呂亞會，謝 丹，樊微微，張 浩（通信作者）

（1黑龍江省醫(yī)院<哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院>醫(yī)學影像部 黑龍江 哈爾濱 150006）

（2黑龍江省醫(yī)院<哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院>超聲介入科 黑龍江 哈爾濱 150006）

（3黑龍江省醫(yī)院<哈爾濱工業(yè)大學附屬黑龍江省醫(yī)院>感染內科 黑龍江 哈爾濱 150006）

肝癌是我國常見的惡性腫瘤之一，據(jù)相關統(tǒng)計資料顯示，2020年全球新發(fā)肝癌905 677例，約占總體癌癥發(fā)病的4.69%，新增死亡830 180萬，約占總體癌癥死亡的8.30%[1]。目前，射頻消融術（radio frequency ablation，RFA）是臨床治療肝癌的主要手段，但由于肝癌腫瘤血管豐富，且存在異位血供，故徹底滅活癌細胞難度大[2-3]。因此，早期對RFA治療療效進行精準評估，對制定后續(xù)治療策略，改善患者預后尤為重要。隨著影像學技術的不斷發(fā)展，超聲造影（CEUS）與增強磁共振（CE-MRI）在肝癌患者RFA療效評估中顯示出良好的應用價值，其中CEUS可實時監(jiān)測腫瘤內部及周邊血流灌注情況，大大提高肝癌的檢出率[4]。而CE-MRI可通過注射造影劑，提高對微小血管及低速血流檢出的敏感性，且具有檢查范圍廣、解剖分辨率高等優(yōu)勢[5]。鑒于此，本研究對比分析CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后病灶的檢出情況，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年3月—2022年3月在黑龍江省醫(yī)院接受RFA治療的肝癌患者80例（102個病灶），其中男性51例，女性29例；年齡39～75歲，平均（58.25±4.17）歲；肝功能Child-Pugh分級：A級22 例，B級58例。102 個病灶中，病灶直徑0.7～6.5 cm，平均（2.42±0.60） cm，其中病灶＞2 cm共57個，≤2 cm共45個。

納入標準：①均符合《原發(fā)性肝癌診療規(guī)范（2019年版）》[6]診斷標準，且經病理學檢查確診；②均具有RFA治療適應證，且完成治療者；③均于術后6個月接受CEUS、CE-MRI檢查，影像學資料完整者；④患者均知情同意。排除標準：①腫瘤彌漫或遠處大面積轉移者，預計生存周期＜6個月；②合并其他原發(fā)性惡性腫瘤者；③Child-Pugh分級為C級者；④造影劑過敏者；⑤合并嚴重精神系統(tǒng)疾病，依從性差者。

1.2 方法

1.2.1 CEUS檢查 采用中國邁瑞公司生產的邁瑞Resona 7S彩色超聲診斷儀，凸陣探頭，頻率為（2.0～5.0）MHz，先行常規(guī)超聲檢查，記錄病灶大小、形態(tài)及回聲情況等，切換為造影模式，采用聲諾維（生產廠家：Bracco Imaging BV公司，國藥準字：J20080052）+5 mL生理鹽水經肘靜脈團注，之后采用生理鹽水沖管，同時打開超聲儀內的自帶計時器，實時觀察感興趣區(qū)的血流灌注變化，并進行記錄和儲存。

1.2.2 CE-MRI檢查 采用中國上海聯(lián)影公司生產的uMR 790探索3.0T磁共振掃描系統(tǒng)及體部12通道線圈進行掃描。均行常規(guī)平掃及3D-quick多期動態(tài)對比增強檢查。要求患者均勻呼吸及呼氣末屏氣，檢查時采取仰臥位，足先進，掃描范圍包括全肝。造影劑采用釓噴酸葡胺注射液（生產廠家：廣州康臣藥業(yè)有限公司，國藥準字：H10950270），雙通道型高壓注射器，造影劑用量0.2 mL/kg，注射速率為2.0～2.5 mL/s，經肘前靜脈注入體內，隨后以相同速率注入20 mL生理鹽水。

1.2.3 影像學圖像分析 由2名影像科副主任醫(yī)師獨立閱片，對檢查結果進行分析，若診斷結果存在爭議，則共同商討后達成統(tǒng)一。①CEUS評價病灶活性標準：動脈期增強呈高回聲，門脈期及延遲期強化降低，定義為腫瘤存活；若CEUS三期均無造影劑填充，則定義為腫瘤滅活。②CE-MRI評價病灶活性標準：動脈期病灶存在強化效應，門脈期、延遲期出現(xiàn)病灶強化效應降低，則定義為腫瘤存活；CE-MRI三期均未見強化效應，則定義為腫瘤滅活。

1.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；一致性采用Kappa檢驗，Kappa值≥0.75表示一致性良好，0.4～＜0.75表示一致性尚可，＜0.4則表示一致性較差；以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 CEUS、CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后病灶活性檢測的一致性

