彭坤航 胡瓊 尚欽

（遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科，貴州 遵義 563003）

產(chǎn)后出血（Postpartum hemorrhage，PPH）是指胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 mL或剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1000 mL，其中，出血量≥1000 mL 稱為嚴(yán)重PPH，而英國(guó)皇家協(xié)會(huì)又把嚴(yán)重PPH 分為中度嚴(yán)重PPH（1000～2000 mL）和重度嚴(yán)重PPH（＞2000 mL），是導(dǎo)致子宮切除、危及生命的高危因素[1-3]。子宮切除作為PPH 治療失敗的補(bǔ)救措施，子宮切除將代表患者喪失生育能力及月經(jīng)來潮等生理功能，對(duì)患者生理、心理以及生活質(zhì)量都有巨大影響[4,5]。因此，找出導(dǎo)致大出血的高危因素并加以預(yù)防，對(duì)間接降低子宮切除具有重要意義。故收集我院前置胎盤合并嚴(yán)重PPH 患者，找出前置胎盤導(dǎo)致大出血、子宮切除的危險(xiǎn)因素，為術(shù)前精準(zhǔn)預(yù)測(cè)大出血、子宮切除的風(fēng)險(xiǎn)提供理論依據(jù)，從而采取相應(yīng)預(yù)防和治療措施以降低大出血、子宮切除的發(fā)生和提高患者的生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2017 年1 月至 2022 年3 月于我院住院手術(shù)分娩且發(fā)生嚴(yán)重PPH 的197 例前置胎盤患者作為研究對(duì)象進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)：以分娩前最后一次彩超結(jié)果或術(shù)中描述為依據(jù)確診為前置胎盤者；妊娠滿28 周；本次經(jīng)剖宮產(chǎn)分娩伴產(chǎn)后出血的病例。排除標(biāo)準(zhǔn)：雙胎妊娠者；非剖宮產(chǎn)分娩的前置胎盤者；前置胎盤不伴產(chǎn)后出血者。

1.2 方法

收集所有患者的一般信息及臨床資料，包括年齡、分娩時(shí)孕周、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、子宮手術(shù)史及次數(shù)；是否輔助生殖、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)前出血、妊娠合并癥及并發(fā)癥（妊娠合并子宮肌瘤、妊娠合并血小板減少癥、妊娠期高血壓疾病、妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥、妊娠合并甲狀腺疾病、妊娠合并糖尿病等）和新生兒體重；分娩前血紅蛋白、分娩前是否使用宮縮抑制劑（硝苯地平、硫酸鎂、阿托西班）；胎盤信息（前置胎盤類型、胎盤位置、胎盤植入情況、是否為兇險(xiǎn)性前置胎盤）；術(shù)前是否腹主動(dòng)脈球囊封堵、術(shù)中是否動(dòng)脈結(jié)扎、術(shù)后是否動(dòng)脈栓塞以及24 h 出血量和子宮結(jié)局（保留/切除）等數(shù)據(jù)。所有患者根據(jù)出血量分為研究組（出血量≥2000 mL）和對(duì)照組（2000 mL＜出血量≤1000 mL），并將符合重度嚴(yán)重PPH 分為子宮切除組和非子宮切除組。通過單因素、多因素Logistic 回歸分析分析導(dǎo)致重度嚴(yán)重PPH 的相關(guān)危險(xiǎn)因素以及重度嚴(yán)重PPH 患者子宮切除的相關(guān)因素。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 臨床資料

記錄和統(tǒng)計(jì)患者的一般資料，包括：年齡、孕周、孕產(chǎn)史、流產(chǎn)史、子宮手術(shù)史及次數(shù)、產(chǎn)后24 h 出血量及子宮切除情況等。

1.3.2 重度嚴(yán)重PPH 危險(xiǎn)因素

通過單因素分析對(duì)研究組和對(duì)照組患者產(chǎn)次、瘢痕子宮、孕周、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤位置、胎盤植入情況、分娩前血紅蛋白、術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊等因素進(jìn)行分析，P＜0.05 表示該因素與發(fā)生重度嚴(yán)重PPH 相關(guān)，即為重度嚴(yán)重PPH 危險(xiǎn)因素。將重度嚴(yán)重PPH 危險(xiǎn)因素納入多因素Logistic回歸分析，OR＞1 表示表示該因素是嚴(yán)重PPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

