李文嬋 劉甫庚 姚稚明 王宇芃 劉秀芹 張竹

1 北京醫(yī)院核醫(yī)學(xué)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730；2 北京醫(yī)院消化內(nèi)科 國家老年醫(yī)學(xué)中心 中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院老年醫(yī)學(xué)研究院，北京 100730

結(jié)直腸息肉包括腺瘤性息肉和非腺瘤性息肉，其中腺瘤性息肉是公認(rèn)的結(jié)直腸癌的癌前病變，大約85%的結(jié)直腸癌都是由腺瘤發(fā)展而來的。結(jié)直腸腺瘤發(fā)展成浸潤性腺癌的年轉(zhuǎn)化率約為0.25%，但高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤發(fā)展為浸潤性腺癌的年轉(zhuǎn)化率高達(dá)2.6%～5.7%[1]，值得臨床高度重視。早期發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸腺癌或腺瘤（尤其是高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤）對(duì)于結(jié)直腸癌的預(yù)防及治療意義重大。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，18F-FDG PET/CT應(yīng)用于腫瘤診療時(shí)，有1%～3%的患者會(huì)出現(xiàn)偶發(fā)胃腸道局灶性攝取增高灶[2]，結(jié)直腸局灶性攝取增高對(duì)診斷結(jié)直腸癌及癌前病變有較高的靈敏度[3]。目前的相關(guān)研究大多按腺瘤的組織形態(tài)分類（管狀腺瘤或絨毛管狀腺瘤等）來進(jìn)行對(duì)照研究[4]，本研究綜合納入腺瘤的組織形態(tài)、大小及分級(jí)信息，初步探討偶發(fā)18F-FDG PET/CT 結(jié)直腸局灶性攝取增高對(duì)結(jié)直腸早期腺癌及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的預(yù)測(cè)價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 病例資料

回顧性收集2016 年1 月至2020 年6 月在北京醫(yī)院PET/CT 中心因非結(jié)直腸病變行全身18F-FDG PET/CT 顯像并偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸局灶性攝取增高的56 例患者[男性31 例、女性25 例，年齡（66±11）歲，范圍38～84 歲]的臨床資料，包括一般資料、腸道病灶PET 顯像資料（包括病灶位置、SUVmax）、PET/CT 檢查后3 個(gè)月內(nèi)的結(jié)腸鏡及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。結(jié)直腸局灶性攝取增高的診斷標(biāo)準(zhǔn)是通過視覺分析判斷：高于正常肝臟的結(jié)節(jié)狀局灶性攝取[5]；若行延遲顯像，則延遲顯像需仍為位置固定的結(jié)節(jié)狀局灶性攝取增高。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）因非結(jié)直腸病變行全身18F-FDG PET/CT 顯像；（2）18F-FDG PET/CT 顯像中偶然發(fā)現(xiàn)結(jié)直腸局灶性攝取增高；（3）18F-FDG PET/CT 檢查后3 個(gè)月內(nèi)獲得明確的結(jié)腸鏡及組織病理學(xué)檢查結(jié)果。排除標(biāo)準(zhǔn)：18F-FDG PET/CT 檢查前有明確的結(jié)直腸癌病史。本研究符合《赫爾辛基宣言》的原則。因本研究為回顧性臨床研究，豁免簽署患者知情同意書。

