張利娟 王麗娜 劉西紡 譚廙

(西安交通大學(xué)附屬紅會醫(yī)院康復(fù)醫(yī)院,(1.神經(jīng)脊柱病區(qū);(2.骨關(guān)節(jié)病區(qū),陜西 西安 710054)

前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)重要的穩(wěn)定結(jié)構(gòu),但其又是膝關(guān)節(jié)運(yùn)動過程中最易損傷的膝關(guān)節(jié)韌帶之一。前交叉韌帶損傷可導(dǎo)致患者膝關(guān)節(jié)發(fā)生劇烈疼痛、急性腫脹、膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、活動明顯受限、難以支持運(yùn)動或工作[1]。目前臨床上ACL-R是ACL損傷后的金標(biāo)準(zhǔn),主要是以恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后康復(fù)質(zhì)量的核心是神經(jīng)肌肉功能得到有效恢復(fù),這是術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)的基礎(chǔ)關(guān)鍵所在[2]。神經(jīng)肌肉訓(xùn)練是對復(fù)雜傳入信號和負(fù)責(zé)動態(tài)關(guān)節(jié)控制的中樞進(jìn)行刺激,促進(jìn)無意識運(yùn)動反應(yīng)的訓(xùn)練方案[3]。本方案對ACL-R患者實(shí)施神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練,觀察其對患者膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)及并發(fā)癥的影響,以期為ACL重建術(shù)患者術(shù)后康復(fù)干預(yù)方案完善提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年1月至2021年12月在我院行前韌帶重建術(shù)治療的患者80例,隨機(jī)分為對照組和觀察組,各40例。對照組男17例,女23例;年齡(41.02±7.28)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(23.59±3.12)kg/m2。觀察組男16例,女24例;年齡(40.89±7.17)歲;身體質(zhì)量指數(shù)(23.63±3.07)kg/m2。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]:所有患者均經(jīng)病史、臨床癥狀、磁共振檢查明確診斷為前交叉韌帶損傷;符合關(guān)節(jié)鏡下前韌帶交叉重建術(shù)指征及體征;了解參加本研究方案內(nèi)容,簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):合并膝關(guān)節(jié)慢性疾病者;合并膝關(guān)節(jié)畸形者;手術(shù)至膝關(guān)節(jié)損傷已超過1個月者;合并半月板、膝關(guān)節(jié)其它韌帶損傷、關(guān)節(jié)軟骨損傷者;合并患肢骨折及神經(jīng)血管損傷者;既往有精神病史者;合并其它嚴(yán)重疾病影響康復(fù)訓(xùn)練實(shí)施者;研究者評估存在可能影響康復(fù)訓(xùn)練完成或研究結(jié)論的其它因素者;研究方案所需資料收集不完整者。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

1.2方法 兩組患者均由同一組骨科醫(yī)師、護(hù)士及康復(fù)治療師實(shí)施ACL-R及圍術(shù)期護(hù)理及康復(fù)干預(yù)。對照組患者行常規(guī)術(shù)后康復(fù)干預(yù):術(shù)后患者出院前,指導(dǎo)患者進(jìn)行下肢肌群力量訓(xùn)練方法,訓(xùn)練肌群包括股四頭肌、腘繩肌、臀中肌、腓腸肌等,發(fā)放訓(xùn)練方法、頻次、異常情況處理等方面知識小冊子,患者定期回院隨訪檢查膝關(guān)節(jié)功能康復(fù)情況。觀察組患者在常規(guī)下肢肌群力量訓(xùn)練基礎(chǔ)上,實(shí)施下肢神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練:按照術(shù)后不同階段將其分為六個階段,每個階段分別對平衡、動態(tài)膝穩(wěn)定性、本體感覺、神經(jīng)靈敏性、專門性訓(xùn)練等內(nèi)容進(jìn)行循序漸進(jìn)的方式進(jìn)行訓(xùn)練[5],(1)術(shù)后1～2周:由康復(fù)治療師指導(dǎo)患者(家屬)實(shí)施股四頭肌激活練習(xí),每日累積30 min,減輕患肢腫脹,確保血液循環(huán)暢通,為后續(xù)神經(jīng)肌肉訓(xùn)練打下良好基礎(chǔ)。(2)術(shù)后2～4周:康復(fù)治療師指導(dǎo)患者下地單腿支撐和雙腿支撐并盡可能保持平衡,以恢復(fù)正常行走步態(tài);健側(cè)下肢行動態(tài)平衡訓(xùn)練,通過單腿靠墻蹲、單腿上下樓、單腿功率車等方式進(jìn)行動態(tài)平衡練習(xí),逐漸過渡到在平衡板、彈簧墊上保持站立平衡的練習(xí)。(3)術(shù)后5～8周:指導(dǎo)患者雙足著地行走、上下樓、靠墻蹲等動態(tài)平衡練習(xí),患肢單腿行上述動態(tài)平衡練習(xí),雙腿蹲地訓(xùn)練,側(cè)向和后向行走,使患者達(dá)到雙腿達(dá)到動態(tài)平衡保持能力。(4)術(shù)后9～12周:此階段以增加下肢肌肉力量為訓(xùn)練目標(biāo),指導(dǎo)患者行向心訓(xùn)練、離心訓(xùn)練、快速伸縮符合訓(xùn)練等方式增加患者四頭肌、胴繩肌、臀中肌、腓腸肌肌力。(5)術(shù)后13～18周:指導(dǎo)患者行多方向跑步、伸展一收縮循環(huán)訓(xùn)練、受控的雙腿跳、旋轉(zhuǎn)、跳樓梯、跳遠(yuǎn)等神經(jīng)靈敏性進(jìn)行練習(xí),以改善落地時膝關(guān)節(jié)功能狀態(tài)、穩(wěn)定性和平衡能力。(6)術(shù)后19～24周:強(qiáng)化靈敏性和漸進(jìn)式訓(xùn)練,指導(dǎo)患者行受控的單腿跳、垂直跳、剪切性活動及專項(xiàng)訓(xùn)練。兩組患者均康復(fù)干預(yù)術(shù)后6個月。

