王興龍,張 成,孫 琳,董 蕊,宋智慧,張 弨*

0 引言

2019年12月,新型冠狀病毒肺炎(簡稱新冠肺炎)疫情率先在湖北省武漢市暴發(fā),隨即迅速蔓延至全國。作為一所綜合性三級(jí)甲等醫(yī)院及北京市醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)熱門診醫(yī)療救治定點(diǎn)醫(yī)院,我院發(fā)熱門診在抗擊新冠肺炎疫情的戰(zhàn)斗中發(fā)揮了重要作用,主要負(fù)責(zé)對(duì)發(fā)熱患者的首診和對(duì)傳染病的排查[1]。發(fā)熱門診藥房,因到窗口取藥患者較為集中,增加交叉感染的風(fēng)險(xiǎn),成為疫情發(fā)生的較高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域[2]。根據(jù)《新型冠狀病毒肺炎疫情下加快開展智慧藥學(xué)服務(wù)的專家共識(shí)(第一版)》推薦[3],我院引進(jìn)了24 h自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備,在發(fā)熱門診開設(shè)了24 h自助藥房,實(shí)現(xiàn)了患者自助取藥,從一定程度上可減少發(fā)熱患者在醫(yī)院的滯留時(shí)間,降低潛在院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)?，F(xiàn)就我院發(fā)熱門診24 h自助藥房的應(yīng)用情況分析如下。

1 資料與方法

1.1 自助發(fā)藥設(shè)備 根據(jù)我院發(fā)熱門診的門診量,引進(jìn)了1臺(tái)華興長泰24 h自助發(fā)藥設(shè)備,用以開設(shè)24 h自助藥房,實(shí)現(xiàn)了發(fā)熱門診常規(guī)紙盒包裝口服藥品的患者自助取藥。自助發(fā)藥設(shè)備功能模塊包括儲(chǔ)藥單元、身份識(shí)別系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、出藥機(jī)構(gòu)、核對(duì)模塊、用藥指導(dǎo)單打印模塊等。見圖1。

圖1 自助發(fā)藥設(shè)備模塊圖

1.1.1 儲(chǔ)藥單元 自助發(fā)藥設(shè)備采用密集斜槽式疊放的存貯方式,儲(chǔ)藥槽位數(shù)約90個(gè),可根據(jù)藥盒大小和發(fā)藥量調(diào)整儲(chǔ)藥槽位數(shù)量和大小,整體儲(chǔ)藥量約3 000盒。

1.1.2 身份識(shí)別系統(tǒng) 自助發(fā)藥設(shè)備配置讀碼設(shè)備(一維碼、二維碼),可根據(jù)實(shí)際需求配置醫(yī)?？?、身份證識(shí)別讀取裝置。

1.1.3 控制系統(tǒng) 自助發(fā)藥設(shè)備可以自動(dòng)讀取、接收滿足條件的處方信息,自動(dòng)解析數(shù)據(jù),按照處方信息驅(qū)動(dòng)其他系統(tǒng)實(shí)現(xiàn)發(fā)藥,采用電腦觸摸屏方式實(shí)現(xiàn)人機(jī)交互及操作控制。同時(shí)設(shè)備裝有遠(yuǎn)程控制軟件,可遠(yuǎn)程實(shí)現(xiàn)庫存監(jiān)控、發(fā)藥狀態(tài)查詢等。

1.1.4 出藥機(jī)構(gòu) 自助發(fā)藥設(shè)備出藥機(jī)構(gòu)采用機(jī)械手撞擊的方式,將藥品從儲(chǔ)藥槽彈入傳送帶,實(shí)現(xiàn)自動(dòng)出藥,裝有光電傳感器具備雙重計(jì)數(shù)功能。

1.1.5 核對(duì)模塊 自助發(fā)藥設(shè)備采用視覺圖像識(shí)別的方法,將核對(duì)區(qū)的藥品與處方信息及數(shù)據(jù)庫圖片進(jìn)行比對(duì),判斷即將發(fā)出的藥品的正確性,錯(cuò)誤的藥品自動(dòng)回收。