1.2 18F-FDG PET/CT 顯像

顯像儀器為德國Siemens 公司Biograph mCT PET/CT 儀。顯像前所有患者均至少禁食6 h 以上，血糖控制在<11.1 mmol/L，靜脈注射18F-FDG（北京原子高科股份有限公司，放射化學(xué)純度>95%）5.18 MBq/kg?；颊哂谧⑸?8F-FDG 前、注射18F-FDG后30 min 和上檢查床前分別口服0.6%碘海醇（通用電氣藥業(yè)上海有限公司）250、250 和500 ml，注射18F-FDG 后約60 min 開始采集體部圖像。先行CT 平掃，范圍為顱底部至股骨上段，掃描參數(shù)：電壓120 kV，采用自動(dòng)毫安秒技術(shù)，矩陣512×512，層厚3 mm。隨后行PET 掃描，患者體位保持不變，采用三維模式，矩陣128×128，體部采集5～7 個(gè)床位，范圍為顱底部至股骨上段，2 min/床位。其中30 例患者于注射18F-FDG 后120 min左右行局部延遲顯像（3 min/床位）。PET 圖像重建采用有序子集最大期望值法。采用Siemens TrueD工作站自帶的軟件在偶發(fā)結(jié)直腸局灶性攝取增高處勾畫ROI，獲得SUVmax。

1.3 18F-FDG PET/CT 與結(jié)腸鏡結(jié)果對(duì)照分析

收集患者在18F-FDG PET/CT 檢查后3 個(gè)月內(nèi)的結(jié)腸鏡及組織病理學(xué)檢查結(jié)果作為最終診斷標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)計(jì)偶發(fā)結(jié)直腸局灶性攝取增高灶的病理類型。結(jié)直腸早期腺癌定義為浸潤深度局限于黏膜及黏膜下層的任意大小的結(jié)直腸上皮性腫瘤，無論是否存在淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移[3]。高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤定義為具備長徑≥10 mm、有25%以上的絨毛成分、有高級(jí)別異型增生中的任一條的腺瘤[6]。分析18F-FDG PET/CT偶發(fā)結(jié)直腸局灶性攝取增高對(duì)結(jié)直腸早期腺癌及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的診斷價(jià)值，并與非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤及非腺瘤性息肉進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用IBM SPSS 24.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以±s表示，偏態(tài)分布的計(jì)量資料以M（Q1，Q3）表示，計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分比）表示。正態(tài)分布的計(jì)量資料的兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)（方差齊），多組間比較采用方差分析；偏態(tài)分布的計(jì)量資料的兩組間比較采用Mann-Whitney 檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料的比較采用卡方檢驗(yàn)。勾畫ROC 曲線，分析SUVmax對(duì)結(jié)直腸早期腺癌及高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的診斷效能及最佳診斷臨界值。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

56 例患者中，18F-FDG PET/CT 共發(fā)現(xiàn)74 處結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，結(jié)腸鏡共發(fā)現(xiàn)140 處陽性病灶。18F-FDG PET/CT 顯像前的臨床診斷結(jié)果：惡性腫瘤37 例（其中實(shí)體腫瘤31 例、血液系統(tǒng)腫瘤6 例）、疑診腫瘤10 例、癌胚抗原水平增高4 例、健康查體5 例。

2.2 18F-FDG PET/CT 與結(jié)腸鏡結(jié)果對(duì)照

18F-FDG PET/CT 發(fā)現(xiàn)的74 處結(jié)直腸局灶性攝取增高灶（PET/CT 陽性病灶）中，45 處行延遲顯像且仍表現(xiàn)為位置固定的結(jié)節(jié)狀局灶性攝取增高；23 處在同機(jī)CT 平掃圖像上表現(xiàn)為局部腸壁增厚或結(jié)節(jié)狀軟組織密度灶，其余51 處在CT 圖像上均未見形態(tài)改變。74 處結(jié)直腸局灶性攝取增高灶中，結(jié)腸鏡陽性59 處、陰性15 處，結(jié)腸鏡陽性病灶中，左半結(jié)腸44 處、右半結(jié)腸15 處；結(jié)腸鏡結(jié)果顯示，59 處陽性病灶中，早期腺癌7 處（11.9%，圖1）、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤34 處（57.6%，圖2；其中絨毛管狀腺瘤28 處、長徑≥10 mm 30 處、伴高級(jí)別異型增生15 處）、非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤5 處（8.5%，圖3）、非腺瘤性息肉8 處（13.6%，其中錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉5 處、幼年性息肉2 處、增生性息肉1 處）、轉(zhuǎn)移灶3 處（5.1%）、神經(jīng)內(nèi)分泌癌1 處（1.7%）、憩室1 處（1.7%）。結(jié)腸鏡陽性者SUVmax顯著高于陰性者，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[12.0（8.5，19.9）對(duì)7.8（5.3，10.7），Z=?2.65，P=0.008]。

