魏艷萍,崔寶今,薛 將,陳樹林,黃澤軍
(1.浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系,浙江 杭州 310007;2.杭州市教育科學(xué)研究院,浙江 杭州 310003 *通信作者:黃澤軍,E-mail:03xlxhzj@zju.edu.cn)
抑郁情緒不僅會(huì)損害青少年的學(xué)業(yè)成績(jī)和人際關(guān)系[1],還可能增加其成年期罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)[2-3]。因此,開展早期抑郁篩查對(duì)青少年當(dāng)前和未來的身心健康具有重大意義[4]。病人健康問卷抑郁量表(9-item Patient Health Questionnaire,PHQ-9)[5]是青少年抑郁篩查的常用問卷之一。相比于其他抑郁篩查問卷,PHQ-9僅包括9個(gè)條目,施測(cè)方便,適用于大規(guī)模早期抑郁篩查[6]。既往采用PHQ-9對(duì)青少年進(jìn)行抑郁篩查的結(jié)果表明,女生的抑郁癥狀檢出率高于男生[7-8],也有研究表明,不同性別的青少年P(guān)HQ-9評(píng)分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[9]。年齡上,有研究顯示,年齡沒有主效應(yīng)[8],也有研究表明PHQ-9評(píng)分分布存在年齡差異[10]。在年齡和性別的交互作用上,王熙等[11]研究顯示,12歲以下的男生抑郁水平高于女生;但也有調(diào)查表明,不同性別的青少年抑郁癥狀評(píng)分差異在13歲左右才開始出現(xiàn)[12]。以上結(jié)果提示,使用PHQ-9對(duì)青少年抑郁進(jìn)行篩查時(shí),在性別和年齡以及二者交互作用上的結(jié)果不一致,可能需進(jìn)一步探討PHQ-9評(píng)分在性別和年齡上的分布特點(diǎn)。
在PHQ-9應(yīng)用過程中,還需考慮測(cè)量等值性[13-14]。測(cè)量等值性是指不同人群被測(cè)量的潛在特質(zhì)水平相等時(shí),觀測(cè)變量上也應(yīng)該獲得相同的評(píng)分[15],例如,抑郁水平相當(dāng)?shù)哪行院团詰?yīng)在PHQ-9評(píng)定中獲得相同分?jǐn)?shù)[15-16]。既往研究表明,PHQ-9具有良好的測(cè)量等值性[17-19],但PHQ-9在中國大陸青少年群體中的測(cè)量等值性仍需探究。因此,本研究將PHQ-9應(yīng)用于青少年抑郁癥狀的評(píng)定并探討其在性別和年齡上的測(cè)量等值性,分析PHQ-9評(píng)分在不同性別和年齡的青少年中的分布特點(diǎn),檢驗(yàn)采用PHQ-9比較不同性別和年齡的青少年抑郁水平的可行性。
于2018年9月-2019年5月,采用整群抽樣法,納入浙江省杭州市4個(gè)區(qū)縣(西湖區(qū)、濱江區(qū)、淳安縣、建德市)的10~19歲中小學(xué)生為研究對(duì)象。依據(jù)浙江省2017年統(tǒng)計(jì)年鑒的人口數(shù)量和區(qū)縣劃分、中國青少年的抑郁癥狀檢出率以及期望精確率估算樣本量。根據(jù)既往研究,青少年抑郁癥狀檢出率約為14.81%[11],期望調(diào)查的精確率為10.00%,計(jì)算樣本量約為12 000人。采用整群抽樣法,考慮各學(xué)段在不同區(qū)縣分布的平衡性以及各學(xué)段在校學(xué)生人數(shù)的匹配性,在4個(gè)區(qū)縣分別隨機(jī)抽取學(xué)校,最終確定22所學(xué)校,對(duì)每所學(xué)校中三年級(jí)及以上的全體學(xué)生進(jìn)行調(diào)查。共發(fā)放并回收問卷12 241份,剔除103名年齡不符合要求的學(xué)生,回收有效問卷12 138份,有效問卷回收率為99.16%。本研究獲得浙江大學(xué)心理與行為科學(xué)系倫理委員會(huì)審批(浙大心理申倫[2021]069),參與調(diào)查的中小學(xué)生及家長均知情同意。
采用自制一般資料調(diào)查表收集學(xué)生的年齡、性別以及年級(jí)等信息。