1.1.6 用藥指導(dǎo)單打印模塊 自助發(fā)藥設(shè)備配備用藥指導(dǎo)單打印模塊,可根據(jù)醫(yī)生處方信息及數(shù)據(jù)庫中存儲(chǔ)的藥品信息,打印出包括藥品的名稱、規(guī)格、數(shù)量、用法用量、注意事項(xiàng)、儲(chǔ)存方法、出藥狀態(tài)等信息的用藥指導(dǎo)單。

1.1.7 自助藥房工作流程 發(fā)熱門診醫(yī)生通過His系統(tǒng)完成處方的開具并生成取藥條形碼,經(jīng)系統(tǒng)審核或藥師遠(yuǎn)程人工審核合格后,打印處方并交給患者繳費(fèi)、取藥?；颊咄ㄟ^24 h自助藥房發(fā)藥設(shè)備上的患者身份識(shí)別系統(tǒng)掃描處方條形碼,核對(duì)并確認(rèn)發(fā)藥設(shè)備屏幕顯示的患者信息及藥品信息與處方信息一致后,設(shè)備發(fā)藥程序啟動(dòng)。發(fā)藥設(shè)備視覺核對(duì)模塊對(duì)即將發(fā)出的藥品進(jìn)行復(fù)核,確認(rèn)正確后自動(dòng)出藥,同時(shí)打印模塊會(huì)同步打印用藥指導(dǎo)單。見圖2。

圖2 24小時(shí)自助藥房工作流程圖

1.2 數(shù)據(jù)資料 我院自2020年7月1日起應(yīng)用發(fā)熱門診自助藥房進(jìn)行發(fā)藥,本研究從His系統(tǒng)中提取2020年4-9月發(fā)熱門診的所有取藥信息進(jìn)行研究,其中4-6月為人工發(fā)藥,其數(shù)據(jù)設(shè)定為人工發(fā)藥組,7-9月為自助藥房發(fā)藥,其數(shù)據(jù)設(shè)定為自助發(fā)藥組。

1.3 研究方法 定義患者取藥耗費(fèi)時(shí)間為患者處方繳費(fèi)時(shí)間與取藥完成時(shí)間的差值。對(duì)人工發(fā)藥組與自助發(fā)藥組的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,對(duì)兩組患者總?cè)∷幒馁M(fèi)時(shí)間,以及工作日(周一至周五;法定假日除外)、節(jié)假日(法定假日及周末)、白天(8～17時(shí))、夜間(17時(shí)～次日8時(shí))4個(gè)時(shí)間段內(nèi)各自取藥耗費(fèi)時(shí)間分別進(jìn)行比較。并對(duì)4個(gè)時(shí)間段內(nèi)各隨機(jī)抽取50人開展?jié)M意度調(diào)查,主要是對(duì)取藥流程的滿意度整體打分(0～10分),并將滿意度評(píng)分分為3個(gè)等級(jí)：9～10分為非常滿意,6～8分為滿意,0～5分為不滿意。同時(shí)對(duì)24 h自助藥房存在的局限性進(jìn)行匯總分析。

2 結(jié)果

2.1 患者取藥耗費(fèi)時(shí)間 對(duì)患者取藥耗費(fèi)時(shí)間進(jìn)行分析,人工發(fā)藥組為(5.53±7.61)min,自助發(fā)藥組為(10.46±7.82)min,兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。進(jìn)一步分析兩組不同時(shí)間段內(nèi)的取藥耗費(fèi)時(shí)間,發(fā)現(xiàn)無論工作日、節(jié)假日、白天、晚間,任意時(shí)段自助發(fā)藥組的患者平均取藥耗費(fèi)時(shí)間均較人工發(fā)藥組明顯縮短,并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表 1。

