■文/余靜靜 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 副主任醫(yī)師

指導(dǎo)專家/宋光泰 武漢大學(xué)口腔醫(yī)院 教授、主任醫(yī)師

一、間隙保持器的類型有哪些？

按照能否自行摘戴可將間隙保持器分為固定式和活動(dòng)式兩種類型。

間隙保持器的分類及優(yōu)缺點(diǎn)

二、不同類型牙缺失情況的間隙保持器選擇要點(diǎn)

圖1 不同類型牙缺失的間隙保持器選擇

1.單個(gè)乳牙缺失：

（1）乳前牙早失：乳切牙早失導(dǎo)致間隙變小或消失的可能性較小，因此可不進(jìn)行間隙維持。如果需要恢復(fù)美觀與發(fā)音，或預(yù)防口腔不良習(xí)慣，可使用可摘式間隙保持器。僅有乳尖牙早失時(shí)，可使用舌弓式或Nance弓式間隙保持器。

（2）單顆乳磨牙早失，兩側(cè)鄰牙存在，且遠(yuǎn)中基牙已萌出且相對(duì)健康穩(wěn)固，可以選擇使用帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器。如單側(cè)的第一乳磨牙早失，且第二乳磨牙齲壞，則可選擇全冠絲圈式間隙保持器（圖2）；單側(cè)第二乳磨牙早失，且第一恒磨牙完全萌出，可選擇絲圈式間隙保持器（圖3）。

圖2 全冠絲圈式間隙保持器

圖3 絲圈式間隙保持器

（3）單側(cè)第二乳磨牙無法保留，但第一恒磨牙尚未萌出牙齦，同側(cè)第一前磨牙健康或已治療，可以選擇暫時(shí)使用遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器（圖4），待同側(cè)第一恒磨牙萌出后換成絲圈式間隙保持器。

圖4 遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器

（4）第一恒磨牙早失：第一恒磨牙早失的間隙處理，需與正畸醫(yī)師溝通診療方案。如果第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出前缺失，拍攝X線片觀察第三恒磨牙形態(tài)是否正常，如果患側(cè)第三恒磨牙發(fā)育不理想，可進(jìn)行間隙保持，等待進(jìn)行義齒修復(fù)。若第三恒磨牙形態(tài)正常，可任第二恒磨牙近中移位配合正畸牽引等關(guān)閉間隙。如果第一恒磨牙在第二恒磨牙萌出后缺失，需對(duì)患兒進(jìn)行正畸學(xué)評(píng)估，決定是否進(jìn)行間隙保持，也可通過自體牙移植將第三恒磨牙移至第一恒磨牙位置處。

2.多個(gè)乳牙缺失：

（1）單頜乳尖牙早失或多顆乳磨牙早失，且兩側(cè)缺牙間隙遠(yuǎn)端各有相對(duì)健康穩(wěn)固的第二乳磨牙或第一恒磨牙為基牙，可選擇舌弓式間隙保持器（圖5）或Nance弓式間隙保持器（圖6）。

圖5 舌弓式間隙保持器

圖6 Nance弓式間隙保持器

（2）單頜雙側(cè)各有一顆乳磨牙早失時(shí)，如果下頜恒切牙未萌出，分別在兩側(cè)放置絲圈式間隙保持器效果較好；如果下頜恒切牙已萌出，采用舌弓式間隙保持器對(duì)于間隙的維持及牙弓長度的保持效果更好；對(duì)于上頜雙側(cè)乳磨牙區(qū)各有一顆乳磨牙早失，使用Nance弓式間隙保持器對(duì)于間隙的維持及牙弓長度的保持效果更好。

（3）單頜兩顆及以上乳磨牙早失，且患兒配合度高時(shí)，多使用可摘式間隙保持器，恢復(fù)咀嚼功能。當(dāng)有以下情況可選擇可摘式間隙保持器：單頜單側(cè)乳磨牙缺失兩顆；單頜雙側(cè)乳磨牙缺失兩顆及以上；乳前牙缺失伴或不伴乳磨牙缺失。

三、不同間隙保持器的設(shè)計(jì)和使用注意事項(xiàng)

