郭旭亮

（安陽(yáng)市燈塔醫(yī)院影像科，河南 安陽(yáng) 455000）

冠狀動(dòng)脈粥樣硬化多好發(fā)于40 歲以上成人，且近年來(lái)呈現(xiàn)年輕化的趨勢(shì)[1]。據(jù)相關(guān)流行病學(xué)調(diào)查研究顯示，我國(guó)60 歲以上人群患有缺血性心臟病約2.78%[2]。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化在早期可無(wú)任何癥狀，典型癥狀有胸痛、胸部壓迫和呼吸短促，嚴(yán)重威脅患者生命安全[3,4]。隨著疾病進(jìn)展，逐漸發(fā)展為心肌梗死等嚴(yán)重不良心血管事件。易損斑塊在預(yù)測(cè)心血管不良事件發(fā)生起重要作用。因此，檢測(cè)斑塊特征及冠狀動(dòng)脈周圍脂肪衰減（Fat attenuation index，F(xiàn)AI）指數(shù)對(duì)心臟不良事件的評(píng)估具有重要意義。冠狀動(dòng)脈 CT 血管成像（Coronary computed tomography angiography，CCTA）具有較高的準(zhǔn)確性及陰性預(yù)測(cè)價(jià)值，不僅能評(píng)估血管狹窄率，還能對(duì)斑塊進(jìn)行定量評(píng)估[5]。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，F(xiàn)AI 指數(shù)是冠狀動(dòng)脈炎癥的重要生物標(biāo)志物，成為臨床當(dāng)前的研究熱點(diǎn)之一[6]。但目前CCTA 斑塊定量參數(shù)分析聯(lián)合FAI指數(shù)用于評(píng)估冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)后相關(guān)研究較少?；诖耍狙芯恐荚谔接懝跔顒?dòng)脈CT 血管成像FAI 指數(shù)在冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后評(píng)估中的應(yīng)用價(jià)值，為提高臨床診斷效率提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年1 月～2022 年1 月我院收治的85例冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《內(nèi)科學(xué)》第八版中關(guān)于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，且經(jīng)臨床心電圖、心肌酶、臨床表現(xiàn)等實(shí)驗(yàn)室檢查確診為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化；所有患者經(jīng)CCTA 檢查；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：神經(jīng)功能障礙；慢性或急性傳染性疾病；合并惡性腫瘤；圖像質(zhì)量差，不能滿足斑塊定量參數(shù)、FAI 指數(shù)分析。本研究經(jīng)我院倫理委員審核批準(zhǔn)，且患者及家屬自愿同意參加研究，簽署知情同意書。

通過(guò)查閱病例、電話隨訪及門診隨訪等方式追蹤患者1 y 內(nèi)預(yù)后情況，統(tǒng)計(jì)心不良心血管發(fā)生情況，包括心源性猝死、急性心肌梗死、不穩(wěn)定性心絞痛、急性心力衰竭。所有患者根據(jù)是否發(fā)生不良心血管事件分為預(yù)后不良組（n=20）和預(yù)后良好組（n=65）。預(yù)后良好組男35 例，女30例；年齡52～63 歲，平均年齡58.36±3.25 歲；吸煙史26 例，飲酒史23 例；既往病史：合并心血管疾病家族史36 例，高血壓史29 例，糖尿病史15 例，腦血管病史2 例。預(yù)后不良組男11 例，女9 例；年齡51～64 歲，平均年齡58.41±3.29 歲；吸煙史7 例，飲酒史8 例；既往病史：合并心血管疾病家族史13 例，高血壓史10 例，糖尿病史5 例，腦血管病史1 例。