采用PHQ-9[9,20]評(píng)定學(xué)生的抑郁水平。PHQ-9共9個(gè)條目,對(duì)應(yīng)DSM-IV中抑郁癥的9個(gè)癥狀,包括快感喪失、心境低落、睡眠障礙、精力缺乏、飲食障礙、自我評(píng)價(jià)低、注意集中困難、精神運(yùn)動(dòng)性激越或遲滯以及自殺或自傷。問卷采用0~3分4級(jí)評(píng)分,總評(píng)分為9個(gè)條目的評(píng)分總和,總評(píng)分范圍0~27分。PHQ-9中文版在中國青少年群體中應(yīng)用的Cronbach’sα系數(shù)為0.85[9],本研究中,該量表Cronbach’sα系數(shù)為0.875。根據(jù)既往研究結(jié)果,以PHQ-9總評(píng)分≥5分作為輕度抑郁癥狀的檢出標(biāo)準(zhǔn)[5,21],輕度抑郁癥狀檢出率=輕度抑郁癥狀檢出人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%;以PHQ-9總評(píng)分≥10分作為中度及以上抑郁癥狀的檢出標(biāo)準(zhǔn)[5,22],中度及以上抑郁癥狀檢出率=中度及以上抑郁癥狀檢出人數(shù)/總?cè)藬?shù)×100%。
采用線上調(diào)查的形式收集一般資料并進(jìn)行PHQ-9評(píng)定。由各學(xué)校老師自行組織各班學(xué)生統(tǒng)一在電腦上完成測(cè)驗(yàn),研究者通過線上問卷調(diào)查工具后臺(tái)獲取測(cè)查結(jié)果。問卷均為匿名作答,不泄露參與者的任何個(gè)人信息。
采用R 4.0.4中的Lavaan軟件包[23]進(jìn)行驗(yàn)證性因素分析,在模型擬合良好的情況下使用多組驗(yàn)證性因素分析檢驗(yàn)PHQ-9的測(cè)量等值性[15,24]。根據(jù)既往研究結(jié)果[25],PHQ-9的單因素模型具有良好的擬合優(yōu)度,故之后均使用單因素模型進(jìn)行擬合。由于18~19歲的被試人數(shù)遠(yuǎn)遠(yuǎn)少于其他各年齡段人數(shù),故將18~19歲者合并為一組,再進(jìn)行因素分析。
在多組驗(yàn)證性因素分析中,對(duì)以下4個(gè)模型逐步進(jìn)行檢驗(yàn):形態(tài)等值性、弱等值性、強(qiáng)等值性和嚴(yán)格等值性[26-27]。采用相對(duì)擬合指數(shù)(comparative fit index,CFI)、Tucker-Lewis指數(shù)(Tucker-Lewis index,TLI)、近似誤差均方根(root-mean square error of approximation,RMSEA)、標(biāo)準(zhǔn)化殘差均方根(standardized root mean square residual,SRMR)和貝葉斯信息準(zhǔn)則(Bayesian information criterion,BIC)作為模型擬合指標(biāo),可接受的擬合模型要求CFI>0.90,TLI≥0.90,RMSEA<0.08,SRMR≤0.08,BIC盡可能??;當(dāng)ΔCFI≤0.01、ΔTLI≤0.01時(shí),表明等值模型可接受[26-27]。
采用Poisson回歸方程、雙側(cè)Kolmogorov-Smirnov檢驗(yàn)(K-S檢驗(yàn))[28]以及Logistic回歸分析進(jìn)行推斷統(tǒng)計(jì),檢驗(yàn)PHQ-9評(píng)分在性別和年齡上的分布情況。Logistic回歸分析以性別和年齡為自變量,其中性別為啞變量,以男性為參照水平。采用優(yōu)勢(shì)比(odd ratios,OR)作為風(fēng)險(xiǎn)描述指標(biāo)。
在完成調(diào)查的12 138名學(xué)生中,女生5 709人(47.03%),男生6 429人(52.97%);年齡10~19歲[(14.29±2.02)歲],女生年齡(14.23±2.03)歲,男生年齡(14.34±2.01)歲。見表1。年級(jí)分布于小學(xué)三年級(jí)到高中三年級(jí),其中小學(xué)三年級(jí)51人(0.42%),四年級(jí)894人(7.36%),五年級(jí)1 005人(8.28%),六年級(jí)988人(8.14%),初一2 305人(18.99%),初二2 094人(17.25%),初三1 898人(15.64%),高一1 483人(12.22%),高二1 034人(8.52%),高三386人(3.18%)。
表1 年齡和性別分布[n(%)]Table 1 Age and sex distributions
單組驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示,PHQ-9的單因素模型具有良好的擬合度(χ2=1 984.468,df=27,P<0.01,CFI=0.953,TLI=0.937,RMSEA=0.077,SRMR=0.031)。
