文/權(quán)哲 上海市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)（介入）科副主任醫(yī)師

專家簡介

權(quán)哲 >

上海市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)（介入）科副主任醫(yī)師，博士，碩士研究生導(dǎo)師

醫(yī)學(xué)專長：腦卒中的診治，如急性腦梗死靜脈溶栓、支架取栓等的救治，顱內(nèi)血管狹窄的介入治療；腦炎包括細(xì)菌性腦膜炎的診治；神經(jīng)免疫疾病的診治；神經(jīng)退化性疾病，如老年癡呆、帕金森病的診治；顱內(nèi)腫瘤及脊髓腫瘤的診療；顱神經(jīng)病變的診療

門診時(shí)間：星期一全天、星期三全天、星期五上午（芷江路院區(qū)）

腔隙性腦梗死是不是腦梗死

上周，我的專家門診來了一位熟悉的老阿姨，她因?yàn)轭^暈曾經(jīng)來看過我的門診。我熱情地打好招呼以后，詢問阿姨再次就診的原因。她說最近有點(diǎn)頭暈，四肢乏力。我給阿姨簡單查體之后，測量了血壓，149/90.m m Hg；又開具了相關(guān)的檢查，并建議阿姨空腹化驗(yàn)血糖、血脂。又過了幾天，化驗(yàn)和檢查結(jié)果出來了，阿姨拿著報(bào)告一大早就來我的門診咨詢了。頭部核磁共振顯示雙側(cè)基底節(jié)區(qū)腔隙性腦梗死，化驗(yàn)報(bào)告提示血脂、血糖都超標(biāo)。阿姨很困惑，自訴平時(shí)吃素為主，怎么血脂、血糖也會高于正常。“腔隙性腦梗死是不是腦梗死？很嚴(yán)重嗎？”阿姨一頭霧水。我安慰了阿姨，耐心地給她講解。

腔隙性腦梗死，大多沒有癥狀

腔隙性腦梗死可不是什么新名詞，在缺血性腦卒中里，有20%～25%的人是腔隙性腦梗死，因此也被視為缺血性腦卒中的前兆。它容易找上高血壓、糖尿病、高脂血癥、吸煙人群。腔隙性腦梗死可分為無癥狀的和有癥狀的。臨床上，有癥狀的腔隙性腦梗死會出現(xiàn)言語障礙、肢體偏癱及飲水嗆咳等癥狀，并且通過核磁特殊的序列檢查可發(fā)現(xiàn)小亮點(diǎn)狀的新發(fā)梗死灶；此外還可能出現(xiàn)構(gòu)音障礙、言語含糊不清、肢體輕偏癱、飲水嗆咳等癥狀。然而，大多數(shù)的腔隙性腦梗死是沒有癥狀的，患者大多通過體檢發(fā)現(xiàn)腦內(nèi)的點(diǎn)狀缺血灶，有可能不是急性發(fā)作的腦梗死。這種情況就像人老了以后臉上長了老年斑一樣，所以沒什么不適的感覺。

腔隙性腦梗死的危害主要來自有癥狀腔隙性腦梗死，因?yàn)榍幌缎阅X梗死發(fā)病的面積小，所以臨床上出現(xiàn)的癥狀大多數(shù)比較輕微，比如一個手的輕偏癱、言語輕度障礙，有些僅僅出現(xiàn)口角歪斜等癥狀，而且發(fā)生一次腔隙性腦梗死的患者多數(shù)預(yù)后良好。我們需要積極處理和干預(yù)的是多次、反復(fù)發(fā)作的腔隙性腦梗死，因?yàn)榇竽X缺血、缺氧5 分鐘以上就會產(chǎn)生不可逆的神經(jīng)功能損傷。多次反復(fù)發(fā)作腔隙性腦梗死不僅會增加發(fā)生嚴(yán)重缺血性腦梗死的風(fēng)險(xiǎn)，以后還會增加血管性癡呆的風(fēng)險(xiǎn)，嚴(yán)重影響老年人的生活質(zhì)量和幸福指數(shù)。

輸液和藥物治療要根據(jù)病情

有效控制高血壓和各種類型腦動脈硬化，減少腔隙性卒中復(fù)發(fā)、再發(fā)是治療該病的關(guān)鍵。當(dāng)急性腦梗死發(fā)病時(shí)，可適當(dāng)應(yīng)用擴(kuò)血管藥物，增加腦組織血液供應(yīng)，促進(jìn)神經(jīng)功能恢復(fù)。同時(shí)，還需控制吸煙、糖尿病和高脂血癥等可干預(yù)的危險(xiǎn)因素。另外，藥物控制腔隙性腦梗死也有講究，以下兩種腔隙性腦梗死的情況需要服用阿司匹林和他汀類藥物：