表1 不同時(shí)段兩種發(fā)藥模式取藥耗費(fèi)時(shí)間比較

2.2 患者取藥滿意度 對(duì)400例患者進(jìn)行取藥滿意度分析,結(jié)果顯示,自助發(fā)藥組患者取藥滿意度為98.00%,顯著高于人工發(fā)藥組患者取藥滿意度(83.50%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩種發(fā)藥模式下的患者取藥滿意度比較

2.3 24 h自助藥房的問題分析

2.3.1 自助設(shè)備的發(fā)藥失敗問題 24 h自助藥房自動(dòng)接收到患者取藥確認(rèn)信息后,自助發(fā)藥設(shè)備機(jī)械手及傳送裝置將處方信息對(duì)應(yīng)的藥品從槽位中彈出并傳送至視覺核對(duì)區(qū),自助發(fā)藥設(shè)備通過視覺圖像核對(duì)模塊,將核對(duì)區(qū)的藥品與處方信息及數(shù)據(jù)庫圖片進(jìn)行比對(duì),當(dāng)判斷即將發(fā)出的藥品的圖像信息與數(shù)據(jù)庫信息不一致(以下簡稱核對(duì)失敗)時(shí),設(shè)備將核對(duì)區(qū)藥品回收至核對(duì)失敗藥品儲(chǔ)存箱,造成設(shè)備出藥失敗。造成核對(duì)失敗的主要原因：①因藥品碼放過多、過重或倒塌,機(jī)械裝置從槽位中將藥品彈出過程造成藥品包裝損壞或多彈、少彈等,從而造成審核圖像與數(shù)據(jù)庫中圖片比對(duì)不一致;②核對(duì)區(qū)內(nèi)個(gè)別藥品受到其他藥品支撐呈側(cè)斜狀態(tài),造成圖像與數(shù)據(jù)庫中圖片比對(duì)不一致;③數(shù)據(jù)信息傳送、接收失敗,或藥品包裝過小,或圖像采集裝置清晰度不夠等,造成視覺圖像核對(duì)模塊工作異常,導(dǎo)致圖像與數(shù)據(jù)庫中圖片比對(duì)失敗。

自助設(shè)備投入使用初期,因核對(duì)失敗過多,且核對(duì)失敗藥品儲(chǔ)存箱空間設(shè)計(jì)過小,設(shè)備底部未進(jìn)行封閉處理,導(dǎo)致大量核對(duì)失敗的藥品從儲(chǔ)存箱溢出,滾落到出藥口或設(shè)備外,取藥患者誤認(rèn)為是自己的藥品,造成了發(fā)藥差錯(cuò)及用藥錯(cuò)誤。

2.3.2 自助設(shè)備的補(bǔ)藥及儲(chǔ)藥問題 在儲(chǔ)藥方面,雖然自助發(fā)藥設(shè)備儲(chǔ)藥槽位約90個(gè),可根據(jù)藥盒大小調(diào)整儲(chǔ)藥槽位數(shù)量和大小,整體儲(chǔ)藥量達(dá)到3 000盒以上,但受硬件條件的影響,能夠裝填至自助發(fā)藥設(shè)備中的藥品品種仍然有限。如：①因出藥采用機(jī)械彈出、重力下落、皮帶傳送的方式,使得易碎的玻璃包裝藥品如部分注射劑、部分口服液等,或質(zhì)量過重、體積過大的藥品如部分中成藥等無法裝填至設(shè)備中使用;②因核對(duì)采用視覺圖像識(shí)別技術(shù),使得部分異形包裝、無獨(dú)立外包裝、包裝過小的藥品無法裝填至設(shè)備中使用;③因設(shè)備儲(chǔ)藥模塊未安裝制冷及保溫裝置,需要冷藏、陰涼處儲(chǔ)存的藥品無法裝填至設(shè)備中使用。

