tài)，酸堿平衡被打破，可出現(xiàn)呼吸性酸中毒或混合性酸毒，對血管內(nèi)膜造成損傷，暴露基底膜，從而激活機體凝血系統(tǒng)[6]?；啄け┞逗螅“屦じ?、聚集增強，進一步促進凝血，從而誘發(fā)血栓[13]。D-D 高表達患者血管內(nèi)膜損傷較為嚴重，血栓形成風險也相對較高，因此不良預后概率也較高。CRP 可在肝臟中迅速合成，急性時相反應高峰時期肝臟合成CRP 能力明顯提升，可較好反映患者感染情況。CRP 可通過募集循環(huán)中的淋巴細胞，通過巨噬細胞攝取低密度蛋白等途徑破壞血管壁，對患者心血管系統(tǒng)造成損傷，誘發(fā)心血管疾病，進而增加不良預后風險[4]。

同時，本研究繪制ROC 曲線發(fā)現(xiàn)，血清DD、CRP 水平單獨及聯(lián)合預測AECOPD 患者NIPPV 治療后病死的AUC 均＞0.70，均有一定預測價值，其中聯(lián)合檢測價值最高。綜上所述，血清D-D、CRP 過表達與AECOPD 患者NIPPV 預后密切相關(guān)，臨床可在NIPPV 前檢測AECOPD患者血清D-D、CRP 水平，預測不良預后風險，對于高風險者采取針對性干預，以挽救患者生命。