1.3.3 重度嚴(yán)重PPH 合并子宮切除的危險(xiǎn)因素

按照是否切除子宮將研究組患者分為子宮切除組和非子宮切除組，通過單因素分析對(duì)胎盤植入情況、是否兇險(xiǎn)性前置胎盤和出血量進(jìn)行分析，P＜0.05 表示該因素與重度嚴(yán)重PPH 切除子宮相關(guān)，即為重度嚴(yán)重PPH 合并子宮切除的危險(xiǎn)因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

所有產(chǎn)后出血病例中，患者年齡19～52 歲，平均年齡30.93±5.617 歲；出血量1000～12000 mL，平均出血量2313.40±114.847 mL；其中出血量＞10000 mL 有4 例，最高達(dá)12000 mL。符合重度嚴(yán)重產(chǎn)后出血有80 例，發(fā)生率40.61%，其中10例實(shí)施了術(shù)后動(dòng)脈栓塞，23 例僅進(jìn)行子宮動(dòng)脈結(jié)扎，29 例切除子宮。

2.2 重度嚴(yán)重PPH 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析

單因素分析得：年齡、孕次、流產(chǎn)次數(shù)、是否輔助生殖、胎膜早破、羊膜腔感染、產(chǎn)前出血、妊娠合并并發(fā)癥及并發(fā)癥、新生兒體重以及前置胎盤類型與重度嚴(yán)重PPH 的發(fā)生無相關(guān)性(P＞0.05) ；而產(chǎn)次、孕周、瘢痕子宮、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤位置、胎盤植入情況、分娩前血紅蛋白以及術(shù)前腹主動(dòng)脈球囊封堵與重度嚴(yán)重PPH發(fā)生存在相關(guān)性（P＜0.05）。見表1。

表1 重度嚴(yán)重PPH 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)單因素分析（例（%））

2.3 重度嚴(yán)重PPH 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)Logistic 回歸分析

小孕周（28 w≤孕周＜34 w）和胎盤植入、穿透是重度嚴(yán)重PPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.05）。見表2。

表2 重度嚴(yán)重PPH 相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)Logistic 回歸分析

2.4 重度嚴(yán)重PPH 發(fā)生子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

統(tǒng)計(jì)分析發(fā)現(xiàn)，兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入情況以及出血量的多少與子宮切除存在相關(guān)性（P＜0.05）。見表3。

表3 子宮切除相關(guān)危險(xiǎn)因素分析

3 討論

產(chǎn)后出血量與子宮切除呈現(xiàn)正相關(guān)，出血量越多發(fā)生子宮切除的幾率越大，且據(jù)《產(chǎn)后出血的管理與預(yù)防(2014)》規(guī)定，當(dāng)產(chǎn)后出血量超過1500 mL 時(shí)，就需要響應(yīng)最高級(jí)別的搶救方案，如子宮切除。因此明確導(dǎo)致產(chǎn)后大量出血的危險(xiǎn)因素和采取相應(yīng)臨床決策對(duì)降低子宮切除的發(fā)生具有重要意義。通過本次數(shù)據(jù)收集中發(fā)現(xiàn)，子宮切除的最低出血量2000 mL，同時(shí)，臨床對(duì)出血量的估計(jì)摻雜著臨床醫(yī)生個(gè)人的經(jīng)驗(yàn)判斷，存在著偏倚，為減少偏倚，故將產(chǎn)后出血量≥2000 mL作為結(jié)局變量。

本研究通過單因素分析發(fā)現(xiàn)多產(chǎn)、剖宮產(chǎn)史、小孕周（28 w≤孕周＜34 w）、兇險(xiǎn)性前置胎盤、前壁胎盤、胎盤植入情況、血紅蛋白含量低以及術(shù)前行腹主動(dòng)脈球囊阻斷與重度嚴(yán)重 PPH 的發(fā)生存在相關(guān)性，這與文獻(xiàn)報(bào)道導(dǎo)致 PPH 的相關(guān)危險(xiǎn)因素一致[6-9]。值得注意的是，本研究發(fā)現(xiàn)重度嚴(yán)重PPH的發(fā)生與腹主動(dòng)脈球囊阻斷呈正相關(guān)，與結(jié)論[10]相悖。其原因是因?yàn)樾g(shù)前評(píng)估發(fā)生PPH的風(fēng)險(xiǎn)高，所以術(shù)前才運(yùn)用腹主動(dòng)脈球囊阻斷，從而表現(xiàn)出使用腹主動(dòng)脈球囊阻斷的孕婦發(fā)生重度嚴(yán)重PPH 風(fēng)險(xiǎn)高。