1.固定式保持器

（1）帶環(huán)或全冠絲圈式間隙保持器：由光面帶環(huán)或金屬預(yù)成冠和絲圈組成。盡量不要跨越多個(gè)牙位，因過長的絲圈，其強(qiáng)度不足以抵抗咬合力而易折斷。絲圈頰舌徑比繼承恒牙冠部頰舌徑稍寬，游離端與牙齒接觸位置位于該牙遠(yuǎn)中面最突起點(diǎn)或此點(diǎn)稍下方，絲圈游離端與牙齒呈凹凸環(huán)抱的面接觸而非點(diǎn)接觸。

（2）舌弓式間隙保持器：2個(gè)光面帶環(huán)+舌弓。舌弓式間隙保持器通常在下頜恒切牙萌出之后使用，否則會(huì)影響下頜恒切牙的正常萌出，或?qū)е缕浯较蛎瘸觥?/p>

（3）Nance弓（腭弓）式間隙保持器：由光面帶環(huán)2個(gè)+腭弓+樹脂腭蓋板組成。

（4）遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器：第一乳磨牙金屬預(yù)成冠+遠(yuǎn)中導(dǎo)板。遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器通常需要在第二乳磨牙拔除前取模并設(shè)計(jì)制作，在牙齒拔除后即刻佩戴。設(shè)計(jì)要點(diǎn)：根據(jù)石膏模型和X線測量確定導(dǎo)板長度，確保導(dǎo)板遠(yuǎn)中部伸展到第一恒磨牙外形高點(diǎn)下1～1.5mm。需要注意的是，遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器一般適用于5歲以上患兒，若年齡太小，遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器使用時(shí)間過長，易引起局部感染，且導(dǎo)板下沉傾斜無法保持間隙。另外，遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器存在潛在性斷裂和感染問題，對(duì)于患有血液系統(tǒng)疾病、免疫抑制、先天性心臟病、風(fēng)濕病及糖尿病兒童不宜使用。

試戴與粘接：試戴時(shí)檢查帶環(huán)或全冠是否密合、有無壓迫牙齦，絲圈游離端與鄰牙是否有接觸、而不產(chǎn)生力的作用，咬合關(guān)系是否良好。試戴完成后，對(duì)間隙保持器進(jìn)行消毒。對(duì)基牙進(jìn)行清潔、隔濕、干燥，隨后將間隙保持器粘接，粘接完成后再次檢查咬合。

對(duì)于遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器，需要在拔除第二乳磨牙，止血后即刻試戴遠(yuǎn)中導(dǎo)板式間隙保持器，再次拍攝根尖片，觀察間隙保持器與第一恒磨牙的關(guān)系是否合適，必要時(shí)可再做調(diào)整，合適后再進(jìn)行粘接。

復(fù)診：每 6 個(gè)月定期復(fù)診，若出現(xiàn)損毀、松動(dòng)、脫落及時(shí)就診。檢查要點(diǎn)：①間隙有無縮??；②咬合關(guān)系是否良好；③帶環(huán)或金屬預(yù)成冠是否移位、變形、密合；④粘接材料是否完好；絲圈是否脫焊、變形；⑤與鄰牙接觸是否良好，是否壓迫黏膜等。如存在以上問題，而間隙仍需保持，則需重做間隙保持器，繼續(xù)進(jìn)行間隙維持，同時(shí)還要檢查基牙牙體牙髓牙周是否有病理性改變，基牙是否松動(dòng)及缺隙區(qū)繼承恒牙萌出情況。

拆除：當(dāng)所保持間隙內(nèi)所有恒牙萌出后即行拆除：①帶環(huán)絲圈式保持器、下頜舌弓保持器和Nance弓保持器拆除時(shí)需拆除整個(gè)間隙保持器；②全冠絲圈式間隙保持器可只磨除金屬絲圈，保留金屬預(yù)成冠直至基牙脫落；③遠(yuǎn)中導(dǎo)板間隙保持器在同側(cè)第一恒磨牙萌出后，可更換為絲圈式間隙保持器。

2.可摘式間隙保持器

此種保持器包括基托+固位體+人工牙三部分。如基托固位良好，則無需固位體。尤其避免在乳尖牙上使用卡環(huán)固位，因?yàn)樗捎绊懭榧庋篱g寬度的發(fā)育。推薦使用無牙根人工乳牙，加工制作可摘式間隙保持器。

