鄭丹瓊* 張文鵬 張利娜 梁春燕 陳翔

（1.河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）麻醉科，河南 鄭州 450002；2.河南省中醫(yī)院（河南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院）生殖科，河南 鄭州 450002）

腦出血是由非創(chuàng)傷性腦血管破裂導(dǎo)致，常見于中老年人，男性偏多，早期病情發(fā)展迅速，大部分患者可表現(xiàn)頭痛、頭暈、嘔吐、嗜睡等臨床癥狀，少數(shù)患者會發(fā)作癲癇，致殘率和致死率均較高[1]。臨床針對該疾病主要采取手術(shù)方法治療，但腦出血患者預(yù)后也可出現(xiàn)不同程度的運(yùn)動、神經(jīng)功能障礙，對患者生命健康及生活質(zhì)量均造成嚴(yán)重的不良影響。因此，對于腦出血科學(xué)合理的康復(fù)干預(yù)和護(hù)理措施必不可少。

常規(guī)護(hù)理干預(yù)通常在術(shù)后48 h 展開，容易延誤各項(xiàng)功能最佳恢復(fù)時機(jī)，導(dǎo)致患者肌肉萎縮和關(guān)節(jié)僵硬等癥狀，進(jìn)一步妨礙患者疾病的恢復(fù)進(jìn)程和后期的綜合性康復(fù)操作。研究表明，臨床護(hù)理路徑式護(hù)理干預(yù)模式是根據(jù)現(xiàn)有的醫(yī)療資源和環(huán)境制定出是標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理流程，在各種疾病康復(fù)護(hù)理中均可產(chǎn)生積極的影響，不僅可以降低致殘率和致死率，而且能夠改善患者生活質(zhì)量[2]。

基于此，本研究旨在分析腦出血患者術(shù)后康復(fù)中應(yīng)用早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)后的效果，從而為提高臨床護(hù)理效果提供一定的參考。

1 資料與方法

1.1 資料與方法

回顧性分析2019 年3 月-2021 年3 月在本院行手術(shù)治療的109 例腦出血患者的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床資料完整；符合腦血管病學(xué)術(shù)會議所制定的腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；患者及其家屬均知情同意；均為首次發(fā)病。排除標(biāo)準(zhǔn)：外傷所致腦出血者；合并惡性腫瘤、老年癡呆、肝腎等重要器官病變者。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過。

根據(jù)術(shù)后康復(fù)中干預(yù)方式不同分為對照組（常規(guī)護(hù)理干預(yù)，53 例）與觀察組（早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)，56 例）。對照組中男29 例，女24例，年齡41～79 歲，平均（59.46±6.28）歲；觀察組中男31 例，女25 例，年齡40～80 歲，平均年齡（60.33±6.57）歲。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組采用常規(guī)護(hù)理。了解患者術(shù)后基本情況，給予患者講解有關(guān)疾病的發(fā)生、發(fā)展、預(yù)后等情況；指導(dǎo)患者進(jìn)行康復(fù)運(yùn)動，并告知相關(guān)注意事項(xiàng)。

1.2.2 觀察組

觀察組采用早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)。建立臨床路徑護(hù)理干預(yù)小組，由責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長及主治醫(yī)生組成，收集患者相關(guān)資料，制定臨床路徑式護(hù)理干預(yù)方案。向患者解釋相關(guān)護(hù)理流程，并告知患者術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練的重要性，學(xué)會共情患者，鼓勵患者說出內(nèi)心真實(shí)想法，樹立患者戰(zhàn)時疾病的信心。具體操作如下：（1）術(shù)后2-4 d，認(rèn)知訓(xùn)練：包括有記憶力、注意力、思維邏輯、感知障礙、計(jì)算能力等，訓(xùn)練為1-2 項(xiàng)·d-1，2-4 次·d-1，時間：10-30 min·次-1；上肢康復(fù)訓(xùn)練：指導(dǎo)患者進(jìn)行握手、前壁運(yùn)動、手指運(yùn)動等，2-5 次·d-1，時間為：10-20 min·次-1。下肢康復(fù)訓(xùn)練：包括有組關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)等，2-5 次·d-1，10-20 min·次-1，無法下床者在床上可進(jìn)行抬腿運(yùn)動，能下床活動者可上下樓梯進(jìn)運(yùn)動。根據(jù)患者的實(shí)際情況制定訓(xùn)練方案，先從被動訓(xùn)練過度到主動訓(xùn)練，在訓(xùn)練中注意循環(huán)漸進(jìn)，避免過度運(yùn)動。（2）術(shù)后5-13 d：對之前康復(fù)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行評估，指導(dǎo)患者開展針對性的拓展訓(xùn)練，指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸訓(xùn)練、吞咽功能、咀嚼肌訓(xùn)練訓(xùn)練。（3）術(shù)后14 d：綜合評價患者情況，了解患者康復(fù)訓(xùn)練程度，制定好出院后訓(xùn)練表；叮囑患者出院后遵醫(yī)囑服用藥物定期復(fù)查。兩組護(hù)理干預(yù)時間均為2 m。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 神經(jīng)功能參照美國衛(wèi)生研究院神經(jīng)功能障礙評定表（National Institute of Health stroke scale，NIHSS）[4]對患者干預(yù)前進(jìn)行評分，總分為42 分，分?jǐn)?shù)越高表示神經(jīng)功能越嚴(yán)重。

1.3.2 吞咽功能

參照吞咽功能評估量表（Gugging Swallowing Screen，GUSS）[5]對患者吞咽功能進(jìn)行評估，總分為20 分，分?jǐn)?shù)越低表示吞咽障礙越嚴(yán)重。

