■文/吳艷芬 上海市徐匯區(qū)牙病防治所兒童口腔科主治醫(yī)師

如果孩子的乳牙發(fā)生深齲露髓或早期牙髓炎，以往都是需要做乳牙根管治療（徹底拔除乳牙神經(jīng)）。但是兒童乳牙及年輕恒牙的牙髓治療應(yīng)盡量以保存牙髓活力為目標(biāo)，進(jìn)而可以保持牙體組織的健康，維持乳恒牙的正常替換。本期兒童專題，專家?guī)阋黄鹆私夂⒆咏】祿Q牙的得力“助手”——活髓切斷術(shù)。

隨著人們生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)進(jìn)一步精細(xì)化，高糖分飲食攝入增多，導(dǎo)致兒童齲病率不斷增高。

乳牙根管治療是最常用的乳牙牙髓治療手段

2018年8月《第四次全國(guó)口腔健康流行病學(xué)調(diào)查報(bào)告》指出，3～5歲兒童乳牙患齲率為62.5%，平均每人有3.35顆齲齒。12～15歲青少年患齲率為41.9%，平均每人有1.04顆齲齒。完整的乳牙列一方面有利于保證患兒咀嚼、發(fā)音等口腔正常功能，促進(jìn)消化吸收；有利于保留牙弓長(zhǎng)度，為恒牙的正常替換提供條件。另一方可預(yù)防口腔不良習(xí)慣比如偏側(cè)咀嚼等，改善牙列的美觀性。因父母本身口腔健康意識(shí)淡薄或者“遲早要換，壞就壞了”等錯(cuò)誤觀念的影響，5歲兒童齲齒得到治療的比例僅為3.1%。患兒往往因疼痛、影響咀嚼才會(huì)尋求專業(yè)口腔醫(yī)生的幫助。而此時(shí)齲病多已發(fā)展到牙髓感染的階段，大部分臨床醫(yī)生選擇對(duì)患牙行根管治療術(shù)（“抽牙神經(jīng)”）以保留患牙。

乳牙根管治療術(shù)，又稱為乳牙牙髓摘除術(shù)，是指在無(wú)痛的條件下徹底清除感染的牙髓和根管內(nèi)被感染的物質(zhì)，徹底消毒后在根管內(nèi)導(dǎo)入消炎抗菌的藥物，控制疼痛，消除炎癥，最后嚴(yán)密充填，恢復(fù)患牙的外形及咀嚼功能，盡量保留牙齒直至被恒牙替換。其適用范圍廣泛，適用于各種急、慢性牙髓感染，牙髓壞死和根尖周圍組織感染。一般來(lái)說(shuō)，牙髓摘除術(shù)不能保留的牙齒意味著該牙將不得不被拔除。而乳牙過(guò)早缺失會(huì)影響繼承恒牙胚的萌出以及患兒替牙期建立正確良好的咬合關(guān)系。根管治療是乳牙牙髓治療的重要方法，通常也是保留牙齒的最后治療手段。

牙髓切斷術(shù)可盡可能保留牙齒活髓

但是大量研究表明，受限于現(xiàn)有的醫(yī)學(xué)技術(shù)條件，乳牙根管治療的失敗率相對(duì)較高，容易發(fā)生牙根內(nèi)吸收、乳牙滯留、繼承恒牙異位萌出等并發(fā)癥。同時(shí)根管治療牙比活髓牙更容易發(fā)生牙齒折斷，患牙被拔除的風(fēng)險(xiǎn)更高。牙髓具有營(yíng)養(yǎng)牙齒、感受外界刺激的功能。另外，已有研究表明，活髓牙比根管治療牙更能抵抗細(xì)菌入侵。特別是對(duì)于剛萌出的年輕恒牙，其表面釉質(zhì)和牙本質(zhì)礦化度低，髓腔寬大，牙根未發(fā)育完成，呈大喇叭口狀。盡可能保留活髓對(duì)于牙根繼續(xù)發(fā)育意義重大。因此，臨床醫(yī)生們積極尋找能有效保留活髓或者部分活髓的治療方案——牙髓切斷術(shù)。

牙髓切斷術(shù)是指在牙髓感染主要局限于牙冠的牙髓炎早期，采用去除感染的冠方牙髓，保留未感染的根方牙髓來(lái)治療患牙。牙髓切斷術(shù)適用于牙髓炎早期，感染局限在冠髓的患牙治療。選擇牙髓切斷術(shù)還是根管治療術(shù)與細(xì)菌感染的進(jìn)程有關(guān)。目前臨床上牙髓切斷術(shù)主要應(yīng)用于乳牙及年輕恒牙的牙髓治療。

