王文靖，傅一笑

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016 *通信作者：傅一笑，E-mail：fuyixiao2016@126.com）

抑郁癥是常見的精神障礙之一，以顯著而持久的心境低落為主要特點，影響個體的生活質(zhì)量和社會功能，嚴重者甚至?xí)霈F(xiàn)自傷、自殺行為［1］。抑郁癥造成了嚴重的疾病負擔(dān)，全世界估計有3億人受到影響，青少年是高發(fā)人群之一［2］。青少年群體處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時期，易受外界影響從而引發(fā)心理問題。2020年，我國青少年抑郁癥檢出率為24.6%［3］。青少年抑郁癥患者自傷自殺風(fēng)險高、社會功能受損，且易反復(fù)發(fā)作，并持續(xù)影響整個生命周期［4］。抑郁癥已經(jīng)成為青少年健康成長的巨大威脅，探尋其病因和影響因素具有重要的意義。基于多項理論可知，抑郁癥的發(fā)生與生物學(xué)因素、心理內(nèi)環(huán)境、社會環(huán)境以及家庭環(huán)境等多種因素有關(guān)［5］。家庭環(huán)境是青少年的主要成長環(huán)境，對青少年的身心健康產(chǎn)生重要影響，是青少年抑郁癥發(fā)生和發(fā)展過程中不可忽視的關(guān)鍵因素之一［6］。本文對近年來有關(guān)不同家庭環(huán)境因素影響青少年抑郁癥的研究進行分析和總結(jié)，并對家庭環(huán)境影響抑郁癥的內(nèi)在機制進行闡述，以期為青少年抑郁癥的早期識別及預(yù)防提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來源與檢索策略

1.1.1 資料來源

于2022年12月1日，對PubMed、Web of Science、中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫和中國生物醫(yī)學(xué)文獻服務(wù)系統(tǒng)進行檢索，檢索時限為建庫至2022年12月1日。

1.1.2 檢索策略

采用主題詞檢索的方式，中文檢索詞：抑郁癥、青少年、家庭環(huán)境、家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、父母養(yǎng)育方式。英文檢索詞：depression、adolescent、family environment、home environment、family structure、parent-child relationship、parental rearing style、child rearing。中文檢索式以知網(wǎng)為例：（抑郁癥［主題］）） AND （青少年［主題］） AND （（家庭環(huán)境［主題］） OR （家庭結(jié)構(gòu)［主題］） OR （家庭關(guān)系［主題］）OR （父母教養(yǎng)方式［主題］））；英文檢索式以PubMed為 例：（depression［Title/Abstract］） AND（adolescent［Title/Abstract］） AND （（“family environment”［Title/Abstract］） OR （“home environment”［Title/Abstract］） OR （“family structure”［Title/Abstract］） OR （“parent-child relationship”［Title/Abstract］） OR （“parental rearing style”［Title/Abstract］） OR （“child rearing”［Title/Abstract］））。

1.2 文獻納入與排除標準

納入標準：①研究對象為符合《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）、《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁癥診斷標準的患者；②研究對象年齡12～18歲；③同一作者多篇相似主題的文獻選取最新的文獻。排除標準：①非中英文文獻；②無法獲取全文的文獻；③重復(fù)發(fā)表的文獻。

1.3 文獻篩選與質(zhì)量評估

分別由兩名研究者嚴格按照文獻納入與排除標準獨立完成文獻檢索和篩選，首先排除重復(fù)文獻，再通過閱讀文獻標題和摘要進行初步篩選，最后通讀全文篩選文獻。對于有爭議的文獻，征求其他專家意見，進一步討論決定是否納入。文獻整體質(zhì)量較好，但同質(zhì)性較差，不適合進行Meta分析，故僅作定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻基本情況

初步檢索共獲取文獻1 303篇，通過對文獻標題、摘要及全文進行閱讀，最終選出符合納入標準且不符合排除標準的文獻43篇，其中英文文獻32篇，中文文獻11篇。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 家庭環(huán)境的相關(guān)概念及其評估方法