設(shè)計(jì)要點(diǎn)：

（1）基托：原則是唇頰側(cè)不用基托或盡可能小，以免有礙生長發(fā)育，如需要加唇頰側(cè)基托固位，宜考慮基托高度，避免影響牙槽骨正常生長發(fā)育?？烧介g隙保持器原則上不使用固位體，但因牙齒缺失數(shù)目及部位、腭部形態(tài)和兒童配合程度等的不同，很多情況下仍需要固位體。

（2）固位體設(shè)計(jì)：早失牙兩側(cè)存在天然牙時(shí)，固位力較好，一般無需固位體，而早失牙位于游離端時(shí)，固位力較弱，需要固位體。臨床上常用可摘式間隙保持器的固位體有：①改良式剪頭卡②球形卡③單臂卡等。

復(fù)診：交代患兒家長摘戴、清洗及保存方法。需定期復(fù)診，如有不適及時(shí)復(fù)診，恒牙萌出及時(shí)復(fù)診。每次復(fù)診時(shí)檢查患兒頜面部的發(fā)育情況，下頜運(yùn)動(dòng)情況，口內(nèi)余留牙狀況?？烧介g隙保持器是否破損、變形，基托與黏膜是否貼合，有無壓迫，固位是否良好，如過松則需加襯處理，必要時(shí)更換可摘式間隙保持器。檢查與鄰接牙鄰面接觸是否緊密。檢查間隙保持區(qū)域是否有恒牙萌出，需根據(jù)患兒的生長發(fā)育情況及時(shí)磨除部分基托邊緣及組織面，或定期更換。

拆除：個(gè)別部位恒牙萌出時(shí)，需磨除間隙保持器相應(yīng)部位基托及義齒，從而為恒牙萌出提供通道。也可根據(jù)口內(nèi)情況酌情停戴可摘式間隙保持器，改換其他類型間隙保持器。

四、選擇間隙保持應(yīng)注意考慮哪些問題

1.乳牙缺失情況：

①缺失時(shí)間：缺牙時(shí)年齡越小，鄰牙越容易傾斜、移位，導(dǎo)致間隙喪失，大多在牙齒缺失后的6個(gè)月內(nèi)，發(fā)生于鄰牙主動(dòng)萌出之時(shí)。

②缺失位置：六齡牙的整體近中傾斜和移位會(huì)導(dǎo)致牙弓后部間隙喪失，通常上頜乳牙早失發(fā)生間隙喪失的程度大于下頜。

2.繼承恒牙情況：

①萌出時(shí)間：根據(jù)X線評(píng)估恒牙發(fā)育的情況，當(dāng)牙根形成2／3時(shí)牙齒開始萌出。7歲前乳磨牙早失常使繼承恒牙萌出時(shí)間延遲，而7歲后乳磨牙早失常使繼承恒牙萌出時(shí)間提前。未萌恒牙上方的覆蓋骨量，若骨質(zhì)已被破壞，即使牙根發(fā)育不足，牙齒也可能提前萌出；若覆蓋的骨質(zhì)完好且較厚，則恒牙胚近期內(nèi)不會(huì)萌出。

②先天缺失：需要聯(lián)合正畸醫(yī)師會(huì)診檢查，考慮是否進(jìn)行間隙保持，直至能夠進(jìn)行永久修復(fù)（如種植修復(fù)）；抑或是拔除無法保留的乳牙后，任間隙自行關(guān)閉，在適當(dāng)?shù)臅r(shí)機(jī)利用正畸治療，從而實(shí)現(xiàn)的理想牙齒排列。

乳牙早失時(shí)患兒年齡越小，牙列越擁擠，間隙變小的可能性就越大。乳尖牙或乳磨牙早失后，發(fā)生恒牙列錯(cuò)畸形的機(jī)會(huì)比無乳牙早失者高3～4倍。而目前尚未有一種間隙保持器能夠完全滿足理想間隙保持器的所有要求。因此，醫(yī)生應(yīng)當(dāng)綜合考慮，根據(jù)兒童生長發(fā)育的特點(diǎn)和牙列發(fā)育的情況，合理選擇間隙保持器，并進(jìn)行必要的隨訪管理。