圖1 胃MALT 淋巴瘤患者（女性，67 歲）治療前18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為CT 橫斷面圖像；B 為PET/CT 橫斷面融合圖像；C 為PET 最大密度投影矢狀面圖像。A～C 中紅色箭頭示直腸局灶性攝取增高灶，SUVmax 為31.3，結(jié)腸鏡結(jié)果顯示為早期腺癌。MALT 為黏膜相關(guān)淋巴組織；FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 1 Pre-treatment 18F-FDG PET/CT images of a gastric MALT lymphoma patient (female, 67 years old)

圖2 腹部不適、腹瀉數(shù)年患者（男性，53 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為CT 橫斷面圖像；B 為PET 橫斷面圖像；C 為PET/CT 橫斷面融合圖像；D 為PET 最大密度投影冠狀面圖像。A～D 中紅色箭頭示乙狀結(jié)腸局灶性攝取增高灶，SUVmax 為24.8，結(jié)腸鏡結(jié)果顯示為高級(jí)別絨毛管狀腺瘤（高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤）。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 2 18F-FDG PET/CT images of a patient (male, 53 years old) with several years of abdominal discomfort and diarrhea

圖3 輸尿管惡性腫瘤術(shù)后復(fù)發(fā)患者（男性，51 歲）的18F-FDG PET/CT 顯像圖 A 為CT 橫斷面圖像；B 為PET 橫斷面圖像；C 為PET/CT 橫斷面融合圖像；D 為PET 最大密度投影冠狀面圖像。A～D 中紅色箭頭示乙狀結(jié)腸局灶性攝取增高灶，SUVmax 為7.1，結(jié)腸鏡結(jié)果顯示為低級(jí)別管狀腺瘤（非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤）。FDG 為氟脫氧葡萄糖；PET 為正電子發(fā)射斷層顯像術(shù)；CT 為計(jì)算機(jī)體層攝影術(shù)；SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 3 18F-FDG PET/CT images of a patient (male, 51 years old) with recurrence after surgery for ureteral malignancy

18F-FDG PET/CT 漏診的81 處病灶（PET/CT 陰性病灶）中，左半結(jié)腸47 處、右半結(jié)腸34 處，結(jié)腸鏡結(jié)果顯示，高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤13 處（16.0%，其中絨毛管狀腺瘤6 處、長徑≥10 mm 7 處、伴高級(jí)別異型增生2 處）、非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤45 處（55.6%）、非腺瘤性息肉22 處（27.2%，其中增生性息肉15 處、炎性息肉7 處）、轉(zhuǎn)移灶1 處。結(jié)腸鏡顯示，PET/CT陽性病灶與陰性病灶的長徑分別為1.50（1.00，2.00）cm 和0.40（0.30，0.60）cm，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=?8.37，P<0.001）。

18F-FDG PET/CT 結(jié)直腸局灶性攝取增高對(duì)結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的陽性預(yù)測(cè)值為55.4%（41/74）、靈敏度為75.9%（41/54）。

2.3 不同病理類型結(jié)直腸病灶的SUVmax 及18F-FDG PET/CT 診斷靈敏度比較

由表1 可知，早期腺癌、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤、非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤和非腺瘤性息肉的SUVmax的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（F=0.78，P=0.511），18F-FDG PET/CT 診斷靈敏度的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=35.09，P<0.001），其中，18F-FDG PET/CT 診斷高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的靈敏度明顯高于非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=39.20，P<0.001）。另外，腺瘤中絨毛管狀腺瘤和管狀腺瘤的SUVmax分別為17.1±10.4 和12.3±8.3，二者的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=?1.30，P=0.216），但18F-FDG PET/CT 診斷絨毛管狀腺瘤的靈敏度明顯高于管狀腺瘤，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[82.4%（28/34）對(duì)14.8%（9/61），χ2=41.96，P<0.001]。