1對(duì)于乳牙來(lái)說(shuō)，齲病帶來(lái)的感染侵犯牙髓，但牙髓炎癥僅限于冠髓，此時(shí)牙髓切斷術(shù)是首選的治療方法；齲病帶來(lái)的感染侵犯整個(gè)牙髓，甚至侵犯牙根及周圍組織，但尚未侵犯繼承恒牙，可選用根管治療；當(dāng)根尖周感染侵犯恒牙胚，應(yīng)該考慮拔除該乳牙。

因此判斷乳牙牙髓炎癥的侵犯范圍就是牙髓切斷術(shù)成功的關(guān)鍵。目前常用的方法是術(shù)前詳細(xì)的病史收集、術(shù)前口內(nèi)檢查、臨床拍攝X線片檢查和打開(kāi)髓腔后直視下觀察牙髓狀況等手段相結(jié)合的綜合判斷。目前臨床上判斷局限性牙髓炎的參考指標(biāo)為:患牙多為咀嚼食物刺激痛或者冷熱刺激痛而沒(méi)有自發(fā)性疼痛史；口內(nèi)檢查患牙無(wú)松動(dòng)，牙齦無(wú)紅腫和瘺管；X線片無(wú)異常表現(xiàn)；臨床操作中去除腐壞牙體組織后牙髓暴露。上述指標(biāo)可初步判斷為慢性牙髓炎感染局限在冠髓。另外，還應(yīng)在術(shù)中打開(kāi)髓腔后，通過(guò)直視下觀察牙髓的出血量和顏色、冠髓是否成形和去除冠髓后能否止血等情況，再次判斷牙髓狀態(tài)。

2對(duì)于剛萌出的年輕恒牙，表面釉質(zhì)和牙本質(zhì)礦化度低，髓腔寬大，齲病進(jìn)展迅速或者外傷牙齒折斷極易波及牙髓。年輕恒牙根尖部呈大喇叭口狀，在萌出后3～5年牙根才能發(fā)育完成。因此年輕恒牙牙髓治療的原則是：盡量多地保存活髓，尤其是保存活的根尖部牙髓，從而使牙根繼續(xù)發(fā)育完成。所以當(dāng)早期牙髓感染局限于牙冠牙髓而根部牙髓未受到侵犯時(shí)首選牙髓切斷術(shù)。當(dāng)全部牙髓感染，出現(xiàn)根尖周病變時(shí)，需選擇牙根形成術(shù)或者根尖誘導(dǎo)形成術(shù)。

需要注意的是，年輕恒牙牙髓切斷術(shù)后應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行追蹤觀察，直至牙根完全形成。治療后的牙齒，應(yīng)保持活髓狀態(tài)，X線片檢查牙根是否繼續(xù)發(fā)育、牙根有無(wú)吸收、根尖有無(wú)病變、手術(shù)斷面的下方是否有鈣化組織形成。年輕恒牙牙髓切斷術(shù)后待牙根發(fā)育完成，結(jié)合牙體修復(fù)等因素還需考慮是否改行根管治療術(shù)。

TIPS

牙髓切斷術(shù)的操作要點(diǎn)是什么

當(dāng)判斷患牙可行牙髓切斷術(shù)時(shí)，手術(shù)應(yīng)嚴(yán)格遵循無(wú)菌操作，包括必須使用橡皮障、術(shù)前患牙的消毒，盡量減少牙髓的二次污染。切除感染牙髓后，牙髓斷面充分止血，使用具有生物活性的藥物（氫氧化鈣、MTA、iRoot等）充分封閉牙髓斷面，上方再覆蓋刺激性較小的墊底材料，最后再終使用復(fù)合樹(shù)脂充填，恢復(fù)患牙外形，并能夠正常行使咀嚼功能。當(dāng)缺損較大時(shí)也可行不銹鋼預(yù)成冠修復(fù)。

牙髓切斷術(shù)后需進(jìn)行定期觀察以確定手術(shù)是否成功。因乳牙牙髓感染時(shí)患兒可沒(méi)有明顯的主訴癥狀，醫(yī)生必須通過(guò)臨床檢查和X線片檢查對(duì)療效進(jìn)行全面評(píng)估。成功指標(biāo)包括患牙正常行使功能，無(wú)疼痛等不適主訴，無(wú)叩痛和異常動(dòng)度，牙齦無(wú)紅腫和瘺管。同時(shí)定期拍攝X線片，觀察患牙牙根有無(wú)病理性吸收，根尖及根尖周組織有無(wú)病變，繼承恒牙胚是否正常發(fā)育。

恒牙牙髓切斷術(shù)與乳牙牙髓切斷術(shù)操作要點(diǎn)基本相同。術(shù)前對(duì)患牙牙髓狀態(tài)進(jìn)行準(zhǔn)確判斷的同時(shí)，必須拍攝術(shù)前X線片，特別注意觀察牙根發(fā)育狀態(tài)，從而為以后的術(shù)后觀察提供參照。