兩組臨床資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

采用64 排128 層CT（德國(guó)西門子公司，型號(hào)：SOMATOM Definition AS）對(duì)所有患者進(jìn)行掃描，參數(shù)如下：管電壓（120 kVp）、準(zhǔn)直器寬度（64×0.6 mm）、機(jī)架轉(zhuǎn)速（0.33 s·圈-1）、重建層厚（0.60 mm）、重建層間距0.6 mm、卷積核中等平滑（126 f）。在掃描前使用18-gauge 靜脈留置針（中國(guó)BD 公司）在患者肘靜脈處建立靜脈通路，注射20 mL 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行測(cè)試。對(duì)比劑注射速率為5.0～6.0 mL·s-1，對(duì)比劑（德國(guó)拜耳先靈公司）通過(guò)高壓注射器（美國(guó)美德瑞達(dá)公司）注射50～70 mL，并使用40 mL 0.9%氯化鈉注射液進(jìn)行沖洗。掃描結(jié)束后數(shù)據(jù)導(dǎo)入處理工作站，采用曲面重建與多平面重建，結(jié)合原始橫斷面圖像分析冠狀動(dòng)脈。由2 名6 y 以上心胸影像學(xué)放射科醫(yī)師對(duì)數(shù)據(jù)做出診斷，若存在意見(jiàn)不統(tǒng)一時(shí)，共同商討后給出統(tǒng)一結(jié)論。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 斑塊定量參數(shù)

將CCTA 數(shù)據(jù)傳至斑塊后處理軟件，經(jīng)軟件自動(dòng)行縱向及軸向多平面重建，半自動(dòng)勾畫斑塊及血管內(nèi)、外輪廓，通過(guò)醫(yī)師手動(dòng)調(diào)整加以完善，最終由軟件自動(dòng)計(jì)算總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率。

1.3.2 FAI 指數(shù)

在冠狀動(dòng)脈多曲面重建矯正圖上，勾畫冠狀動(dòng)脈狹窄的主要犯罪斑塊大致范圍，然后于斑塊旁取與血管直徑距離相同的面積繪制感興趣區(qū)，測(cè)量最低脂肪密度衰減值，最后在感興趣區(qū)外側(cè)相同面積測(cè)量未受累的冠周脂肪最低脂肪密度衰減值，從而計(jì)算冠周FAI 指數(shù)。

1.3.3 預(yù)后預(yù)測(cè)

通過(guò)受試者工作特征（Receiver operating characteristic，ROC）曲線分析斑塊定量參數(shù)及FAI指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后的價(jià)值，讀取曲線下面積（Area under curve，AUC）并評(píng)價(jià)各指標(biāo)預(yù)測(cè)效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)。相關(guān)性分析變量符合正態(tài)分布采用Pearson 相 關(guān) 系數(shù) 分 析。P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組斑塊定量參數(shù)比較

預(yù)后不良組斑塊定量參數(shù)均明顯高于預(yù)后良好組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩組斑塊定量參數(shù)比較（）

表1 兩組斑塊定量參數(shù)比較（）

注：于預(yù)后良好組比較，*P＜0.05。

2.2 兩組FAI 指數(shù)比較

預(yù)后不良組FAI 指數(shù)-70.26±9.21 HU 高于預(yù)后良好組FAI 指數(shù)-81.25±7.53HU（t=3.932，P＜0.05）。

2.3 斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)的相關(guān)性

分析總斑塊負(fù)荷、非鈣化斑塊負(fù)荷、鈣化斑塊負(fù)荷、血管狹窄率、重建指數(shù)與FAI 指數(shù)呈正相關(guān)（r=0.382、0.451、0.439、0.425、0.396，P 均＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)的相關(guān)性分析

2.4 斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后的價(jià)值

斑塊定量參數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后AUC 為0.781，特異度為68.0%，敏感度為85.0%，F(xiàn)AI 指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后AUC為0.733，特異度為71.2%，敏感度為80.0%，兩者預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后均有一定的價(jià)值，但斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)聯(lián)合預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后AUC 為0.839，特異度為80.7%，敏感度為87.0%，均高于單一預(yù)測(cè)價(jià)值，見(jiàn)表3，圖1。

