王文靖，傅一笑

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，重慶 400016 *通信作者：傅一笑，E-mail：fuyixiao2016@126.com）

抑郁癥是常見(jiàn)的精神障礙之一，以顯著而持久的心境低落為主要特點(diǎn)，影響個(gè)體的生活質(zhì)量和社會(huì)功能，嚴(yán)重者甚至?xí)霈F(xiàn)自傷、自殺行為［1］。抑郁癥造成了嚴(yán)重的疾病負(fù)擔(dān)，全世界估計(jì)有3億人受到影響，青少年是高發(fā)人群之一［2］。青少年群體處于身心發(fā)展的關(guān)鍵時(shí)期，易受外界影響從而引發(fā)心理問(wèn)題。2020年，我國(guó)青少年抑郁癥檢出率為24.6%［3］。青少年抑郁癥患者自傷自殺風(fēng)險(xiǎn)高、社會(huì)功能受損，且易反復(fù)發(fā)作，并持續(xù)影響整個(gè)生命周期［4］。抑郁癥已經(jīng)成為青少年健康成長(zhǎng)的巨大威脅，探尋其病因和影響因素具有重要的意義。基于多項(xiàng)理論可知，抑郁癥的發(fā)生與生物學(xué)因素、心理內(nèi)環(huán)境、社會(huì)環(huán)境以及家庭環(huán)境等多種因素有關(guān)［5］。家庭環(huán)境是青少年的主要成長(zhǎng)環(huán)境，對(duì)青少年的身心健康產(chǎn)生重要影響，是青少年抑郁癥發(fā)生和發(fā)展過(guò)程中不可忽視的關(guān)鍵因素之一［6］。本文對(duì)近年來(lái)有關(guān)不同家庭環(huán)境因素影響青少年抑郁癥的研究進(jìn)行分析和總結(jié)，并對(duì)家庭環(huán)境影響抑郁癥的內(nèi)在機(jī)制進(jìn)行闡述，以期為青少年抑郁癥的早期識(shí)別及預(yù)防提供思路。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源與檢索策略

1.1.1 資料來(lái)源

于2022年12月1日，對(duì)PubMed、Web of Science、中國(guó)知網(wǎng)、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)和中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行檢索，檢索時(shí)限為建庫(kù)至2022年12月1日。

1.1.2 檢索策略

采用主題詞檢索的方式，中文檢索詞：抑郁癥、青少年、家庭環(huán)境、家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、父母養(yǎng)育方式。英文檢索詞：depression、adolescent、family environment、home environment、family structure、parent-child relationship、parental rearing style、child rearing。中文檢索式以知網(wǎng)為例：（抑郁癥［主題］）） AND （青少年［主題］） AND （（家庭環(huán)境［主題］） OR （家庭結(jié)構(gòu)［主題］） OR （家庭關(guān)系［主題］）OR （父母教養(yǎng)方式［主題］））；英文檢索式以PubMed為 例：（depression［Title/Abstract］） AND（adolescent［Title/Abstract］） AND （（“family environment”［Title/Abstract］） OR （“home environment”［Title/Abstract］） OR （“family structure”［Title/Abstract］） OR （“parent-child relationship”［Title/Abstract］） OR （“parental rearing style”［Title/Abstract］） OR （“child rearing”［Title/Abstract］））。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①研究對(duì)象為符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）、《國(guó)際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）或《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（第5版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fifth edition，DSM-5）抑郁癥診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者；②研究對(duì)象年齡12～18歲；③同一作者多篇相似主題的文獻(xiàn)選取最新的文獻(xiàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①非中英文文獻(xiàn)；②無(wú)法獲取全文的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選與質(zhì)量評(píng)估

分別由兩名研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立完成文獻(xiàn)檢索和篩選，首先排除重復(fù)文獻(xiàn)，再通過(guò)閱讀文獻(xiàn)標(biāo)題和摘要進(jìn)行初步篩選，最后通讀全文篩選文獻(xiàn)。對(duì)于有爭(zhēng)議的文獻(xiàn)，征求其他專家意見(jiàn)，進(jìn)一步討論決定是否納入。文獻(xiàn)整體質(zhì)量較好，但同質(zhì)性較差，不適合進(jìn)行Meta分析，故僅作定性描述。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)基本情況

