文/王先利 復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥學(xué)部副主任，副主任藥師

王先利 >

復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院藥學(xué)部副主任、副主任藥師

醫(yī)學(xué)專長：孕產(chǎn)婦合理用藥

門診時(shí)間：星期五下午（妊娠期哺乳期藥學(xué)門診）（楊浦院區(qū)）

我國不斷上升的產(chǎn)后抑郁發(fā)病率

產(chǎn)后抑郁是指特發(fā)于女性產(chǎn)后這一特殊時(shí)段的抑郁癥，有時(shí)也包括延續(xù)到產(chǎn)后或產(chǎn)后復(fù)發(fā)的抑郁癥，常在產(chǎn)后14周內(nèi)發(fā)病，其主要表現(xiàn)有情緒煩躁、易怒、失眠、疲勞、焦慮、內(nèi)疚、不能照顧孩子、有自殺的想法，嚴(yán)重的情況下會(huì)導(dǎo)致母親自殺和殺嬰行為，對(duì)產(chǎn)婦的身心健康及新生兒的生命安全造成嚴(yán)重威脅。

隨著中國計(jì)劃生育政策的調(diào)整，我國高齡孕產(chǎn)婦的比例不斷上升，因年齡增長、身體機(jī)能下滑、妊娠合并癥概率增高及社會(huì)支持水平較低，產(chǎn)婦發(fā)生焦慮、抑郁等不良心理問題的概率增加。我國報(bào)道的產(chǎn)后抑郁患病率為1.1%～52.1%，平均患病率為14.7%。

產(chǎn)后抑郁治療，三步走

產(chǎn)后抑郁作為產(chǎn)后重要并發(fā)癥已得到越來越多的重視，依據(jù)美國精神病學(xué)學(xué)會(huì)《抑郁癥治療指南》，當(dāng)前治療產(chǎn)后抑郁的主要方法是心理治療、藥物治療和物理·心理治療，對(duì)產(chǎn)后抑郁有顯著療效。如果沒有接受心理治療，癥狀嚴(yán)重，或母親拒絕這種治療，那么抗抑郁藥物是一個(gè)有效的選擇。

有人會(huì)擔(dān)心，哺乳母親使用抗抑郁藥治療時(shí)，還能進(jìn)行母乳喂養(yǎng)嗎？其實(shí)，母乳喂養(yǎng)的益處通常超過了抗抑郁藥物帶來的輕微風(fēng)險(xiǎn)。因此，一般情況下支持哺乳期服用抗抑郁藥物的產(chǎn)婦母乳喂養(yǎng)。但若女性因母乳喂養(yǎng)困難導(dǎo)致情緒或焦慮癥狀加重，則可選擇配方奶喂養(yǎng)。

幾乎所有的抗抑郁藥物在乳汁中都有一定程度的暴露，因此哺乳期選擇抗抑郁藥物治療需要考慮很多因素，既要對(duì)母體有效，也要對(duì)嬰兒安全。另外還要結(jié)合患者產(chǎn)前使用的抗抑郁藥物、目標(biāo)癥狀、藥物過敏史、藥物副作用及母親的意愿等，缺乏用藥依從性也容易造成病情反復(fù)。因此，綜合評(píng)估并權(quán)衡利弊后選擇合適的藥物，為產(chǎn)后抑郁媽媽選擇控制病情和適宜哺乳的藥物尤為重要。

這些產(chǎn)后抑郁治療藥物，對(duì)寶寶影響小

選擇分子量大、半衰期較短、脂溶性低及蛋白結(jié)合率較高的藥物，?？蓽p少嬰兒受到的母乳藥物暴露。由于母乳喂養(yǎng)引起的藥物暴露可能與藥物劑量相關(guān)，所以哺乳期女性在開始藥物治療時(shí)，應(yīng)從最低有效劑量開始用藥，然后緩慢逐步調(diào)整劑量。

選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）對(duì)產(chǎn)后抑郁有效且耐受性良好，是產(chǎn)后抑郁患者的一線治療藥物，其他還有選擇性5-羥色胺及去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRIs）和三環(huán)類抗抑郁藥。對(duì)于病情較重、有其他合并癥狀的患者，還可以輔助應(yīng)用抗焦慮和鎮(zhèn)靜催眠藥物等。那么哪些藥物適合哺乳期產(chǎn)后抑郁媽媽服用呢？