多組驗(yàn)證性因素分析結(jié)果顯示,PHQ-9在不同性別的各個(gè)模型中均達(dá)到了測(cè)量學(xué)要求,且ΔCFI≤0.010、ΔTLI≤0.010。在年齡方面,單因素模型在不同年齡段上具有可以接受的擬合度,等值性檢驗(yàn)的各模型均擬合良好,但嚴(yán)格等值模型與強(qiáng)等值模型的ΔCFI=0.011,表明存在年齡部分等值的情況。見表2。
表2 PHQ-9單組與多組驗(yàn)證性因素分析模型擬合指數(shù)Table 2 PHQ-9 model fit indexes for single-group and multi-group confirmatory factor analyses
PHQ-9總評(píng)分隨年齡的變化呈逐漸上升趨勢(shì)。Poisson回歸分析結(jié)果顯示,性別的主效應(yīng)(β=0.403,SE=0.060,Z=6.753,P<0.01)、年齡的主效應(yīng)(β=0.111,SE=0.002,Z=39.022,P<0.01)以及性別與年齡的交互作用(β=-0.035,SE=0.004,Z=-8.808,P<0.01)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)各年齡段不同性別的群體PHQ-9總評(píng)分進(jìn)行K-S檢驗(yàn)的結(jié)果顯示,在11歲群體中,男生PHQ-9總評(píng)分高于女生,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(D=0.105,P=0.015);在13~17歲群體中,女生PHQ-9總評(píng)分均高于男生,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(D=0.092~0.144,P均<0.01)。見表3。
表3 不同性別和年齡的青少年P(guān)HQ-9總評(píng)分比較[M(P25,P75)]Table 3 PHQ-9 scores in adolescents of different sexes and ages
10~19歲青少年輕度抑郁癥狀檢出率為49.63%,其中,女生輕度抑郁癥狀檢出率高于男生(52.99% vs. 46.65%,χ2=48.344,P<0.01)。10~19歲的青少年中度及以上抑郁癥狀檢出率為13.84%,女生中度及以上抑郁癥狀檢出率高于男生(15.36%vs. 12.49%,χ2=20.667,P<0.01)。在13~17歲群體中,女生輕度抑郁癥狀和中度及以上抑郁癥狀檢出率均高于男生(P<0.05或0.01)。見表4。
表4 不同性別和年齡的青少年抑郁癥狀檢出率Table 4 The detection rates of depressive symptomsin adolescents among different sex and age groups
以是否檢出輕度抑郁癥狀建立Logistic回歸方程,結(jié)果顯示,年齡主效應(yīng)顯著(χ2=420.000,P<0.01,OR=1.343),性別主效應(yīng)顯著(χ2=21.400,P<0.01,OR=3.645),性別與年齡的交互效應(yīng)顯著(χ2=32.800,P<0.01,OR=0.895)。
以是否檢出中度及以上抑郁癥狀建立Logistic回歸方程,結(jié)果顯示,年齡主效應(yīng)顯著(χ2=97.100,P<0.01,OR=1.207),性別主效應(yīng)顯著(χ2=5.900,P=0.015,OR=2.655),性別與年齡的交互效應(yīng)顯著(χ2=9.600,P=0.002,OR=0.919)。
在各年齡段的青少年中,女生PHQ-9各條目評(píng)估的癥狀檢出率均高于男生。見表5。
對(duì)每一個(gè)條目,以是否得分建立Logistic回歸方程,結(jié)果顯示,條目6(自我評(píng)價(jià)低)(χ2=3.440,P=0.064,OR=1.661)和條目9(自殺或自傷)(χ2=0.282,P=0.596,OR=1.184)的性別主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,條目9的性別和年齡交互作用無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=3.760,P=0.052,OR=0.959)。見表6。
