尚冬冬 劉現(xiàn)立 范永剛

（1.新安縣中醫(yī)院普外科，河南 洛陽(yáng) 471800；2.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院普外二科，河南 洛陽(yáng) 471000；3.河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院（開(kāi)元院區(qū)）肝膽胰外科，河南 洛陽(yáng) 471000）

急性膽囊炎（Acute cholecystitis，AC）屬臨床常見(jiàn)病癥，起病因素具有多樣性，如細(xì)菌侵襲、寄生蟲(chóng)、結(jié)石、梗阻等均可引發(fā)，臨床以右上腹疼痛為主要表現(xiàn)，且具有突然性[1-2]。部分患者可伴嘔吐、發(fā)熱、寒戰(zhàn)等癥狀，若病情未獲得及時(shí)治療，嚴(yán)重者可引發(fā)休克，危及其生命安全[3]。臨床針對(duì) AC 患者通常以腹腔鏡膽囊切除術(shù)（Laparoscopic cholecystectomy，LC）治療，療效顯著，但易發(fā)生嚴(yán)重水腫，甚至出現(xiàn)周圍組織粘連，手術(shù)難度大，創(chuàng)傷較大，不利于患者術(shù)后康復(fù)[4-5]。多數(shù)AC 患者受膽道梗阻影響，易致使膽囊膽汁淤積、膽囊腫脹及黏膜水腫、充血[6]。超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流（Percutaneous transhepatic gall bladder drainage，PTGBD）為姑息治療方式，可引流機(jī)體感染膽汁，達(dá)到膽囊減壓、緩解膽囊水腫的目的，穩(wěn)定病情，減輕炎性反應(yīng)，待病情穩(wěn)定后再進(jìn)行LC 術(shù)，更利于術(shù)者觀察患者膽囊情況，精準(zhǔn)開(kāi)展手術(shù)，減輕對(duì)機(jī)體及組織產(chǎn)生應(yīng)激損傷，同時(shí)更利于減少機(jī)體毒素吸收，預(yù)防膽漏、膽囊穿孔，降低并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，具有較高的安全性，有助于患者LC 術(shù)后康復(fù)[7-8]?；诖?，本研究收集我院130 例AC 患者，旨在探究超聲引導(dǎo)下PTGBD 序貫LC 術(shù)治療AC 的療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性收集我院2020 年3 月至2022 年3 月收治的130 例AC 患者，按手術(shù)方案不同，分為序貫治療組和LC 術(shù)組（n=65）。序貫治療組男26例，女39 例，年齡41～76 歲，平均58.27±5.43歲；合并基礎(chǔ)疾?。?0 例高血脂，16 例高血壓，24 例糖尿?。徊〕?2～70 h，平均56.34±4.81 h；LC 術(shù)組男23 例，女42 例，年齡40～74 歲，平均56.93±5.61 歲；合并基礎(chǔ)疾病：17 例高血脂，18 例高血壓，22 例糖尿?。徊〕?0～68 h，平均54.93±5.02 h。兩組基線資料均衡可比（P＞0.05）。

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合AC 診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；符合PTGBD術(shù)、LC 術(shù)及麻醉指征；白細(xì)胞計(jì)數(shù)＞18.0×109L-1；均為初發(fā)、初治患者；患者同意本研究采用的手術(shù)方案，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴發(fā)嚴(yán)重惡性腫瘤者；合并膽囊癌、膽囊穿孔、萎縮性膽囊炎、彌漫性腹膜炎者；依從性差者；伴發(fā)肝硬化、腹水者；存在重要臟器功能障礙者；具有上腹部手術(shù)史者；具有凝血功能障礙者；具有自身免疫相關(guān)疾病者。

1.2 方法

LC 術(shù)組：接受單純LC 術(shù)治療。仰臥位，全麻，建立CO2 氣腹，壓力維持10～14 mmHg，穿刺10 mm Troear 并置入腹腔鏡，主操作孔：劍突下穿刺（上腹部）10 mm Troear，輔助操作孔：分別于腋前線平臍處（右側(cè)）及鎖骨中線肋緣下（右側(cè)）穿刺5 mm Troear；將膽囊四周粘連的組織進(jìn)行鈍性分離，對(duì)三角區(qū)進(jìn)行解剖，將膽囊、膽囊動(dòng)脈、膽囊管及膽囊三角充分暴露，鉗夾膽囊管及動(dòng)脈并切斷，剝離膽囊（朝膽囊底方向?qū)嵤?，取出膽囊，常?guī)止血、引流，關(guān)閉切口。