1.3觀察指標(biāo) 對兩組患者術(shù)后出院時、術(shù)后3個月、術(shù)后6個月行膝關(guān)節(jié)功能相關(guān)量表膝關(guān)節(jié)主觀感受量表(IKDC)和膝關(guān)節(jié)Lysholm量表測評;統(tǒng)計(jì)兩組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到90°、120°耗時;收集兩組患者術(shù)后6個月康復(fù)期并發(fā)癥情況,包括膝關(guān)節(jié)粘連、疼痛、腫脹、積液等。

2 結(jié) 果

2.1術(shù)后不同階段膝關(guān)節(jié)功能量表比較 兩組患者出院時IKDC、Lysholm評分組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),術(shù)后3個月、術(shù)后6個月兩組患者上述評分均較出院時明顯上升,且觀察組高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后不同階段膝關(guān)節(jié)功能量表比較分]

2.2術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)時間比較 觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)到90°、120°耗時分別為(14.26±2.53)d、(31.51±3.71)d,均明顯低于對照組的(22.68±3.12)d、(44.49±4.39)d(t=7.691、4.026,P<0.05)。

2.3術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較 對照組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連2例、疼痛1例、腫脹1例、積液1例,發(fā)生率為12.50%;觀察組患者出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)粘連2例、疼痛1例、腫脹1例,發(fā)生率為10.00%。觀察組患者術(shù)后康復(fù)期內(nèi)并發(fā)癥率發(fā)生率相對較低,但兩組比較無明顯差異(χ2=1.202,P>0.05)。

3 討 論

ACL是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性的重要組織,損傷后膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性顯著下降,并可繼發(fā)半月板及關(guān)節(jié)軟骨損傷,嚴(yán)重影響患者的運(yùn)動功能,增加膝關(guān)節(jié)退變速度,造成骨性關(guān)節(jié)炎等,對患者的正常工作、生活、運(yùn)動功能、生活質(zhì)量有很大的影響[6]。膝關(guān)節(jié)鏡下前交叉韌重建術(shù)可快速改善前韌帶損傷,是臨床公認(rèn)的有效治療ACL損傷的方案[7]。但重建術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù)則需要漫長的時間以及嚴(yán)格的康復(fù)訓(xùn)練[8]。ACL損傷并不是單純的肌肉骨骼系統(tǒng)損傷,而是因下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)障礙及生物力學(xué)結(jié)構(gòu)發(fā)生改變。因此,ACL術(shù)后下肢神經(jīng)肌肉控制系統(tǒng)的康復(fù)是衡量手術(shù)成功與否的關(guān)鍵所在。

本方案對行前韌帶交叉重建術(shù)的患者實(shí)施神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練,圍繞患者術(shù)后的平衡、動態(tài)膝穩(wěn)定性、本體感覺、神經(jīng)靈敏性、專門性訓(xùn)練項(xiàng)目,將其分解到術(shù)后不同階段,遵循循序漸進(jìn)的訓(xùn)練方式,達(dá)到提升患者膝關(guān)節(jié)相關(guān)肌肉神經(jīng)功能的目的。結(jié)果顯示,相較于常規(guī)的術(shù)后下肢肌群力量訓(xùn)練,實(shí)施術(shù)后神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練的患者其在膝關(guān)節(jié)功能主觀感受評價量表評分及膝關(guān)節(jié)功能客觀評價量表評分提升方面均獲得更好的效果,說明該康復(fù)訓(xùn)練方式更利于患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的康復(fù),且明顯縮短了患者膝關(guān)節(jié)活動范圍恢復(fù)的時間,降低患者術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥率,說明術(shù)后行神經(jīng)肌肉控制訓(xùn)練是綜合價值更優(yōu)的ACL重建術(shù)后康復(fù)干預(yù)方案。