圖1 ROC 曲線圖

表3 斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后的價(jià)值

3 討論

在我國(guó)，心腦血管疾病是導(dǎo)致居民死亡的首要原因，且近年來(lái)，我國(guó)心腦血管發(fā)病率及死亡率呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是導(dǎo)致心血管疾病發(fā)生的重要危險(xiǎn)因素，而易損斑塊在預(yù)測(cè)心血管不良事件發(fā)生起重要作用[8]。冠狀動(dòng)脈斑塊內(nèi)炎性細(xì)胞因子會(huì)對(duì)冠周組織造成刺激，使其脂肪密度發(fā)生變化。近年來(lái)有研究指出[9]，F(xiàn)AI 指數(shù)與周圍血管炎癥存在一定關(guān)系。因此，檢測(cè)斑塊特征及FAI 指數(shù)對(duì)心臟不良事件的評(píng)估具有重要意義。斑塊負(fù)荷與血流受阻密切相關(guān)，斑塊負(fù)荷越大會(huì)使血流受阻情況更加嚴(yán)重，脫落的斑塊更易堵塞血管，是發(fā)生不良心血管事件的危險(xiǎn)因素。本研究也得出相似結(jié)論，預(yù)后不良組總斑塊負(fù)荷高于預(yù)后良好組。非鈣化斑塊是指動(dòng)脈硬化的斑塊，其中鈣質(zhì)成分較少，硬化斑塊主要由纖維素、平滑肌組織增生、膠原蛋白組成，其中脂質(zhì)成分含量較高，非鈣化斑塊在血流的沖擊下更容易破裂，破裂后碎塊在血流沖擊下，會(huì)阻塞遠(yuǎn)端血管。本研究預(yù)后不良組非鈣化斑塊負(fù)荷高于預(yù)后良好組，提示非鈣化斑塊負(fù)荷較高會(huì)增加冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)后不良的風(fēng)險(xiǎn)。鈣化斑塊內(nèi)的鈣結(jié)晶會(huì)一定程度上增加炎性反應(yīng)，影響斑塊的穩(wěn)定性，增加不良心血管發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。本研究中預(yù)后不良組鈣化斑塊負(fù)荷高于預(yù)后良好組，進(jìn)一步表明鈣化斑塊負(fù)荷與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后相關(guān)。冠狀動(dòng)脈是一個(gè)具有給心臟供血、支持心臟功能的動(dòng)脈血管，維持人體各組織器官的正常生命活動(dòng)，從而保證心臟的供血、供氧，使其正常工作。管腔狹窄時(shí)會(huì)增大冠狀動(dòng)脈的血流阻力，與血流受阻存在一定的關(guān)系，增加不良預(yù)后風(fēng)險(xiǎn)。本研究也顯示，預(yù)后不良組血管狹窄率高于預(yù)后良好組。

重建指數(shù)反應(yīng)在粥樣硬化進(jìn)展中血管的調(diào)節(jié)能力，且重建指數(shù)與血管病變程度呈正相關(guān)性。本文結(jié)果顯示預(yù)后不良組重建指數(shù)高于預(yù)后良好組。冠狀動(dòng)脈與冠狀動(dòng)脈周圍脂肪之間沒(méi)有筋膜相隔，兩者存在相同的微環(huán)境中，隨著炎性因子的釋放，冠狀動(dòng)脈周圍脂肪CT 衰減值會(huì)發(fā)生。已有研究表明[10]，F(xiàn)AI 與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)后及不良心血管事件有關(guān)，高血管周圍 FAI 值（臨界值≥-70.1 HU）是心臟死亡率增加的指標(biāo)。本文拓展了之前的研究，發(fā)現(xiàn)在預(yù)后不良組 FAI-70.26±9.21 HU，較預(yù)后良好組-81.25±7.53 HU 更高。經(jīng)Pearson 相關(guān)系數(shù)分析，斑塊定量參數(shù)與FAI 指數(shù)呈正相關(guān)，提示斑塊進(jìn)展與冠狀周圍脂肪密度變化在病理機(jī)制上具有相關(guān)性，斑塊病變會(huì)導(dǎo)致冠狀周圍脂肪密度增高。

本研究通過(guò)ROC 曲線分析顯示，斑塊定量參數(shù)、FAI 指數(shù)、聯(lián)合預(yù)測(cè)冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者預(yù)后AUC 分別為0.781、0.733、0.839，各指標(biāo)AUC以聯(lián)合檢測(cè)最佳，進(jìn)一步提示聯(lián)合檢測(cè)可作為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)后不良的有效預(yù)測(cè)手段。

綜上所述，基于CCTA 定量斑塊特征參數(shù)、冠周FAI 指數(shù)與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化預(yù)后密切相關(guān)，兩者聯(lián)合可作為不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估。