表6 PHQ-9各條目評(píng)估的癥狀檢出率的Logistic回歸分析Table 6 Logistic regression analysis on the detection of symptoms according to each PHQ-9 item
本研究對(duì)PHQ-9在青少年人群中的應(yīng)用情況進(jìn)行了分析,考查了其在性別和年齡上的測(cè)量等值性以及評(píng)分分布情況。結(jié)果顯示,在性別上,PHQ-9具有嚴(yán)格等值性,反映了PHQ-9跨性別測(cè)量的高度一致性;在年齡上,PHQ-9具有形態(tài)等值、弱等值和強(qiáng)等值性,而嚴(yán)格等值性未獲得支持。PHQ-9總評(píng)分和條目評(píng)分均存在性別和年齡上的差異:年齡上,PHQ-9總評(píng)分隨年齡增長而增加,13~17歲的女生PHQ-9總評(píng)分均高于相應(yīng)年齡段的男生,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05);性別方面,除條目6(自我評(píng)價(jià)低)和條目9(自殺或自傷)以外,女生各條目評(píng)估癥狀的檢出率均高于男生(P<0.05)。無論是在輕度抑郁癥狀還是中度及以上抑郁癥狀的檢出率中,性別與年齡的交互作用均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05)。
本研究結(jié)果表明,在不同性別和年齡的青少年群體中,PHQ-9具有良好的測(cè)量等值性。雖然PHQ-9在年齡上的嚴(yán)格等值性未獲得支持,表明誤差方差存在差異,但誤差方差一致性是最嚴(yán)格的等值條件,往往難以獲得[13],本研究中,其強(qiáng)等值模型與嚴(yán)格等值模型的ΔTLI<0.010、ΔCFI=0.011,幾乎接近等值條件。故PHQ-9具有良好的跨年齡測(cè)量等值性?;谶@一結(jié)論,使用PHQ-9測(cè)量不同性別和年齡的青少年具有同等意義。
本研究中,青少年群體輕度抑郁癥狀檢出率為49.63%,中度及以上抑郁癥狀檢出率為13.84%,與既往采用PHQ-9調(diào)查中國青少年抑郁情況的研究結(jié)果接近[21]。與低年齡的青少年相比,年齡較大者的輕度抑郁癥狀和中度及以上抑郁癥狀的檢出率更高,且13~17歲的女生PHQ-9評(píng)分均高于相應(yīng)年齡段的男生。具體癥狀上,年齡越大,各條目的癥狀檢出率越高,其中快感喪失、心境低落、精力缺乏和注意力集中困難的風(fēng)險(xiǎn)比要大于其他5個(gè)條目,提示青少年抑郁情緒的增加主要與興趣、情緒、睡眠以及注意力相關(guān)[29]。在性別方面,女生各條目評(píng)估的癥狀檢出率均高于男生,但是在條目6(自我評(píng)價(jià)低)和條目9(自殺或自傷)上,性別主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),提示不同性別的青少年P(guān)HQ-9評(píng)分的差異主要體現(xiàn)在快感喪失、心境低落和睡眠障礙等方面。
研究表明,PHQ-9評(píng)分分布存在性別和年齡的交互作用。具體來說,13~17歲的女生PHQ-9評(píng)分均高于相應(yīng)年齡段的男生,且呈現(xiàn)出12歲之后差異逐漸增大再減小、最后持平的趨勢(shì)。這可能與不同性別的青少年青春期起始的時(shí)間不同有關(guān)。最新研究表明,進(jìn)入青春期的時(shí)間對(duì)青少年抑郁的影響,可能比年齡或者青春期階段的狀態(tài)更大[30],而女生進(jìn)入青春期的時(shí)間往往早于男生[31],故女生的PHQ-9評(píng)分增加階段會(huì)早于男生,但隨著男生開始進(jìn)入青春期,這一性別差異逐漸縮小。
本研究局限性:第一,研究對(duì)象來源于中小學(xué)校,19歲的群體人數(shù)過少,該年齡的樣本代表性較差,可能導(dǎo)致18~19歲的PHQ-9評(píng)分偏離正常值;第二,未采用分層整群隨機(jī)抽樣,年級(jí)分布不均勻,樣本代表性有待提高;第三,未進(jìn)行進(jìn)一步的臨床診斷訪談,以探究PHQ-9在不同年齡和性別青少年人群中的測(cè)量效度;第四,未考慮年齡與性別之外的其他影響因素。后續(xù)研究中可采用分層整群隨機(jī)抽樣方法,結(jié)合臨床診斷信息,進(jìn)一步探究PHQ-9應(yīng)用于青少年抑郁癥狀評(píng)定中的評(píng)分分布特點(diǎn)及其影響因素。