以穿刺活檢或手術病理結果為金標準，共發(fā)現(xiàn)69個活性病灶，其中病灶直徑＞2 cm共39個，直徑≤2 cm共30個；33個完全滅活病灶，其中病灶直徑＞2 cm共18個，直徑≤2 cm共15個；在病灶直徑＞2 cm的診斷中，CEUS、CE-MRI與金標準的一致性均良好，Kappa值分別為0.922、0.946（P＜0.05）；在病灶直徑≤2 cm的診斷中，CEUS與金標準的一致性尚可，Kappa值為0.731，CE-MRI與金標準的一致性良好，Kappa值為0.904（P＜0.05）；見表1。

表1 CEUS、CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后病灶活性檢測的一致性 單位：個

2.2 CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后病灶活性評估價值分析

CEUS、CE-MRI預測病灶直徑＞2 cm肝癌患者RFA術后病灶活性的特異度、準確率高于CEUS診斷（P＞0.05）；CE-MRI預測病灶直徑≤2 cm肝癌患者RFA術后病灶活性的靈敏度、特異度、準確率均高于CEUS，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表2。

表2 CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后病灶活性評估價值分析[%（n/m）]

2.3 典型病例分析

62歲男性肝癌患者，RFA術后6個月復查，CEUS、CE-MRI見圖1。

圖1 肝癌患者RFA術后復發(fā)CEUS、CE-MRI影像學特征

3 討論

肝癌是一種好發(fā)于肝臟上皮或間葉組織的惡性腫瘤，由于其初期癥狀極為隱匿，被確診時多數(shù)患者已處于疾病中晚期，從而錯過最佳手術治療機會，預后極差。RFA是臨床治療肝癌的非血管性介入治療手段，可通過微電極發(fā)射高頻率電流產生熱作用，使周圍癌細胞凝固性壞死，達到提高腫瘤局部控制率的治療目的。而RFA治療的一個難點在于術后原病灶難以確定，判斷消融范圍困難大，這主要與患者肝癌血供豐富、微小殘留病灶漏診等多種因素相關[7]。

CEUS是一種適用于全身各部位臟器超聲診斷的檢查方法，具有操作簡便、可重復性強、無創(chuàng)性等優(yōu)勢，其操作原理是以常規(guī)灰階超聲為基礎，通過利用低聲壓和反向脈沖波來接收造影劑信號，從而多方位、多角度對腫瘤病灶內部結構、血流動力學變化進行清晰顯示，相比增強CT等其血流信號信噪比、組織分辨率更高。黃汝哨等[8]研究認為與增強CT相比，對于≤2 cm的轉移性肝癌，CEUS的檢出率要優(yōu)于增強CT（100.00% vs 86.96%）。張心榮等[9]研究表明，以DSA結果作為金標準，CEUS診斷原發(fā)性肝癌經導管肝動脈化療栓塞術（TACE）后腫瘤殘留的靈敏度、特異度分別為95.18%、95.31%，均高于增強CT的84.34%、88.28%。以上研究為CEUS廣泛的臨床使用奠定了基礎。但也有研究表明，CEUS在RFA術后療效評估存在氣體干擾、微小病灶檢出率低等局限性[10]。

CE-MRI是在MRI平掃基礎上，根據(jù)細胞外對比劑濃度在靶器官各區(qū)域動態(tài)變化，來明確病灶的大小、性質及局部血流灌注功能狀態(tài)的成像方法，具有更好的解剖分辨率和軟組織分辨率，且不受碘油沉積影響，減少了對部分微小病灶、低速血流的漏診，提高了對腫瘤病灶的檢出準確性[11]。本研究以穿刺活檢或手術病理結果為金標準，定量比較了CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后的療效，結果顯示，在病灶直徑＞2 cm的診斷中，CEUS、CE-MRI與金標準的Kappa值均大于0.9；在病灶直徑≤2 cm的診斷中，CE-MRI與金標準的Kappa值高于CEUS檢查。進一步分析發(fā)現(xiàn)，CEUS、CE-MRI預測病灶直徑＞2 cm肝癌患者RFA術后病灶活性的特異度、準確率高于CEUS診斷（P＞0.05）；CE-MRI預測病灶直徑≤2 cm肝癌患者RFA術后病灶活性的靈敏度、特異度、準確率均高于CEUS，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），與李叢輝等[12]研究結果一致。說明CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后療效的評估均具有一定的應用價值，但在直徑≤2 cm的病灶中，建議首選CE-MRI來評估病灶活性，CEUS作為補充影像學手段，以提高腫瘤完全消融率。

綜上所述，CEUS與CE-MRI對不同大小肝癌患者RFA術后療效的評估均具有一定的應用價值，但在直徑≤2 cm的病灶中，CE-MRI的診斷一致性較CEUS更高，可作為RFA術后療效評估的可靠影像學手段，CEUS可作為補充影像學手段。