此外,設(shè)備補(bǔ)藥系統(tǒng)無法與HIS對(duì)接,也未配置自動(dòng)盤點(diǎn)模塊,無法實(shí)現(xiàn)藥品請(qǐng)領(lǐng)或調(diào)撥后的賬目自動(dòng)調(diào)整,還需要人工手動(dòng)逐一調(diào)整,大大降低設(shè)備的自動(dòng)化水平。

2.3.3 設(shè)備運(yùn)行信息預(yù)警提示的問題 自助發(fā)藥設(shè)備運(yùn)行信息的預(yù)警提示系統(tǒng)有待完善。目前設(shè)備未能實(shí)現(xiàn)故障或斷網(wǎng)報(bào)警,發(fā)藥失敗報(bào)警,藥品滯銷報(bào)警,儲(chǔ)藥環(huán)境異常報(bào)警,藥品缺藥預(yù)警,用藥指導(dǎo)單打印裝置缺紙預(yù)警等,使得藥師無法及時(shí)遠(yuǎn)程獲取設(shè)備狀態(tài)信息,更無法提前對(duì)相關(guān)問題進(jìn)行干預(yù),給設(shè)備的日常使用造成很大影響。

2.3.4 設(shè)備維護(hù)保養(yǎng)問題 自助發(fā)藥設(shè)備在電腦系統(tǒng)控制下,通過機(jī)械和重力作用出藥,受干擾因素影響較多,曾出現(xiàn)過死機(jī)、卡藥等故障問題,影響患者及時(shí)用藥,需設(shè)備工程師定期進(jìn)行維護(hù)保養(yǎng)和對(duì)設(shè)備故障進(jìn)行及時(shí)處置。

3 討論

傳統(tǒng)的藥品調(diào)劑模式需要患者持繳費(fèi)后的處方到藥房經(jīng)藥師審核通過后才開始調(diào)配。我院發(fā)熱門診距藥房較遠(yuǎn)且路線曲折,常常有患者或家屬四處尋找藥房的情況發(fā)生,患者院內(nèi)停留時(shí)間延長會(huì)增加潛在的院內(nèi)感染風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而使患者或家屬產(chǎn)生煩躁不安的就醫(yī)負(fù)面情緒。本研究結(jié)果顯示,我院發(fā)熱門診24 h自助藥房的開設(shè),可顯著縮短患者取藥耗費(fèi)時(shí)間,降低潛在感染風(fēng)險(xiǎn),同時(shí)也大幅度提升了患者取藥的滿意度。但24 h自助藥房的應(yīng)用也存在一定的局限性。

3.1 24 h自助藥房減少患者院內(nèi)停留時(shí)間,降低交叉感染風(fēng)險(xiǎn) 發(fā)熱門診作為“新冠病毒”篩查的“橋頭堡”,其發(fā)生交叉感染的風(fēng)險(xiǎn)性是最大的。而且到發(fā)熱門診就診患者中極有可能攜帶或感染新冠病毒[4]?；颊咭蛉∷幁h(huán)節(jié)所途經(jīng)區(qū)域的范圍、停留時(shí)間以及與區(qū)域內(nèi)人員接觸的次數(shù),皆是增加潛在院內(nèi)交叉感染發(fā)生率的重要因素[5]。因此,醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高診療效率,減少發(fā)熱患者院內(nèi)活動(dòng)范圍、停留時(shí)間及與其他院內(nèi)人員接觸等是降低潛在院內(nèi)感染的有效途徑[6]。

我院發(fā)熱門診開設(shè)24 h自助藥房后,將自助發(fā)藥設(shè)備安裝在發(fā)熱門診附近,患者持醫(yī)生開具的處方完成繳費(fèi)后,可直接到自助藥房取藥后離院,省去了步行到人工藥房排隊(duì)取藥的環(huán)節(jié)。本研究發(fā)現(xiàn),患者取藥耗費(fèi)時(shí)間縮短了近5 min,且無論工作日、節(jié)假日、白天、晚間,患者取藥耗費(fèi)時(shí)間均有大幅減少。這樣既避免了發(fā)熱患者與藥師的接觸,也改善了取藥窗口無序的扎堆取藥現(xiàn)象,有效減少了發(fā)熱患者在醫(yī)院的停留時(shí)間,從而降低了院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)。目前自動(dòng)化藥房的開設(shè)可降低患者取藥等候時(shí)間已有多項(xiàng)研究報(bào)道[7-8],而疫情期間,發(fā)熱門診開設(shè)24 h自助藥房也確實(shí)縮短了患者院內(nèi)停留時(shí)間,對(duì)疫情防控起到積極作用[9-10]。