家庭是個人成長的初始環(huán)境，是影響青少年心理健康發(fā)展的關(guān)鍵因素［7］。家庭環(huán)境包括硬環(huán)境和軟環(huán)境：硬環(huán)境主要是指家庭中可以用量化指標評判和衡量的環(huán)境因素，包括家庭物質(zhì)環(huán)境［8-13］、父母受教育水平［14-16］、家庭結(jié)構(gòu)［17-25］等；軟環(huán)境指家庭的心理道德環(huán)境，包含家庭關(guān)系［26-33］和父母教養(yǎng)方式［34-39］等。目前，對家庭環(huán)境的評估主要基于個人主觀認知評價的心理學(xué)評估手段，常用的測量工具包括家庭環(huán)境量表（Family Environment Scale，F(xiàn)ES）［40-42］和父母教養(yǎng)方式評價量表（Egma Minnen av Barndoms Uppforstran，EMBU）［43］等。FES是目前國際上最常用的評估家庭環(huán)境的量表，共10個分量表，歸為三因素結(jié)構(gòu)：家庭關(guān)系（親密度、情感表達、矛盾性），個人成長（獨立性、成功性、知識性、娛樂性、宗教觀）和系統(tǒng)維護（組織性、控制性）［40］。費立鵬等［41］引進后修訂為中文版，除信效度較差、不適合中國文化背景的獨立性和宗教觀分量表外，其余多數(shù)分量表在青少年群體中的應(yīng)用具有較好的信效度［42］。EMBU是用來評價父母教養(yǎng)態(tài)度和行為的問卷，分為父親和母親兩個分量表，在評估青少年家庭環(huán)境中具有較好的信效度［43］。

2.3 家庭環(huán)境對青少年抑郁癥的影響效應(yīng)

2.3.1 家庭物質(zhì)環(huán)境

家庭物質(zhì)環(huán)境主要是指家庭物質(zhì)生活條件，包括家庭經(jīng)濟水平、社會地位、居住條件等［8］，與青少年抑郁癥密切相關(guān)。較高的家庭經(jīng)濟水平可以在一定程度上降低青少抑郁癥的發(fā)生率，而家庭經(jīng)濟水平越低的青少年抑郁癥發(fā)生率越高［8］。家庭社會地位影響青少年心理健康水平，與抑郁癥的患病率、患者的自殺意念和自殺企圖呈負相關(guān)［9］。這可能是因為良好的家庭經(jīng)濟條件和較高社會地位能給青少年提供更多的支持與幫助；同時，經(jīng)濟壓力會增加父母的情緒或行為問題，在一定程度上影響教養(yǎng)方式，從而可能增加子女抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險［10-11］。此外，穩(wěn)定的居住環(huán)境對青少年的心理健康和未來發(fā)展至關(guān)重要［12］。Fowler等［13］研究表明，青春期住所的不固定性預(yù)示著其成年后可能具有更高的抑郁癥發(fā)病風(fēng)險，并且更容易產(chǎn)生吸煙和犯罪等問題行為。

2.3.2 父母受教育程度

父母受教育程度是家庭文化資本的具象化表現(xiàn)，對青少年的心理健康產(chǎn)生影響。父母受教育程度低可能會增加青少年抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險［14］。原因可能是受教育程度高的父母具有良好的知識背景，能夠及時發(fā)現(xiàn)子女在成長過程中的問題，并與其進行有效溝通，有助于及時解決問題；此外，受教育程度越高的父母從事高收入工作的可能性越高，因而可能具有更高的社會地位，父母受教育水平對家庭物質(zhì)環(huán)境產(chǎn)生影響，繼而影響青少年抑郁癥的發(fā)生［15］。父母較高的受教育程度是抑郁癥青少年自殺觀念和行為的保護性因素［16］。

2.3.3 家庭結(jié)構(gòu)

家庭結(jié)構(gòu)是指家庭中成員的構(gòu)成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對穩(wěn)定的聯(lián)系模式。青少年群體的家庭結(jié)構(gòu)主要包括核心家庭和特殊家庭［17］。核心家庭是指由一對夫婦及未婚子女組成的家庭；特殊家庭包括單親家庭和重組家庭等［17］。大量研究表明，家庭結(jié)構(gòu)的類型與青少年抑郁癥的發(fā)生相關(guān)［17-23］。與來自核心家庭的青少年相比，來自單親家庭和重組家庭的青少年更容易出現(xiàn)精神心理問題，包括抑郁癥和自傷自殺等［8］。Lema-Gómez等［19］研究表明，與非核心家庭的青少年相比，來自核心家庭的青少年抑郁癥發(fā)病率更低，抑郁嚴重程度更輕?？赡苁且驗椴煌彝ソY(jié)構(gòu)下青少年家庭互動模式存在差異：核心家庭中的青少年主要受益于與父母的互動，非核心家庭中的青少年則通過家庭互動的補償模式，主要受益于與兄弟姐妹或大家庭其他成員的互動［20］。此外，來自核心家庭的青少年具有更強的歸屬感，其幸福感水平更高，抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險更低［21］。約一半的青少年抑郁癥患者同時存在行為問題，與來自核心家庭的青少年抑郁癥患者相比，來自單親家庭者使用酒精、香煙、毒品等物質(zhì)的風(fēng)險更高［22-23］。父母一方或雙方死亡是一種特殊的家庭結(jié)構(gòu)形式，喪親可能導(dǎo)致青少年抑郁癥發(fā)病風(fēng)險增加［24］。特殊家庭結(jié)構(gòu)的父母應(yīng)盡可能地與子女保持良好的親子關(guān)系并采取積極的教養(yǎng)方式，以降低特殊結(jié)構(gòu)家庭可能存在的增加青少年罹患抑郁癥的風(fēng)險［25］。