序貫治療組：先行超聲引導(dǎo)下PTGBD 術(shù)，后行LC 術(shù)治療。仰臥位，全麻，超聲診斷儀引導(dǎo)下，明確穿刺點(diǎn)：右鎖骨中線7、8 肋間，選擇進(jìn)至膽囊方向、角度，并測(cè)定進(jìn)針深度，注意避開(kāi)肝內(nèi)管道及肋角，局部浸潤(rùn)麻醉，取0.17×13.3 cm深靜脈套管針刺入皮內(nèi)，經(jīng)肝實(shí)質(zhì)穿刺至膽囊，針芯拔出后，抽出膽汁，置入豬尾巴導(dǎo)管（多側(cè)孔16F）及導(dǎo)絲，深度5 cm，導(dǎo)絲拔出后，置管引流，持續(xù)引流，并定期清洗引流管。待病情穩(wěn)定，復(fù)查B 超適時(shí)進(jìn)行LC 術(shù)治療，LC 術(shù)方法與LC 術(shù)組相同。

兩組圍術(shù)期均予以糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡、廣譜抗生素、補(bǔ)液、止痛等綜合治療。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 圍術(shù)期指標(biāo)主要包括術(shù)中總出血量、肛門首次排氣時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間。

1.3.2 肝功能指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后3 d，采集患者晨起空腹靜脈血約4 mL 置于抗凝管，3000 rpm 轉(zhuǎn)速持續(xù)離心10 min（離心半徑10 cm），分離血清，置于EP 管。以北京普朗醫(yī)療提供的全自動(dòng)生化分析儀（PUZS-300）測(cè)定患者血清谷草轉(zhuǎn)氨酶（Aspartate aminotransferase，AST）、總膽紅素、谷丙轉(zhuǎn)氨酶（Alanine aminotransferase，ALT）水平。

1.3.3 炎性應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，酶聯(lián)免疫法測(cè)定患者的C 反應(yīng)蛋白（Creactive protein，CRP）、白細(xì)胞介素-1（Interleukin-1，IL-1）、白細(xì)胞介素-10（Interleukin-10，IL-10）、腫瘤壞死因子-α（Tumor necrosis factor-α，TNF-α），采用全自動(dòng)生化分析儀檢測(cè)白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平。

1.3.4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)前、術(shù)后1 d，收集患者血清，方法同上述1.3.2，放射免疫法測(cè)定患者血清游離三碘甲狀腺原氨酸（Free triiodothyronine，F(xiàn)T3）、游離甲狀腺素（Freethyroxine，F(xiàn)T4）水平。

1.3.5 并發(fā)癥

記錄患者術(shù)后腸出血、膽漏、肺部感染、切口感染等發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0 軟件分析數(shù)據(jù)。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例或率（n（%））表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 圍術(shù)期指標(biāo)

序貫治療組術(shù)中總出血量少于LC 術(shù)組，肛門首次排氣時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間短于LC 術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

表1 圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

注：與LC 術(shù)組比較，bP＜0.05。

2.2 肝功能指標(biāo)

術(shù)后3 d，兩組AST、ALT 水平高于術(shù)前，總膽紅素水平低于術(shù)前，且序貫治療組AST、ALT水平高于LC 術(shù)組，總膽紅素水平低于LC 術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 肝功能指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

表2 肝功能指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

2.3 炎性應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)后1 d，兩組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平均高于術(shù)前，但序貫治療組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平低于LC 術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 炎性應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

表3 炎性應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

注：與術(shù)前對(duì)比，aP＜0.05；與LC 術(shù)組比較，bP＜0.05。

2.4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)

術(shù)后1 d，兩組血清FT3、FT4 水平高于術(shù)前，但序貫治療組血清FT3、FT4 水平低于LC 術(shù)組（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