但單因素受混雜因素干擾，故進(jìn)一步行Logistic 回歸分析。結(jié)果發(fā)現(xiàn)小孕周和胎盤植入、穿透是前置胎盤發(fā)生重度嚴(yán)重 PPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。其中，前置胎盤合并小孕周分娩發(fā)生重度嚴(yán)重PPH 的概率是足月分娩的8.568 倍，其原因可能是前置胎盤合并小孕周住院的多合并胎盤植入伴出血的，如：收集的19 例小孕周住院的病例中就有16 例是胎盤植入伴出血，胎盤植入本身就是發(fā)生重度嚴(yán)重PPH 的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，再加上硫酸鎂明確可以導(dǎo)致PPH 保胎藥物的作用，使得小孕周合并前置胎盤發(fā)生重度嚴(yán)重PPH[11]。此外，病情變化的不可預(yù)見性，導(dǎo)致隨時(shí)都可能因病情惡化危及母兒危險(xiǎn)行剖宮產(chǎn)，使得處理上不同與近足月、足月的可以提前配置人員、科室協(xié)調(diào)以及預(yù)防性行腹主動(dòng)脈球囊阻斷等措施，從而導(dǎo)致小孕周發(fā)生重度嚴(yán)重PPH 的風(fēng)險(xiǎn)高。

通過對(duì)滿足重度嚴(yán)重PPH 的80 例病例分析發(fā)現(xiàn)胎盤植入、穿透、兇險(xiǎn)性前置胎盤以及出血量的多少是導(dǎo)致子宮切除的高危因素。其中，研究發(fā)現(xiàn)胎盤因素已取代宮縮乏力、子宮破裂等原因成為影響我國(guó)急癥子宮切除的主要因素[4,12]。其原因是植入性、穿透性胎盤部分或完全嵌入子宮肌層導(dǎo)致胎盤不易剝離或剝離困難使子宮肌層受損，再加上胎盤植入、穿透多發(fā)生在子宮下段瘢痕子宮處，此處肌層較少，收縮力差，使子宮不能有效收縮壓迫血竇止血，從而導(dǎo)致大出血、切除子宮的發(fā)生。而導(dǎo)致胎盤植入多與多次宮腔操作史、剖宮產(chǎn)相關(guān)，因此減少人流、宮腔操作、剖宮產(chǎn)才是預(yù)防子宮切除的關(guān)鍵[13,14]。而產(chǎn)后出血量作為回顧性診斷，無法術(shù)前通過估計(jì)出血量去預(yù)測(cè)是否子宮切除，只有通過整理子宮切除的平均出血量去為切除子宮提供一個(gè)參考界限，從而減少盲目保留子宮而貽誤搶救時(shí)機(jī)導(dǎo)致患者死亡。但醫(yī)院的醫(yī)療水平不一，導(dǎo)致出血量也不盡相同，因此應(yīng)做到各個(gè)醫(yī)院的個(gè)體化。

本研究得到我院子宮切除平均出血量為5703.45±3025.31 mL。

綜上所述，前置胎盤合并小孕周、胎盤植入是導(dǎo)致重度嚴(yán)重產(chǎn)后出血的獨(dú)立因素，而出血量的多少、兇險(xiǎn)性前置胎盤、胎盤植入是子宮切除的高危因素，因此臨床上遇到這類疾病時(shí)，術(shù)前應(yīng)充分做好預(yù)防和搶救大出血預(yù)案，最大程度上減少產(chǎn)后出血量以降低子宮切除的發(fā)生，同時(shí)也要充分做好子宮切除溝通及預(yù)案。值得注意的是，對(duì)于前置胎盤合并小孕周住院的應(yīng)高度警惕重度嚴(yán)重PPH 的發(fā)生，因?yàn)樾≡兄苤委熒掀蛴谘娱L(zhǎng)孕周以及病情變化的不可預(yù)見性，導(dǎo)致術(shù)前準(zhǔn)備包括人員配置、科室協(xié)調(diào)以及搶救技術(shù)支持上的較擇期欠缺，使得重度嚴(yán)重PPH 的發(fā)生率較近足月、足月高，因此應(yīng)高度重視。