1.3.3 運(yùn)動功能

參照運(yùn)動功能評定表（Fugl-Meyer Assessment，F(xiàn)MA)[6]在干預(yù)前后對患者運(yùn)動、感覺、平衡等5 個方面進(jìn)行評分，滿分為226 分，分?jǐn)?shù)越高表示運(yùn)動功能越嚴(yán)重。

1.3.4 生活質(zhì)量

參照生活質(zhì)量表(Generic Quality of Life Inventory-74，GQOL-74）[7]在干預(yù)前后對軀體功能、心理功能、社會功能、物質(zhì)生活進(jìn)行評分，總分為100 分，分?jǐn)?shù)越高表示生活質(zhì)量越好。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)改善神經(jīng)功能

干預(yù)前兩組NIHSS 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后各時間點(diǎn)觀察組NIHSS評分均低于對照組（P＜0.05），見表1。

表1 兩組NIHSS 評分對比（，分）

表1 兩組NIHSS 評分對比（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05；與對照組比較，#P＜0.05。

2.2 早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)改善吞咽功能

干預(yù)后觀察組出現(xiàn)吞咽障礙患者明顯少于對照組，觀察組患者吞咽障礙嚴(yán)重程度明顯低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組GUSS 程度對比[n(%)]

2.3 早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)提升運(yùn)動功能

干預(yù)前兩組FMA 評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組各時間點(diǎn)的FMA評分均高于對照組（P＜0.05），見表3。

表3 兩組FMA 評分對比（，分）

表3 兩組FMA 評分對比（，分）

注：與同組干預(yù)前比較，*P＜0.05。

2.4 早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)提高生活質(zhì)量

干預(yù)前兩組社會、軀體、心理功能及物質(zhì)生活等各項(xiàng)評分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量各項(xiàng)評分均高于對照組（P＜0.05），見表4。

表4 兩組生活質(zhì)量對比（，分）

表4 兩組生活質(zhì)量對比（，分）

注：與同組護(hù)理前比較，*P＜0.05。

3 討論

腦出血雖然可采取手術(shù)方式治療，但術(shù)后預(yù)后情況不佳，且病情進(jìn)一步惡化導(dǎo)致患者腦組織水腫風(fēng)險(xiǎn)較大[1]。因此，術(shù)后對于腦出血患者的護(hù)理干預(yù)尤其重要。常規(guī)護(hù)理干預(yù)通常在術(shù)后48 h展開，進(jìn)而延誤各項(xiàng)功能最佳恢復(fù)時機(jī)，妨礙患者疾病的恢復(fù)進(jìn)程和后期的綜合性康復(fù)操作。

本研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組NIHSS 評分低于對照組，表明早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)遵循患者實(shí)際情況和機(jī)體規(guī)律制定科學(xué)干預(yù)方案，并且在患者平穩(wěn)的生命體征基礎(chǔ)上了解顱腦神經(jīng)組織的可塑性程度，通過協(xié)助患者進(jìn)行規(guī)范化的康復(fù)訓(xùn)練恢復(fù)受損的神經(jīng)元，推動其神經(jīng)功能康復(fù)。另一方面，腦出血患者會出現(xiàn)不同程度的吞咽障礙，影響其日常飲食，導(dǎo)致患者出現(xiàn)營養(yǎng)不良加重病情，而存在吞咽障礙的腦出血患者非常容易致使口腔殘留食物殘?jiān)鸺?xì)菌生長導(dǎo)致患者胃液反流出現(xiàn)吸入性肺炎。

本研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組GUSS 程度低于對照組，表明早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)有效提高患者進(jìn)食能力，有助于緩解患者吞咽障礙程度。在護(hù)理過程中，條序性帶動患者積極配合康復(fù)訓(xùn)練有助于患者運(yùn)動功能的康復(fù)，F(xiàn)ugl-Meyer 量表能夠?qū)颊叩闹w功能做出準(zhǔn)確評估。

本次研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組FMA 評分高于對照組，表明經(jīng)實(shí)施臨床路徑式護(hù)理干預(yù)腦出血患者后，其運(yùn)動能力在不斷調(diào)整訓(xùn)練計(jì)劃的基礎(chǔ)上呈現(xiàn)良好的改變，漸進(jìn)性反復(fù)康復(fù)鍛煉不斷刺激患者大腦皮質(zhì)，有益于促使患者逐漸恢復(fù)運(yùn)動功能。臨床路徑式護(hù)理干預(yù)秉持“以人為本”的服務(wù)信念，從患者實(shí)際病情和生理需求出發(fā)，為患者提供心理干預(yù)指導(dǎo)，鼓勵患者積極樂觀直面疾病，并且以健康宣教的方式增強(qiáng)患者對疾病的認(rèn)知度，充分考慮患者對運(yùn)動訓(xùn)練的承受程度量身制定康復(fù)計(jì)劃，強(qiáng)有力的促進(jìn)神經(jīng)功能、運(yùn)動功能和吞咽功能康復(fù)。

本次研究結(jié)果中，干預(yù)后觀察組生活質(zhì)量評分高于對照組，表明臨床路徑式護(hù)理干預(yù)通過早期康復(fù)護(hù)理幫助患者適應(yīng)病后生理心理狀態(tài)，個性化心理疏導(dǎo)其心理不良情緒，最大限度調(diào)動患者主觀能動性，促進(jìn)患者積極參與康復(fù)功能訓(xùn)練，從而提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，腦出血患者術(shù)后通過早期臨床路徑式護(hù)理干預(yù)可改善其神經(jīng)功能、吞咽功能和運(yùn)動功能，提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。