表1 不同病理類型的結(jié)直腸病灶的SUVmax 及18F-FDG PET/CT 診斷靈敏度比較Table 1 Comparison of maximum standardized uptake value and sensitivity of 18F-FDG PET/CT among different pathologic types of colorectal lesions

ROC 曲線分析結(jié)果（圖4）顯示，SUVmax診斷結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的AUC 為0.705（95%CI為0.551～0.858，P=0.027），最佳臨界值為11.6，靈敏度為66.0%，特異度為76.0%。

圖4 SUVmax 診斷結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的受試者工作特征曲線 SUVmax 為最大標(biāo)準(zhǔn)化攝取值Figure 4 Receiver operating characteristic curve of maximum standardized uptake value in diagnosing early colorectal adenocarcinoma and advanced adenomas

2.4 不同大小病灶的SUVmax 及18F-FDG PET/CT診斷靈敏度比較

長徑≥10 mm 的病灶與<10 mm 病灶的SUVmax分別為16.3±9.1 和9.6±7.5，二者的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.246，P=0.029）。18F-FDG PET/CT 診斷長徑≥10 mm 的病灶的靈敏度明顯高于<10 mm 的病灶，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（84.6%對(duì)13.3%，χ2=67.40，P<0.001）。

3 討論

在一項(xiàng)對(duì)5 850 例18F-FDG PET/CT 受檢者的回顧性研究中，145 例受檢者（含180 處病灶）意外發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，并于3 個(gè)月內(nèi)行結(jié)腸鏡檢查，結(jié)果顯示18F-FDG PET/CT 對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)腫瘤性病灶的陽性預(yù)測(cè)值為47.8%[7]。另一項(xiàng)對(duì)1 911例18F-FDG PET/CT 腫瘤受檢者的回顧性研究結(jié)果顯示，5.2%的受檢者中偶然發(fā)現(xiàn)了結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，最終的結(jié)腸鏡結(jié)果顯示37.8%的攝取增高灶為腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤，且后續(xù)行結(jié)腸鏡的受檢者的總生存期高于未行結(jié)腸鏡的受檢者（38 個(gè)月對(duì)14 個(gè)月）[8]。本研究結(jié)果顯示，偶發(fā)18F-FDG PET/CT 結(jié)直腸局灶性攝取增高診斷結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的陽性預(yù)測(cè)值為55.4%（41/74），與上述研究結(jié)果相似。關(guān)于18F-FDG PET/CT 對(duì)結(jié)直腸早期腺癌和癌前病變的檢出效能，不同研究報(bào)道的結(jié)果不盡相同，這可能與病灶的大小及類別有關(guān)。Hwang 等[9]對(duì)614 例18F-FDG PET/CT 受檢者的回顧性研究結(jié)果顯示，18F-FDG PET/CT 對(duì)25 例受檢者的27 處腸道局灶性攝取增高灶總的診斷靈敏度和特異度分別為5.6%和96.8%，但是對(duì)于≥1 cm的病灶，其診斷靈敏度為25.8%。本研究結(jié)果亦顯示，18F-FDG PET/CT 對(duì)長徑≥10 mm 的病灶的診斷靈敏度明顯高于長徑<10 mm 的病灶（84.6%對(duì)13.3%，P<0.001），對(duì)高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的診斷靈敏度明顯高于非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤（72.3%對(duì)10.0%，P<0.001）。Xu 等[10]的研究結(jié)果顯示，病灶大小可能是導(dǎo)致18F-FDG PET/CT 漏診結(jié)直腸高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的唯一因素。本研究結(jié)果顯示，與結(jié)腸鏡相比，雖然18F-FDG PET/CT 有較高的漏診率（57.9%，81/140），但其中大部分為非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤（45 處，55.6%）及非腺瘤性息肉（22 處，27.2%），說明18F-FDG PET/CT 在檢出高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤上具有較高的價(jià)值，提示對(duì)于偶發(fā)18F-FDG PET/CT 結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，臨床上需要給予更多的關(guān)注。