表4 創(chuàng)傷應(yīng)激指標(biāo)對(duì)比（，n=65）

2.5 并發(fā)癥

術(shù)后，序貫治療組并發(fā)癥總發(fā)生率（3.08%）低于LC 術(shù)組（15.38%）（P＜0.05），見(jiàn)表5。

表5 并發(fā)癥發(fā)生率對(duì)比（n（%），n=65）

3 討論

AC 為臨床常見(jiàn)急腹癥，具有起病急驟、進(jìn)展快等特點(diǎn)，LC 為首選治療術(shù)式，其優(yōu)勢(shì)在于疼痛輕，創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，且住院時(shí)長(zhǎng)短，但對(duì)于急性發(fā)作期患者，由于急性炎癥可使膽囊發(fā)生水腫，并與周圍組織發(fā)生嚴(yán)重粘連，導(dǎo)致Calot 三角區(qū)較難分離，實(shí)施急診手術(shù)時(shí)，治療難度較大[10-11]。

本研究采用超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)序貫LC術(shù)治療AC 患者，結(jié)果顯示，序貫治療組術(shù)中總出血量少于LC 術(shù)組，肛門首次排氣時(shí)間、手術(shù)用時(shí)、白細(xì)胞恢復(fù)時(shí)間短于LC 術(shù)組，并發(fā)癥總發(fā)生率低于LC 術(shù)組，可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下PTGBD 術(shù)序貫LC 術(shù)治療AC 患者可優(yōu)化圍術(shù)期和肝功能指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，安全性較高，有助于術(shù)后快速康復(fù)[12]。分析原因在于，超聲引導(dǎo)下PTGBD 術(shù)可使患者機(jī)體膽囊體積減小，使LC 術(shù)視野更加清晰，更利于術(shù)者觀察及操作，降低手術(shù)難度，精準(zhǔn)剝離、切除病灶，避免對(duì)膽囊周圍組織等造成不必要損傷，對(duì)機(jī)體損傷較小，減少術(shù)中出血，縮短手術(shù)用時(shí)，可對(duì)膽囊快速減壓，規(guī)避膿毒癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減少腸出血、膽漏等并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，更利于患者術(shù)后恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，術(shù)后，序貫治療組血清IL-10、TNF-α、IL-1、CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、FT3、FT4水平低于LC 術(shù)組，可見(jiàn)，超聲引導(dǎo)下PTGBD 術(shù)序貫LC 術(shù)治療AC 患者對(duì)機(jī)體產(chǎn)生炎性應(yīng)激及創(chuàng)傷應(yīng)激更小。手術(shù)操作所引發(fā)的創(chuàng)傷可加重機(jī)體炎性應(yīng)激及創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，造成血清FT3、FT4、IL-10、TNF-α、IL-1、CRP 等因子紊亂，影響患者術(shù)后恢復(fù)[13-14]。機(jī)體發(fā)生炎性應(yīng)激時(shí)，IL-10、IL-1、TNF-α 分泌增多啟動(dòng)炎性反應(yīng)；CRP 可于機(jī)體出現(xiàn)組織創(chuàng)傷等炎癥應(yīng)激反應(yīng)時(shí)，激活多種炎癥細(xì)胞介質(zhì)，影響機(jī)體術(shù)后恢復(fù)；而FT3、FT4 可反映機(jī)體代謝狀態(tài)。這可能與超聲引導(dǎo)下PTGBD術(shù)能將患者機(jī)體膽囊膽汁引流至體外，對(duì)膽囊進(jìn)行快速減壓，消除膽囊水腫等有關(guān)，進(jìn)而為后續(xù)LC 術(shù)提供優(yōu)良條件，降低手術(shù)難度，有效提升手術(shù)精細(xì)度，避免過(guò)度損傷膽囊周圍組織[15]。

綜上，超聲引導(dǎo)下PTGBD 術(shù)序貫LC 術(shù)治療AC 患者可進(jìn)一步優(yōu)化圍術(shù)期指標(biāo)及肝功能指標(biāo)，減少并發(fā)癥的發(fā)生，且對(duì)機(jī)體產(chǎn)生的炎性應(yīng)激及創(chuàng)傷應(yīng)激更小，有利于術(shù)后快速康復(fù)。