劉 裴 楊 蓉

急性ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI）是急性心肌梗死中的一種特殊類型，具有起病急驟、病情危重、死亡率高等特點［1］。研究［2-3］顯示，約70%的急性心肌梗死患者為STEMI，其已成為目前心腦血管疾病患者死亡的主要原因之一。經(jīng)皮冠狀動脈介入（percutaneous coronary intervention，PCI）術可及時疏通STEMI 患者閉塞、狹窄的動脈，改善心肌細胞血液供應，緩解心肌缺氧、缺血癥狀［4］。左室重構是指急性心肌梗死后整個左室形態(tài)和大小均發(fā)生改變，包括心肌細胞形態(tài)與結構，甚至間質(zhì)結構的改變。STEMI 發(fā)病后部分心肌缺血壞死，出現(xiàn)收縮功能障礙，左室壁收縮運動不協(xié)調(diào)，導致左室內(nèi)血液不能有效排空，殘留血液增多，心室內(nèi)壓力負荷加重，室壁在收縮期與舒張期所受到的應力增加，引起整個左室擴張和心室結構、形態(tài)均發(fā)生變化。早期準確評估STEMI 患者左心功能及左室重構在指導臨床醫(yī)師制定治療方案方面具有重要意義。左室壓力-應變環(huán)（left ventricular pressure-strain loop，LVPSL）技術通過無創(chuàng)動態(tài)獲取左室壓力，對心肌做功進行量化評估，避免了心肌收縮力受后負荷的影響，可以更準確、敏感地評估患者心功能［5］?；诖?，本研究旨在探討LV-PSL 技術評估STEMI 患者左心功能及左室重構的臨床應用價值。

資料與方法

一、研究對象

選取2018年10月至2019年9月我院收治的90例STEMI 患者（觀察組），其中男59 例，女31 例，年齡46～70 歲，平均（58.62±6.34）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19～29 kg/m2，平均（24.13±1.04）kg/m2；梗死部位為前壁22例，側壁34 例，下壁34 例；美國紐約心臟協(xié)會（NYHA）分級為Ⅱ級60例，Ⅲ級30例；發(fā)病至入院時間為1.6～4.8 h，平均（3.26±0.74）h。納入標準：①均符合《急性ST段抬高型心肌梗死診斷和治療指南（2019）》［6］中相關診斷標準；②胸痛時間＞30 min，且服用硝酸甘油后胸痛癥狀未緩解；③經(jīng)冠狀動脈造影檢查確診，出現(xiàn)1支及以上主要動脈狹窄程度＞75%；④均于發(fā)病6 h內(nèi)入院；⑤近6 個月無重大手術史；⑥可配合完成相關檢查，資料完整。排除標準：①近6 個月有出血史、外傷史；②對氯吡格雷、阿司匹林等抗凝藥物過敏；③合并全身嚴重感染性疾病、精神系統(tǒng)疾病；④合并肥厚型心肌病等其他心血管疾??；⑤有心臟起搏器、心臟支架植入史。進一步將STEMI 患者分為單支冠狀動脈狹窄組69 例和多支冠狀動脈狹窄組21 例。另選我院同期體檢的健康成人90 例為對照組，其中男55 例，女35 例，年齡48～68 歲，平均（58.55±6.41）歲，BMI 20～27 kg/m2，平均（12.19±1.16）kg/m2。觀察組與對照組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準，所有受檢者均知情同意。

二、儀器與方法

使用GE Vivid E 9 彩色多普勒超聲診斷儀，M5S探頭，頻率1.7～3.4 MHz；配備EchoPAC 204 圖像分析軟件。觀察組于PCI 術前及術后3 d 進行檢查，對照組于體檢當日進行檢查，受檢者取左側臥位，同步連接心電圖，囑其平穩(wěn)呼吸，掃描切面包括心尖短軸切面、乳頭肌短軸切面、心尖四腔心及兩腔心切面、二尖瓣短軸切面、胸骨旁左室長軸切面，適當調(diào)節(jié)角度、增益、寬度、深度等，保證完整、清晰顯示心內(nèi)膜及心外膜心肌，幀頻（57±8）幀/s，采集3 個連續(xù)心動周期的圖像。常規(guī)超聲心動圖于胸骨旁左室長軸切面測量左室舒張末期容積（LVEDV）、左室收縮末期容積（LVESV）、左室射血分數(shù)（LVEF）；然后將圖像傳輸至EchoPAC 204 圖像分析軟件，切換至心肌自動功能成像模式，追蹤心肌運動軌跡，如有偏差可手動調(diào)整感興趣區(qū)域大小、位置，獲得主動脈瓣關閉時間并分析圖像，計算左室整體縱向應變（GLS）。最后切換至心肌做功模式，輸入受檢者血壓后，自動獲得左室整體有效功（GCW）、整體做功效率（GWE）、整體做功指數(shù)（GWI）、整體無效功（GWW）。以上檢查均由兩名具有豐富臨床經(jīng)驗的超聲醫(yī)師共同完成，所有指標均重復測量3 次取平均值。