關(guān)于SUVmax對(duì)偶發(fā)結(jié)直腸局灶性攝取增高灶不同組織病理學(xué)類型間的鑒別診斷價(jià)值以及其對(duì)結(jié)直腸腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤診斷的最佳臨界值，研究者們報(bào)道的結(jié)果不一。Alongi 等[11]發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌前病變和腺癌的SUVmean顯著高于炎癥病灶和結(jié)腸鏡陰性的病灶。Gilhotra 等[12]認(rèn)為，局灶性且攝取顯著增高的結(jié)直腸病灶通常與高風(fēng)險(xiǎn)息肉和惡性病灶相關(guān)。Chung 等[13]認(rèn)為，SUVmax>8 是高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Purandare 等[14]認(rèn)為SUVmax>12.9 是診斷結(jié)直腸腺癌的最佳臨界值。一項(xiàng)較大樣本量（7 318 例患者，在其中 359 例患者中意外發(fā)現(xiàn)了404 處結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，最終242 處病灶經(jīng)結(jié)腸鏡隨診結(jié)果證實(shí)，其中25 例為腺癌、90 例為腺瘤、127 例為良性病灶）的回顧性研究結(jié)果顯示，腺癌的SUVmax明顯高于其他類型的病灶，但SUVmax不能區(qū)分腺瘤與良性病灶，該研究結(jié)果提示SUVmax≥11.4 時(shí)需要及時(shí)進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查[15]。本研究結(jié)果顯示，早期腺癌、高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤、非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤和非腺瘤性息肉的SUVmax的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與PET/CT 陽性病灶中早期腺癌（7 處）、非高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤（5 處）和非腺瘤性息肉（8 處）的樣本量較少有關(guān)。進(jìn)一步的ROC曲線分析結(jié)果顯示，SUVmax>11.6 為診斷結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的最佳臨界值，靈敏度為66.0%，特異度為76.0%。鑒于目前大部分研究結(jié)果顯示SUVmax并不能鑒別腺瘤與良性病灶，因此，不少學(xué)者認(rèn)為對(duì)于每個(gè)結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，后續(xù)均需行結(jié)腸鏡檢查[16]。

本研究的不足之處：本研究為回顧性分析研究，部分組織病理學(xué)類型的樣本量較小，如早期腺癌，可能對(duì)于早期腺癌、腺瘤及非腺瘤性息肉的SUVmax之間的比較有一定影響，未來仍需更大樣本量的研究來進(jìn)一步探討。

綜上，本研究結(jié)果顯示，偶發(fā)18F-FDG PET/CT結(jié)直腸局灶性攝取增高灶中有55.4%為結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤，且其在高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤和早期腺癌中的診斷靈敏度明顯增高。考慮到18F-FDG PET/CT在結(jié)直腸早期腺癌和高風(fēng)險(xiǎn)腺瘤的診斷中具有較高的陽性預(yù)測(cè)值和靈敏度，對(duì)于偶發(fā)18F-FDG PET/CT結(jié)直腸局灶性攝取增高灶，后續(xù)的結(jié)腸鏡檢查是非常有必要的，特別是對(duì)于高SUVmax的病灶。

利益沖突所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明李文嬋負(fù)責(zé)研究的設(shè)計(jì)、數(shù)據(jù)的收集與統(tǒng)計(jì)分析、論文的撰寫；劉甫庚、姚稚明負(fù)責(zé)論文的審閱與修改；王宇芃負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析；劉秀芹負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)的收集與分析；張竹負(fù)責(zé)論文撰寫的指導(dǎo)