1.在臨床已經(jīng)出現(xiàn)肢體偏癱、言語障礙、口角歪斜及飲水嗆咳或吞咽困難等的有癥狀腔隙性腦梗死患者，我們建議一定要查頭部磁共振血管造影（MRA）或頭部CT血管造影（CTA），明確是否有顱內(nèi)、顱外大血管狹窄存在。如果頸部血管有斑塊，顱內(nèi)血管有血管斑塊或狹窄，應(yīng)堅(jiān)持長期規(guī)律服用阿司匹林和他汀類藥物，并且定期抽血化驗(yàn)相關(guān)指標(biāo)。

2.年齡超過50歲，合并有高血壓、糖尿病，通過飲食無法控制的高脂血癥、高同型半胱氨酸血癥及高尿酸血癥等高危因素，且有超過以上兩項(xiàng)的無癥狀腔隙性腦梗死患者，我們建議可服用阿司匹林和他汀類藥物作為缺血性腦血管病的一級預(yù)防。對于高同型半胱氨酸的患者，要口服甲鈷胺、維生素B6、葉酸片。對于高尿酸血癥的患者不僅要控制飲食，必要時(shí)還需口服藥物降低尿酸。

醫(yī)生提醒：如果為無癥狀腔隙性腦梗死，通過頭部磁共振或頭部CT血管篩查沒有發(fā)現(xiàn)狹窄，并且化驗(yàn)檢查都是正常的，可以通過嚴(yán)格控制飲食、增加體育運(yùn)動等健康生活方式來控制，不需要口服阿司匹林和他汀類藥物。

在門診中，還會遇到一種情況：以上所說的那些癥狀全都沒有，但檢查報(bào)告依然顯示腔隙性腦梗死。這說明腔隙性腦梗死并非只有單獨(dú)的一種發(fā)病機(jī)制，還可能由其他疾病原因所致。因此，在確定病因時(shí)，應(yīng)當(dāng)首先接受磁共振顱腦血管成像（MRA）或CT血管成像（CTA），明確穿通分支起源大動脈處是否存在動脈粥樣硬化及狹窄；還應(yīng)當(dāng)進(jìn)行心臟評估，包括對房顫的篩查及卵圓孔未閉的篩查，年輕患者需要進(jìn)行經(jīng)食管超聲心動圖（TEE監(jiān)測），及時(shí)發(fā)現(xiàn)心臟源性栓塞。

阿姨聽了我的解釋后恍然大悟，原來她最近活動量減少，平時(shí)迷上了看手機(jī)，長胖了十多斤；雖然吃得不多，以素食為主，但是不運(yùn)動后體重還是增加了，所以血脂、血糖水平都增高了。說到底，還是要拒絕不良的生活習(xí)慣，戒煙限酒，管住嘴，邁開腿。

患者需長期隨訪與評估

除此之外，其他的疾病也可以影響大腦的小血管疾病，如同時(shí)合并X 綜合征、微血管性心絞痛、慢性腎病、缺血性腎病等。因此，腔隙性腦梗死患者要長期隨訪進(jìn)行全面評估。

1.血壓控制?；颊叩氖湛s壓要控制在139～140.mmHg以下，總體要根據(jù)患者的年齡和基礎(chǔ)血壓而定。

2.抗血小板藥物。單抗阿司匹林100.mg每日1片是最優(yōu)治療方案，如果不能耐受阿司匹林，可以口服氯吡格雷75.mg，每日一次。

3.降血脂方案。低密度脂蛋白低于2.6.mmol/L是最優(yōu)方案，此外還需優(yōu)化降糖方案。

4.抗凝藥物。陣發(fā)性或者永久性非瓣膜病房顫患者，要口服抗凝藥物，目前新型抗凝藥物應(yīng)用比較廣泛的包括利伐沙班，預(yù)防效果并不劣于華法林。

上海市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科腦血管微創(chuàng)治療團(tuán)隊(duì)在出血及缺血性疾病方面都有豐富的經(jīng)驗(yàn)和較高的治療水平，科室以規(guī)范化的治療流程對危急重神經(jīng)內(nèi)科患者、腦蛛網(wǎng)膜下腔出血患者、急性腦卒中患者進(jìn)行有效積極救治，同時(shí)具備神經(jīng)介入治療的設(shè)備和相應(yīng)技術(shù)能力，服務(wù)廣大患者。