三、統(tǒng)計學處理

結果

一、觀察組與對照組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較

觀察組術前及術后3 d LVEDV、LVESV 均高于對照組，LVEF、GLS 均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組術后3 d LVEDV、LVESV、GLS 均低于術前，LVEF 高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對照組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較（）

表1 觀察組與對照組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較（）

與對照組比較，*P＜0.05；與觀察組術前比較，#P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分數(shù)；GLS：整體縱向應變

組別觀察組術前術后3 d對照組F值P值常規(guī)超聲心動圖指標LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEF（%）GLS（%）-19.34±12.08-6.62±4.96*#-21.16±12.37*351.269 0.000 106.62±15.62*100.16±10.16*#90.82±4.16 46.740 0.000 49.66±17.33*46.52±15.34*#43.85±3.19 4.184 0.016 53.26±10.62*56.11±13.24*#60.01±10.36 7.084 0.001

二、觀察組與對照組左室心肌做功指標比較

觀察組術前及術后3 d GWE、GCW、GWI 均低于對照組，GWW 高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。觀察組術后3 d GWE、GCW、GWI 均高于術前，GWW低于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表2和圖1。

圖1 觀察組同一患者術前術后LV-PSL測量圖

表2 觀察組與對照組左室心肌做功指標比較（）

表2 觀察組與對照組左室心肌做功指標比較（）

與對照組比較，*P＜0.05；與觀察組術前比較，#P＜0.05。GWW：整體無效功；GWE：整體做功效率；GCW：整體有效功；GWI：整體做功指數(shù)

GWW（mm Hg%）GWE（%）GCW（mm Hg%）GWI（mm Hg%）1808.92±130.41*668.88±241.82*#1817.62±167.26 557.948 0.000組別觀察組術前術后3 d對照組F值P值165.26±23.26*132.55±16.62*#42.52±6.22 665.865 0.000 78.62±9.26*83.77±20.16*#98.62±18.37 30.819 0.000 2184.29±168.66*848.92±384.61*#2190.62±284.66 427.291 0.000

三、單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較

多支冠狀動脈狹窄組術前及術后3 d LVEDV、LVESV、GLS均高于單支冠狀動脈狹窄組，LVEF低于單支冠狀動脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組術后3 d LVEDV、LVESV、GLS 均低于術前，LVEF高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表3。

表3 單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較（）

表3 單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組常規(guī)超聲心動圖指標及GLS比較（）

與同組術前比較，*P＜0.05；與單支冠狀動脈狹窄組同一時間點比較，#P＜0.05。LVEDV：左室舒張末期容積；LVESV：左室收縮末期容積；LVEF：左室射血分數(shù)；GLS：整體縱向應變

組別常規(guī)超聲心動圖指標LVEDV（ml）LVESV（ml）LVEF（%）GLS（%）-18.92±5.66-5.88±2.14*105.66±4.11 97.26±5.13*48.88±3.24 46.28±1.85*55.44±3.62 56.57±3.02*單支冠狀動脈狹窄組術前術后3 d多支冠狀動脈狹窄組術前術后3 d 109.26±8.66#106.26±8.61*#-25.87±3.14#-7.49±3.47*#51.28±4.33#47.16±2.13*#48.34±3.11#55.10±2.63*#

四、單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組左室心肌做功指標比較

多支冠狀動脈狹窄組術前及術后3 d GWE、GCW、GWI均低于單支冠狀動脈狹窄組，GWW 高于單支冠狀動脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。兩組術后3 d GWE、GCW、GWI 均低于術前，GWW 高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。見表4。

表4 單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組左室心肌做功指標比較（）

表4 單支冠狀動脈狹窄組與多支冠狀動脈狹窄組左室心肌做功指標比較（）

與同組術前比較，*P＜0.05；與單支冠狀動脈狹窄組同一時間點比較，#P＜0.05。GWW：整體無效功；GWE：整體做功效率；GCW：整體有效功；GWI：整體做功指數(shù)

GWE（%）GWW（mm Hg%）GCW（mm Hg%）GWI（mm Hg%）1738.20±196.34#582.62±197.66*#組別單支冠狀動脈狹窄組術前術后3 d多支冠狀動脈狹窄組術前術后3 d 38.62±6.66 130.82±20.14*100.05±6.64 93.44±10.25*2284.62±152.62 940.18±204.92*1984.66±204.16 847.59±217.66*44.38±9.26#152.66±19.82*#82.26±1.16#80.16±1.92*#2145.88±104.26#800.62±162.62*#