3.2 24 h自助藥房提升患者取藥滿意度 近年來,隨著社會(huì)經(jīng)濟(jì)、文化的飛速發(fā)展,人們?cè)谇筢t(yī)問藥的過程中,逐漸從傳統(tǒng)的只追求治療效果,增加到追求醫(yī)療服務(wù)效果[11]。隨著新冠疫情的暴發(fā),就診患者會(huì)在醫(yī)院這類感染高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)域產(chǎn)生擔(dān)心、緊張等情緒,加上發(fā)熱門診患者人數(shù)較多,除了擔(dān)心會(huì)受到感染外,還因等待就診時(shí)間過長而煩躁[12-13]。因此,重視就診患者的心理狀態(tài),提升患者取藥滿意度,改善患者就醫(yī)體驗(yàn)顯得格外重要。本研究發(fā)現(xiàn),發(fā)熱門診開設(shè)24 h自助藥房提升了患者取藥滿意度(83.50%提升到98.00%)。付非等[14]研究了醫(yī)院藥房自動(dòng)化實(shí)施后對(duì)患者滿意度研究的影響,發(fā)現(xiàn)取藥患者非常希望醫(yī)院使用自動(dòng)發(fā)藥系統(tǒng),而且陳志翔等[15]對(duì)2 074份調(diào)查問卷的分析發(fā)現(xiàn),自動(dòng)化發(fā)藥系統(tǒng)運(yùn)行后,患者總體滿意率提高了38.89%。

3.3 降低發(fā)熱門診藥房人力成本及醫(yī)療防護(hù)物資消耗 目前,國內(nèi)絕大多數(shù)發(fā)熱門診藥房采用24 h有人值守的人工發(fā)藥模式。此模式下通常每天耗費(fèi)的人力約3～4人,并消耗一定數(shù)量的口罩、隔離服、護(hù)目鏡等醫(yī)療防護(hù)物資[16]。新冠肺炎病毒疫情暴發(fā)前期還曾出現(xiàn)部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)防護(hù)物資短缺的情況。

我院發(fā)熱門診開設(shè)24 h自助藥房后,基本實(shí)現(xiàn)了24 h無人值守。發(fā)熱患者通過24 h自助藥房完成取藥率達(dá)到96%以上。以往3～4人的工作量,只需1名兼職人員及時(shí)對(duì)自助發(fā)藥設(shè)備進(jìn)行準(zhǔn)確補(bǔ)藥即可,既降低了藥師的工作量,又節(jié)省了因發(fā)熱門診藥房有人值守而造成的防護(hù)物資消耗。

然而,也應(yīng)考慮到24 h自助藥房應(yīng)用的自動(dòng)發(fā)藥設(shè)備與其他醫(yī)療設(shè)備不同,是通過節(jié)省人力成本,間接產(chǎn)生經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)效益,其收益率高低與門診患者數(shù)量、人力成本等因素有密切關(guān)系[17]。而自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備的價(jià)格通常達(dá)數(shù)十萬,甚至上百萬,如何發(fā)揮自動(dòng)化發(fā)藥設(shè)備的性價(jià)比優(yōu)勢(shì),值得進(jìn)一步探討。