2.3.4 家庭關(guān)系

家庭關(guān)系是指家庭成員之間固有的特定關(guān)系，表現(xiàn)為不同家庭成員之間的不同互動方式，是聯(lián)結(jié)家庭成員之間的紐帶。它的特點是以婚姻和血緣為主體，并由有婚姻和血緣關(guān)系的人生活在一起構(gòu)成，青少年群體的家庭關(guān)系主要由父母關(guān)系和親子關(guān)系構(gòu)成［26］。

一項納入了3 081名中國中學(xué)生的橫斷面研究表明，在父母關(guān)系良好和父母關(guān)系較差的中學(xué)生中，抑郁癥狀的檢出率分別為13.0%和29.2%，在親子關(guān)系親近和親子關(guān)系疏遠的中學(xué)生中，抑郁癥狀的檢出率分別為11.4%和30.9%，提示不良的家庭關(guān)系可能增加中學(xué)生罹患抑郁癥的風(fēng)險［27］。不和諧的父母關(guān)系是青少年成長中的常見應(yīng)激源，使子女更容易形成不安全型依戀關(guān)系，對子女的情緒調(diào)節(jié)和行為控制產(chǎn)生負面影響，導(dǎo)致子女更容易產(chǎn)生抑郁情緒和自殺意念，且更可能同時存在社交恐懼和社交回避［28-29］。此外，父母沖突還會增加青少年酗酒和吸煙等問題行為的發(fā)生［30］。不和諧的父母關(guān)系可能發(fā)展至雙方分居甚至離異，引起家庭結(jié)構(gòu)的改變，這種家庭結(jié)構(gòu)改變本身對青少年心理健康的影響，往往小于父母沖突這一壓力源的影響［31］。良好的親子關(guān)系可以增加家庭凝聚力，提高生活滿意度、增加親社會行為以及降低抑郁癥發(fā)病風(fēng)險［32］。高質(zhì)量的親子關(guān)系還可以有效減少抑郁癥青少年自殺行為的發(fā)生［33］。

2.3.5 父母教養(yǎng)方式

父母教養(yǎng)方式是父母在對孩子的教養(yǎng)問題上表現(xiàn)出來的，具有一定的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性的看法、態(tài)度和方式。父母教養(yǎng)方式對青少年的人格發(fā)展和心理健康具有不容忽視的影響。積極的教養(yǎng)方式包括情感溫暖、支持、接納等；消極的教養(yǎng)方式包括懲罰、過度保護和干涉等［34］。父母教養(yǎng)方式與青少年心理健康相關(guān)。研究表明，父母過度保護是青少年抑郁癥發(fā)病的危險因素，父母情感溫暖則是青少年抑郁癥發(fā)病的保護因素［35］。一項納入6 195名中學(xué)生的橫斷面研究表明，父母的關(guān)愛可降低青少年抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險，而父母的過度控制可增加青少年抑郁癥及自傷自殺行為的發(fā)生風(fēng)險［36］。這可能是因為積極的父母教養(yǎng)方式如情感溫暖，可以提高青少年的自尊水平和心理彈性，從而對青少年心理健康產(chǎn)生積極影響；消極的父母教養(yǎng)方式如拒絕和過度保護，可通過降低自尊水平以及心理僵化的中介作用，對青少年心理健康產(chǎn)生負面影響［37-38］。對青少年抑郁癥患者而言，父母嚴厲和冷漠的教養(yǎng)方式使其發(fā)生自殺行為的風(fēng)險增高［39］。