五、相關性分析

GWW 與GLS、LVEF 均呈負相關，GWE、GCW、GWI與GLS、LVEF均呈正相關（均P＜0.001）。見表5。

表5 左室心肌做功指標與GLS、LVEF的相關性分析

討論

STEMI主要是由于冠狀動脈中不穩(wěn)定斑塊破裂并形成急性血栓，導致心肌缺血或冠狀動脈管腔閉塞引起的。若STEMI 治療不及時或方法不當，隨著心肌壞死范圍擴大，會引發(fā)心力衰竭、休克、心律失常等并發(fā)癥，威脅患者生命安全［7-8］。研究［9-10］顯示，STEMI的死亡率為10%，PCI 術可及時疏通閉塞動脈，恢復心肌細胞血液供應，縮小梗死面積。及早對STEMI 患者病情做出準確評估，有助于臨床醫(yī)師制定個性化的治療方案。LVEF 是既往臨床評價左心功能的常用指標，但易受負荷依賴及幾何假設等因素的影響，準確性較低［11］。研究［12-13］表明，STEMI 患者發(fā)病時由于心肌缺血，心肌前后負荷均會發(fā)生變化，后負荷增高可進一步加重缺血程度。LV-PSL 技術是以二維斑點追蹤超聲心動圖為基礎，與無創(chuàng)測量左室壓力相結合，可避免后負荷依賴對心肌做功指標的影響，具有更高的準確性［14］。目前關于LV-PSL 技術在PCI 術后心功能及心室重構評價方面的報道較少，是臨床研究的熱點與重點。本研究旨在探討LV-PSL 技術評估STEMI 患者左心功能及左室重構的臨床應用價值。

LV-PSL 技術測得的心肌做功指標可準確反映患者心肌收縮力、殘余心肌活力、心肌整體及局部做功情況。本研究結果顯示，觀察組術前及術后3 d LVESV、LVEDV、GWW 均高于對照組，LVEF、GLS、GWE、GWI、GCW 均低于對照組，且觀察組術后3 d LVEDV、LVESV、GWW 均低于術前，LVEF、GLS、GWE、GWI、GCW 均高于術前，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與張鵬英等［5］研究結論一致。表明STEMI 患者經(jīng)PCI 術治療后，心室重構、心肌做功、左心功能均明顯改善，但不論術前還是術后，STEMI患者左心功能均較健康人群差。分析原因為STEMI 患者發(fā)病后，冠狀動脈閉塞、狹窄，心肌出現(xiàn)不同程度缺氧、缺血性壞死，從而降低了心肌收縮力；隨著病情進展，會出現(xiàn)心室重構、室壁運動異常，甚至整體收縮功能障礙［15-16］。PCI 術雖然可以在短期內(nèi)及時疏通閉塞動脈，但仍有部分患者心肌收縮功能未能恢復正常，且部分STEMI 患者由于室壁運動異常節(jié)段長期血液供應不足，已經(jīng)發(fā)生了不可逆性的心肌細胞損傷。

單支冠狀動脈狹窄與多支冠狀動脈狹窄患者由于病變程度不同，PCI 術后心功能恢復效果也有所差異。目前臨床有關單支冠狀動脈狹窄與多支冠狀動脈狹窄的研究集中于左心功能方面，關于左室重構的報道較少。本研究結果顯示，多支冠狀動脈狹窄組術前及術后3 d LVEDV、LVESV、GWW 均高于單支冠狀動脈狹窄組，LVEF、GLS、GWE、GCW、GWI均低于單支冠狀動脈狹窄組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。與楊曉青等［17］研究結論相似。表明冠狀動脈狹窄支數(shù)越多的STEMI 患者，左心功能越差，心室重構情況越嚴重，即使接受了PCI術治療，多支冠狀動脈狹窄患者心功能仍較單支冠狀動脈狹窄患者受損更為嚴重。多支冠狀動狀動脈狹窄的STEMI 患者部分心肌細胞已經(jīng)出現(xiàn)了壞死或冬眠，心肌收縮不同步，從而延長了心肌收縮期，導致心肌出現(xiàn)縱向形變，使GWE、GCW、GWI均增高，LVEF 降低［18］。提示臨床可將下調(diào)GWE、GCW、GWI，上調(diào)LVEF 作為治療STEMI 的靶點與方向。

另外，本研究相關性分析顯示，GWW 與GLS、LVEF 均呈負相關，GWE、GCW、GWI 與GLS、LVEF 均呈正相關（均P＜0.001）。表明隨著STEMI 患者LVEF降低，其GWW、LVEDV、LVESV 均逐漸增加，導致GLS升高，促使病情進行性加重。提示臨床可通過LVPSL 技術測量心肌做功指標評估STEMI患者左心功能和左室重構情況。同時在STEMI 臨床診治過程中，可通過動態(tài)監(jiān)測以上指標的變化，評估患者心功能改善情況。

綜上所述，LV-PSL 技術可準確、全面地反映STEMI 患者左心功能和左室重構情況，為臨床評估PCI 術后效果提供參考依據(jù)，具有較好的臨床應用價值。但本研究樣本量較小，且為回顧性研究，在病例篩選方面存在局限性，且研究時限較短，對結果的一般性、普遍性、代表性有一定影響，今后需擴大樣本量，進行大樣本、多中心前瞻性研究，為分析LV-PSL技術在評估STEMI 患者左心功能及左室重構方面的可行性提供更多參考依據(jù)。