□ 劉楊LIU Yang 翟洪波ZHAI Hong-bo

Objective To analyze the influencing factors of pregnant women's choice of first visit under the graded diagnosis and treatment system. Methods A total of 14,253 pregnant women from 2017 to 2021 in Lin 'an District, Hangzhou were selected,and a questionnaire was used to investigate the choice of first visit and its influencing factors. Results The level of medical technology was the most important for pregnant women to choose their first visit. Univariate analysis showed that pregnant women under the age of 35, with a bachelor's degree or above, new rural cooperative medical insurance, no basic diseases,and knowledge of graded diagnosis and treatment were more willing to choose secondary medical institutions than tertiary medical institutions.(p<0.05)Multivariate analysis showed that age, education level, medical insurance category, whether or not having the basic diseases, and the knowledge of graded diagnosis and treatment were the factors influencing the choice of first visit for pregnant women (OR=5.068, 4.491, 4.446, 5.028, 3.543, p<0.05). Conclusion The level of medical technology is the most important choice for pregnant women's first visit. Age, education level, medical insurance category, whether or not having basic diseases and the knowledge of graded diagnosis and treatment have significant influence on the choice of first visit for pregnant women.

分級診療制度首先按照病情的輕重緩急和治療的難易程度對患者進(jìn)行分級，然后由不同級別和服務(wù)能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照疾病種類及病情變化進(jìn)行診療和轉(zhuǎn)診，達(dá)到合理利用醫(yī)療資源的目的，同時引導(dǎo)患者合理就醫(yī)，使其享受更加充分的治療[1-2]。了解患者對首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇及其影響因素，不僅有利于分級診療制度的完善，還有利于醫(yī)療機(jī)構(gòu)為患者提供針對性的醫(yī)療服務(wù)[3-4]。隨著生育政策的放開，我國高齡孕產(chǎn)婦比例有所增加，孕婦對分娩就醫(yī)的需求呈多元化發(fā)展，對醫(yī)療機(jī)構(gòu)來說，住院分娩、危重孕產(chǎn)婦的救治等任務(wù)進(jìn)一步加重，給婦幼健康服務(wù)帶來了新的挑戰(zhàn)[5-6]。由于孕婦生理和心理上的特點，在選擇首診醫(yī)療機(jī)構(gòu)時，易受到主客觀多方面因素的影響，而醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇對于母嬰安全具有重要意義[7]。目前，國內(nèi)尚無研究深入分析孕婦首診選擇的影響因素，為了解分級診療制度對孕婦首診選擇的影響，以合理配置助產(chǎn)機(jī)構(gòu)醫(yī)療資源，本研究以杭州市臨安區(qū)2017—2021年就診的14253例孕產(chǎn)婦為研究對象，重點分析了孕婦首診選擇的影響因素。

資料和方法

1.一般資料。選取杭州市臨安區(qū)2017—2021年就診的14253例孕產(chǎn)婦為研究對象，采用問卷調(diào)查孕婦首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)情況及影響因素。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有孕婦均經(jīng)B超檢查確診；(2)孕12周及以上者；(3)具備認(rèn)知能力，能配合完成研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)因輔助生殖技術(shù)懷孕的孕婦；(2)患有精神類疾病者；(3)存在認(rèn)知障礙或言語、聽力障礙者。

2.方法。本研究采用問卷調(diào)查形式對14253例孕婦進(jìn)行評估，調(diào)查人員將調(diào)查的形式、內(nèi)容以及研究目的提前告知孕婦，待孕婦同意后，向其發(fā)放問卷，調(diào)查完畢后由調(diào)查人員統(tǒng)一收回。實際發(fā)放問卷14253份，回收14066份，有效回收率為98.69%。

問卷內(nèi)容包括：(1)孕婦首診選擇時考慮因素的重要性，主要是對距離遠(yuǎn)近、交通便利、就醫(yī)環(huán)境、醫(yī)院等級、醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、醫(yī)療技術(shù)水平、醫(yī)保報銷的考慮。(2)孕婦首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的等級，分為二級和三級。(3)孕婦基本情況，包括年齡、居住地、婚姻狀況、受教育程度、月收入、醫(yī)保類別、是否合并基礎(chǔ)疾病、分級診療知曉情況。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。使用SPSS 24.0軟件分析處理數(shù)據(jù)，p<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。用[n(%)]表示計數(shù)資料，進(jìn)行χ2檢驗。

結(jié)果

1.孕婦首診選擇時考慮因素的重要性。孕婦首診選擇時考慮的最重要因素為醫(yī)療技術(shù)水平，占比為98.48%，其次為醫(yī)護(hù)服務(wù)態(tài)度、就醫(yī)環(huán)境，對于距離遠(yuǎn)近、交通便利、醫(yī)院等級、醫(yī)保報銷則不太看重，具體分布見表1。

表1 孕婦首診選擇時考慮因素

2.孕婦首診選擇的單因素分析。14066例孕婦中有6302例首診選擇二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比為44.80%，其余7764例首診選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比為55.20%。單因素分析結(jié)果顯示，孕婦首診選擇二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中年齡≤35歲、大學(xué)本科及以上、新型農(nóng)村合作醫(yī)療保險、未合并基礎(chǔ)疾病、了解分級診療情況的占比大于三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p<0.05)，見表2。

表2 孕婦首診選擇的單因素分析[n(%)]

3.孕婦首診選擇的多因素Logistic回歸分析。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡、受教育程度、醫(yī)保類別、是否合并基礎(chǔ)疾病、分級診療知曉情況為影響孕婦首診選擇的因素(OR=5.068、4.491、4.446、5.028、3.543，p<0.05)，見表3。