2.4 家庭負性環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的生物學(xué)機制

抑郁癥的發(fā)病過程是多因素共同作用的結(jié)果，生物學(xué)機制主要涉及遺傳、神經(jīng)免疫、神經(jīng)生化、大腦結(jié)構(gòu)功能改變等，環(huán)境因素包括心理內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境，家庭環(huán)境是影響青少年抑郁癥發(fā)生的重要外環(huán)境［2］。

家庭環(huán)境可通過大腦結(jié)構(gòu)功能的改變介導(dǎo)青少年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展。杏仁核是情緒和獎賞加工的關(guān)鍵腦區(qū)，其活動性和連接性增強在青少年抑郁癥患者中普遍存在［2］。Fischer等［44］對抑郁癥青少年的靜息態(tài)功能磁共振研究顯示，父母教養(yǎng)方式與杏仁核和梭狀回的功能連接相關(guān)，即杏仁核活動性和功能連接的改變可能介導(dǎo)了家庭環(huán)境與青少年抑郁癥的關(guān)系。較低的家庭經(jīng)濟收入水平和父母受教育程度與青少年杏仁核體積較小顯著相關(guān)，較小的杏仁核體積可能與青少年罹患抑郁癥的風(fēng)險增加有關(guān)［45］。海馬與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)，是與認知功能密切相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)，海馬區(qū)功能連接網(wǎng)絡(luò)也在家庭環(huán)境對青少年抑郁癥的影響中扮演重要角色。家庭沖突可以通過海馬與雙側(cè)眶額葉皮層的功能連接導(dǎo)致青少年抑郁癥的發(fā)生，研究表明，抑郁癥青少年左側(cè)海馬、雙側(cè)眶額葉皮層和右側(cè)顳下回之間的功能連接低于健康對照組，海馬與雙側(cè)眶額葉皮層的功能連接與FES家庭關(guān)系分量表評分呈負相關(guān)［46］。

家庭環(huán)境影響青少年心理健康的內(nèi)在機制還與表觀遺傳學(xué)有關(guān)，即環(huán)境壓力源可在不改變遺傳序列的前提下，誘導(dǎo)基因表達出現(xiàn)穩(wěn)定的變化，從而調(diào)節(jié)基因功能［47］。研究表明，較低的家庭經(jīng)濟水平可預(yù)測SLC6A4甲基化增加，該位點啟動子區(qū)5mC甲基化水平增加與杏仁核活動性增加相關(guān)［48］。

此外，家庭環(huán)境還可以通過免疫炎性途徑影響青少年的情緒問題。青春期的家庭負性環(huán)境預(yù)示著成年后IL-2、IL-6和IFN-γ水平較高［49］，上述炎癥因子水平的升高與抑郁癥發(fā)生相關(guān)［2］。目前有關(guān)家庭環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的內(nèi)在生物學(xué)機制尚不確切，未來仍需進一步探索。

3 小結(jié)與展望

本文總結(jié)了家庭環(huán)境因素與青少年抑郁癥的研究，家庭物質(zhì)環(huán)境、父母受教育程度、家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、父母教養(yǎng)方式等家庭環(huán)境均與青少年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前有關(guān)家庭環(huán)境對青少年抑郁癥影響的研究多為橫斷面研究，限制了關(guān)于家庭環(huán)境和與青少年抑郁癥之間因果關(guān)系的探討，且目前應(yīng)用于青少年群體家庭環(huán)境評估的量表多為國外引進，在應(yīng)用于我國青少年群體時部分分量表信效度較差。此外，有關(guān)家庭負性環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的生物學(xué)機制尚不明確。未來可進行前瞻性研究，探索改善家庭環(huán)境因素對青少年抑郁癥的改善效應(yīng)。家庭物質(zhì)環(huán)境、父母受教育程度及家庭結(jié)構(gòu)等家庭硬環(huán)境相對固定，較難發(fā)生變動，父母處于低經(jīng)濟水平、低社會地位、低受教育程度以及來自非核心家庭的青少年是抑郁癥發(fā)病的高危群體，社會、學(xué)校、家庭需給與更多的關(guān)懷，預(yù)防其出現(xiàn)心理健康問題。家庭關(guān)系、父母教養(yǎng)方式等軟環(huán)境相對可變，可以通過及時干預(yù)及家庭成員的努力進行調(diào)整和改善。此外，未來可從生物學(xué)層面探索家庭環(huán)境相關(guān)的情感和認知的擾動機制，為青少年抑郁癥的病因探索提供新的思路，并進一步開發(fā)適用于中國青少年家庭環(huán)境評估的工具。