1.5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）

代表藥物：舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及帕羅西汀

SSRIs類抗抑郁藥物是臨床治療產(chǎn)后抑郁的一線藥物，包括舍曲林、西酞普蘭、艾司西酞普蘭及帕羅西汀等。由于此類藥物乳藥濃度/母體血藥濃度均不超過10%，在嬰兒血液里面幾乎檢測不到，因此哺乳期使用安全性較高，是治療產(chǎn)后抑郁常用的SSRIs類藥物。在SSRIs類藥物中，現(xiàn)有研究數(shù)據(jù)顯示，帕羅西汀和舍曲林比其他SSRIs類藥物更少分泌到母乳中，因而是接受抗抑郁藥治療的哺乳女性的首選藥物。關(guān)于藥物對(duì)母體的不良反應(yīng)方面研究顯示，除舍曲林外，其他的SSRIs類藥物都有增加哺乳母親高催乳素血癥的風(fēng)險(xiǎn)，從而導(dǎo)致各種并發(fā)癥，包括閉經(jīng)和骨質(zhì)疏松癥。這些特性使得舍曲林從SSRIs類藥物中脫穎而出，成為臨床使用頻率最高的治療產(chǎn)后抑郁的藥物。

2.SNRIs類抗抑郁藥

代表藥物：文拉法辛、去甲文拉法辛

SNRIs類抗抑郁藥主要代表藥物為文拉法辛和去甲文拉法辛。文拉法辛及其代謝產(chǎn)物去甲文拉法辛可進(jìn)入乳汁，乳藥濃度/母體血藥濃度均不超過10%，目前對(duì)哺乳期婦女用藥研究顯示該藥并不明顯增加?jì)雰旱母弊饔?，但哺乳期使用研究資料較少，臨床用于哺乳期仍需慎重，須監(jiān)測嬰兒鎮(zhèn)靜及體重增加情況。當(dāng)SSRIs類抗抑郁藥效果不佳時(shí)，SNRIs類抗抑郁藥因其在乳汁的低濃度成為理想的替代方案。

3.三環(huán)類抗抑郁藥物

代表藥物：去甲替林、阿米替林

相比SSRIs和SNRIs類抗抑郁藥物，大多數(shù)三環(huán)類抗抑郁藥物在母乳喂養(yǎng)嬰兒中的研究更少，哺乳期女性啟用三環(huán)類抗抑郁藥時(shí)，首選安全性良好的去甲替林或阿米替林，而避免使用多塞平。

4.苯二氮卓類抗焦慮藥物

代表藥物：勞拉西泮

除以上三大類抗抑郁藥物外，產(chǎn)后抑郁媽媽因重度焦慮等原因還需使用一些抗焦慮藥，與其他時(shí)間起病的重度抑郁癥患者相比，產(chǎn)后抑郁癥患者焦慮癥狀更為普遍，因而對(duì)于病情需要的媽媽，可考慮給予低劑量、半衰期較短且無活性代謝產(chǎn)物的苯二氮卓類藥物，例如勞拉西泮。但考慮到此類藥物的毒副作用，有依賴性及嬰兒戒斷癥狀，美國精神病學(xué)學(xué)會(huì)指南不建議作為抑郁合并焦慮的主要用藥?？紤]到此類藥物對(duì)嬰兒有鎮(zhèn)靜作用，哺乳期使用安全性資料較少，在治療產(chǎn)后抑郁時(shí)仍需權(quán)衡利弊使用。

做好嬰兒監(jiān)測

不推薦在喂奶后立即用藥，或在藥物濃度達(dá)峰時(shí)丟棄母乳。幾乎沒有證據(jù)支持定時(shí)用藥或丟棄母乳，這些措施不僅不切實(shí)際，還可導(dǎo)致母乳喂養(yǎng)更加困難。

定期至醫(yī)院評(píng)估嬰兒的行為、喂養(yǎng)、警覺和睡眠，并給嬰兒查體以確定生長基線水平。可以每月監(jiān)測嬰兒因母乳喂養(yǎng)暴露于藥物后的不良事件，例如易激惹、過度哭鬧、體重增長不足或睡眠紊亂。如果懷疑嬰兒發(fā)生不良事件，母親應(yīng)立即減少或暫停母乳喂養(yǎng)。這便于臨床醫(yī)生判斷不良事件是否與母親用藥相關(guān)。母乳喂養(yǎng)導(dǎo)致抗抑郁藥暴露時(shí)，不推薦常規(guī)評(píng)估嬰兒血清藥物濃度，但當(dāng)嬰兒發(fā)生不良事件時(shí)，檢測血藥濃度有所幫助。