表3 孕婦首診選擇的多因素Logistic回歸分析

討論

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的不斷深入，推行分級診療制度成為重中之重，尤其在全面二孩政策的實施下，高齡產(chǎn)婦比例逐年上升，孕婦在妊娠期間易受多種因素的影響而發(fā)生高危妊娠，若無法進(jìn)行及時有效的處理，極易造成母嬰死亡，因此，對孕產(chǎn)服務(wù)實行分級診療管理，對于孕產(chǎn)婦保健及新生兒安全具有重要意義[8-9]。

我國根據(jù)醫(yī)院規(guī)模、人才技術(shù)力量等將醫(yī)療機(jī)構(gòu)分為三級，其中一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指衛(wèi)生院和基層醫(yī)院，其直接向社區(qū)提供預(yù)防、醫(yī)療、保健、康復(fù)服務(wù)，其功能主要為在社區(qū)管理常見病并對急危重癥做好轉(zhuǎn)診工作，協(xié)助高層次醫(yī)院合理分流患者。二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指地區(qū)性醫(yī)院，其可跨社區(qū)提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其功能主要為參與指導(dǎo)監(jiān)測高危人群，接受一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，對一級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和科研教學(xué)等。三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)指綜合性醫(yī)院，其可跨地區(qū)、省、市以及向全國范圍提供醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，其功能主要為提供?？漆t(yī)療服務(wù)，解決急危重癥和疑難雜癥，接受二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的轉(zhuǎn)診，對一級、二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人才培訓(xùn)等[10-11]。

本研究以杭州市臨安區(qū)2017—2021年就診的14066例孕產(chǎn)婦為研究對象，對其首診選擇時的考慮因素進(jìn)行重要性劃分發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療技術(shù)水平是孕婦首診選擇時最看重的條件，這是因為孕婦懷孕期間較為敏感，壓力主要來自于確保母子平安，故其主觀上會選擇經(jīng)驗豐富、專業(yè)技能優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)來保障孕產(chǎn)安全[12-13]。在本研究中，6302例孕婦首診選擇二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比為44.80%，其余7764例首診選擇三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，占比為55.20%，相較于蘇玉云等[14]研究結(jié)果，基層診療選擇比例明顯增加，這可能是分級診療制度的實施對孕產(chǎn)婦管理的影響體現(xiàn)。

在本研究中，年齡、受教育程度、醫(yī)保類別、是否合并基礎(chǔ)疾病、分級診療知曉情況為影響孕婦首診選擇的因素，對其中原因進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)：(1)孕婦年齡越大，妊娠并發(fā)癥越多，出現(xiàn)剖宮產(chǎn)指征的可能性也隨之增加，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可能無法應(yīng)對復(fù)雜局面，提示應(yīng)加強(qiáng)孕前保健，避免高齡初產(chǎn)，同時完善高危孕婦的雙向轉(zhuǎn)診體系，充分調(diào)動二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的產(chǎn)科資源。(2)孕婦受教育程度越高，接受分娩的教育也越多，而受教育程度低的孕婦不能正確認(rèn)識妊娠的并發(fā)癥的嚴(yán)重性及危害，對于醫(yī)療環(huán)境和醫(yī)師水平有著盲目追求，認(rèn)為只有到三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能得到更好的救治，提示應(yīng)加強(qiáng)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)宣傳，提高醫(yī)療水平，改善醫(yī)療設(shè)施，為孕婦提供更細(xì)致的指導(dǎo)及治療。(3)擁有穩(wěn)定工作的城鎮(zhèn)居民具備一定的經(jīng)濟(jì)能力，同時醫(yī)療保險可以為其分擔(dān)一部分醫(yī)療費(fèi)用，因而傾向于尋求高診療水平的醫(yī)療服務(wù)，而鄉(xiāng)村居民多需考慮經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，更傾向于選擇基層醫(yī)院。(4)合并基礎(chǔ)疾病的孕婦較多選擇綜合性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，這是因為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)施配備不全，醫(yī)護(hù)人員技術(shù)欠缺，而三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為其提供更精準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。(5)對分級診療制度有所了解的孕婦傾向于選擇基層醫(yī)院，但目前多數(shù)居民只是較為淺顯地知曉分級診療制度，并不完全相信基層醫(yī)院能夠完美解決自身疾病，一定程度上也說明了當(dāng)前分級診療的宣傳力度并不夠，居民對該制度的理解也不到位[15-16]。

針對上述問題，今后在分級診療制度的實施中應(yīng)注意以下幾方面：(1)地方各級衛(wèi)生健康行政部門應(yīng)協(xié)調(diào)地方政府，加大對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的幫扶力度，三級醫(yī)院醫(yī)生下沉業(yè)務(wù)幫扶。(2)提升基層醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)水平，增強(qiáng)城鄉(xiāng)居民對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療水平的信任。(3)利用互聯(lián)網(wǎng)等途徑加強(qiáng)對健康知識和衛(wèi)生政策的宣傳，使居民深入了解分級診療的內(nèi)涵，引導(dǎo)居民合理利用醫(yī)療資源[17-18]。

綜上所述，孕婦首診選擇醫(yī)療機(jī)構(gòu)時最為看重醫(yī)療技術(shù)水平，年齡、受教育程度、醫(yī)保類別、是否合并基礎(chǔ)疾病、分級診療知曉情況對孕婦首診選擇具有顯著影響，今后還應(yīng)深入落實分級診療制度，以促進(jìn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，最大程度地保障母嬰安全。