3.4 24 h自助藥房存在的問題及處理建議 雖然24 h自助藥房在發(fā)熱門診應(yīng)用中優(yōu)勢(shì)十分明顯,但其在使用過程中出現(xiàn)的諸如發(fā)藥設(shè)備儲(chǔ)藥品種局限、運(yùn)行預(yù)警不完善、發(fā)藥差錯(cuò)、發(fā)藥失敗及機(jī)械故障時(shí)有發(fā)生等問題也不容忽視。

因此,建議藥房工作人員：①加強(qiáng)與臨床科室溝通,科學(xué)制定能夠應(yīng)用在自助發(fā)藥設(shè)備上的藥品目錄和裝填數(shù)量方案,盡量減少過重、包裝過小的藥品裝填至自助發(fā)藥設(shè)備,且避免單個(gè)槽位裝填藥品過多,以減少發(fā)藥失敗情況的發(fā)生;②掌握自助發(fā)藥設(shè)備常見問題的處理能力,以應(yīng)對(duì)系統(tǒng)死機(jī)、設(shè)備故障等突發(fā)情況[18];③制定自助發(fā)藥設(shè)備故障應(yīng)急預(yù)案,保障設(shè)備故障期間的藥品供應(yīng)[19]。

建議設(shè)備廠商：①優(yōu)化自助發(fā)藥設(shè)備藥品傳送裝置、儲(chǔ)藥模塊、視覺核對(duì)模塊等軟硬件系統(tǒng),確保藥品彈出過程中包裝完好、數(shù)量準(zhǔn)確,傳送過程無堆垛、搭邊現(xiàn)象,視覺圖像信息傳送準(zhǔn)確、暢通,以減少核對(duì)失敗的發(fā)生,進(jìn)而提升發(fā)藥成功率;②優(yōu)化發(fā)藥異常處置功能,避免發(fā)藥差錯(cuò);③配置設(shè)備運(yùn)行信息報(bào)警、預(yù)警提示系統(tǒng),實(shí)現(xiàn)藥師能夠遠(yuǎn)程及時(shí)獲取設(shè)備運(yùn)行狀態(tài)信息,對(duì)設(shè)備運(yùn)行異常、發(fā)藥失敗等進(jìn)行提前干預(yù);④健全自助發(fā)藥設(shè)備維保制度,做到科學(xué)維護(hù)、快速處理、醫(yī)患滿意[20]。

無人自助藥房在國外早已運(yùn)行,國內(nèi)目前仍處于早期起步階段。田京輝等[21]研究結(jié)果顯示,發(fā)熱門診自助藥房可減少醫(yī)院污染區(qū)人員的管理成本,有效提升院內(nèi)感染防控水平,為探索構(gòu)建醫(yī)院規(guī)范化、精細(xì)化和現(xiàn)代化的智慧藥房提供了新的思路。毛佩芝等[22]指出,自助發(fā)藥設(shè)備大幅度降低了藥師的工作強(qiáng)度,發(fā)藥速度較傳統(tǒng)發(fā)藥速度提升1倍,患者滿意度顯著提升,但在實(shí)際應(yīng)用過程中,仍然發(fā)現(xiàn)一些局限性問題,如儲(chǔ)藥空間有限、高強(qiáng)度使用時(shí)設(shè)備故障頻出等,與本研究的結(jié)果類似。

我院24 h自助藥房運(yùn)行基本穩(wěn)定,可在無人值守的情況下,實(shí)現(xiàn)24 h患者自助取藥。有效縮短發(fā)熱門診患者在醫(yī)院的停留時(shí)間,降低院內(nèi)交叉感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí),也可提升患者取藥滿意度,減少防疫物資消耗。但由于自助發(fā)藥設(shè)備的研發(fā)和使用仍處在初級(jí)階段,早期的應(yīng)用仍存在一些問題。如何使24 h自助發(fā)藥設(shè)備更好地與藥品供應(yīng)和藥學(xué)服務(wù)相結(jié)合,充分發(fā)揮自動(dòng)化優(yōu)勢(shì),從而推動(dòng)“智慧藥學(xué)”發(fā)展,還有待進(jìn)一步探討。