兒童牙齒健康，最重要的還是做好預(yù)防

與傳統(tǒng)根管治療術(shù)相比，牙髓切斷術(shù)臨床操作時(shí)間較短，兒童更易耐受；能夠保留牙髓的感覺(jué)功能及再生修復(fù)潛能；保持牙齒結(jié)構(gòu)完整，降低牙折風(fēng)險(xiǎn)。但該術(shù)式的難點(diǎn)在于術(shù)前牙髓狀態(tài)的準(zhǔn)確判斷，判斷失誤可能造成手術(shù)失敗，如果進(jìn)一步發(fā)生根尖周炎，則需重新根管治療。同時(shí)牙髓切斷術(shù)后晚期可能會(huì)引起根管鈣化堵塞，若出現(xiàn)根尖感染會(huì)增加進(jìn)一步治療的難度。

牙髓切斷術(shù)或者根管治療術(shù)都是針對(duì)嚴(yán)重的齲源性或外傷性牙髓感染的治療手段，都有一定失敗率。病情相對(duì)復(fù)雜，治療過(guò)程較長(zhǎng)，而兒童特別是低齡兒童耐受力較差，不配合治療將會(huì)增加治療難度，降低治療成功率。因此對(duì)于兒童乳牙嚴(yán)重齲病以及外傷的預(yù)防尤為重要，需做到早發(fā)現(xiàn)，早診斷，早治療。

1.首先要加強(qiáng)父母的口腔健康保健意識(shí)。比如幫助孩子養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，減少高糖度食品的攝入，同時(shí)鼓勵(lì)孩子多吃能夠促進(jìn)唾液分泌、幫助孩子改善咀嚼功能的纖維豐富的食物。另外，父母要幫助兒童從幼年時(shí)期養(yǎng)成良好的口腔衛(wèi)生習(xí)慣，指導(dǎo)孩子掌握正確的刷牙方法，減少口內(nèi)菌斑的產(chǎn)生。另外，兒童不均衡的營(yíng)養(yǎng)攝入會(huì)導(dǎo)致牙齒釉質(zhì)形成不全和鈣化不良，因此孩子要注意飲食營(yíng)養(yǎng)均衡，同時(shí)加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)，提高身體免疫力。為了早發(fā)現(xiàn)、早診斷，父母還需定期帶孩子去專業(yè)的口腔機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，在專業(yè)醫(yī)生的指導(dǎo)下定期使用涂氟以及窩溝封閉等預(yù)防手段減少齲病的發(fā)生。若檢查發(fā)現(xiàn)早期齲壞應(yīng)及時(shí)充填治療，避免齲壞進(jìn)一步發(fā)展至牙髓。

2.預(yù)防兒童牙外傷，減少外傷性牙髓暴露感染同樣重要。預(yù)防兒童牙外傷不僅是兒童和監(jiān)護(hù)人的責(zé)任，也是全社會(huì)的責(zé)任，應(yīng)當(dāng)提高全民防范意識(shí)。兒童先天活潑好動(dòng)，同時(shí)由于心智發(fā)育不成熟，危險(xiǎn)意識(shí)淡薄，特別是低齡兒童協(xié)調(diào)能力差，四肢的應(yīng)急條件反射不健全，在劇烈的運(yùn)動(dòng)或玩耍時(shí)，易發(fā)生碰撞、跌倒而出現(xiàn)外傷。所以，兒童是牙外傷的高危人群。應(yīng)對(duì)兒童和其監(jiān)護(hù)人進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)防范教育，如：兒童在參加容易跌倒、撞擊導(dǎo)致牙外傷的高強(qiáng)度、對(duì)抗性運(yùn)動(dòng)之前，最好佩戴頭盔、運(yùn)動(dòng)防護(hù)牙托等防護(hù)用具，盡量減少牙齒受傷的風(fēng)險(xiǎn)。

另外，應(yīng)增強(qiáng)兒童牙外傷防護(hù)和救助知識(shí)的普及教育，使兒童、父母、學(xué)校老師和保健醫(yī)生在遇到兒童牙外傷時(shí)具有正確的簡(jiǎn)單處置能力，比如折斷的牙齒，可盡量尋回?cái)嗥瑤У结t(yī)院，醫(yī)生會(huì)視情況行斷冠黏接術(shù)。比如全脫位的牙齒恒牙，最好是用冷水簡(jiǎn)單沖洗干凈，把牙齒放回到牙槽窩內(nèi)，或者泡在冷牛奶、生理鹽水等保存液內(nèi)，再盡快帶孩子到醫(yī)院作進(jìn)一步診治。