初步檢索共獲取文獻(xiàn)1 303篇，通過(guò)對(duì)文獻(xiàn)標(biāo)題、摘要及全文進(jìn)行閱讀，最終選出符合納入標(biāo)準(zhǔn)且不符合排除標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)43篇，其中英文文獻(xiàn)32篇，中文文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)篩選流程見(jiàn)圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程圖Figure 1 Flow chart of literature screening

2.2 家庭環(huán)境的相關(guān)概念及其評(píng)估方法

家庭是個(gè)人成長(zhǎng)的初始環(huán)境，是影響青少年心理健康發(fā)展的關(guān)鍵因素［7］。家庭環(huán)境包括硬環(huán)境和軟環(huán)境：硬環(huán)境主要是指家庭中可以用量化指標(biāo)評(píng)判和衡量的環(huán)境因素，包括家庭物質(zhì)環(huán)境［8-13］、父母受教育水平［14-16］、家庭結(jié)構(gòu)［17-25］等；軟環(huán)境指家庭的心理道德環(huán)境，包含家庭關(guān)系［26-33］和父母教養(yǎng)方式［34-39］等。目前，對(duì)家庭環(huán)境的評(píng)估主要基于個(gè)人主觀認(rèn)知評(píng)價(jià)的心理學(xué)評(píng)估手段，常用的測(cè)量工具包括家庭環(huán)境量表（Family Environment Scale，F(xiàn)ES）［40-42］和父母教養(yǎng)方式評(píng)價(jià)量表（Egma Minnen av Barndoms Uppforstran，EMBU）［43］等。FES是目前國(guó)際上最常用的評(píng)估家庭環(huán)境的量表，共10個(gè)分量表，歸為三因素結(jié)構(gòu)：家庭關(guān)系（親密度、情感表達(dá)、矛盾性），個(gè)人成長(zhǎng)（獨(dú)立性、成功性、知識(shí)性、娛樂(lè)性、宗教觀）和系統(tǒng)維護(hù)（組織性、控制性）［40］。費(fèi)立鵬等［41］引進(jìn)后修訂為中文版，除信效度較差、不適合中國(guó)文化背景的獨(dú)立性和宗教觀分量表外，其余多數(shù)分量表在青少年群體中的應(yīng)用具有較好的信效度［42］。EMBU是用來(lái)評(píng)價(jià)父母教養(yǎng)態(tài)度和行為的問(wèn)卷，分為父親和母親兩個(gè)分量表，在評(píng)估青少年家庭環(huán)境中具有較好的信效度［43］。

2.3 家庭環(huán)境對(duì)青少年抑郁癥的影響效應(yīng)

2.3.1 家庭物質(zhì)環(huán)境

家庭物質(zhì)環(huán)境主要是指家庭物質(zhì)生活條件，包括家庭經(jīng)濟(jì)水平、社會(huì)地位、居住條件等［8］，與青少年抑郁癥密切相關(guān)。較高的家庭經(jīng)濟(jì)水平可以在一定程度上降低青少抑郁癥的發(fā)生率，而家庭經(jīng)濟(jì)水平越低的青少年抑郁癥發(fā)生率越高［8］。家庭社會(huì)地位影響青少年心理健康水平，與抑郁癥的患病率、患者的自殺意念和自殺企圖呈負(fù)相關(guān)［9］。這可能是因?yàn)榱己玫募彝ソ?jīng)濟(jì)條件和較高社會(huì)地位能給青少年提供更多的支持與幫助；同時(shí)，經(jīng)濟(jì)壓力會(huì)增加父母的情緒或行為問(wèn)題，在一定程度上影響教養(yǎng)方式，從而可能增加子女抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［10-11］。此外，穩(wěn)定的居住環(huán)境對(duì)青少年的心理健康和未來(lái)發(fā)展至關(guān)重要［12］。Fowler等［13］研究表明，青春期住所的不固定性預(yù)示著其成年后可能具有更高的抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，并且更容易產(chǎn)生吸煙和犯罪等問(wèn)題行為。

2.3.2 父母受教育程度

父母受教育程度是家庭文化資本的具象化表現(xiàn)，對(duì)青少年的心理健康產(chǎn)生影響。父母受教育程度低可能會(huì)增加青少年抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［14］。原因可能是受教育程度高的父母具有良好的知識(shí)背景，能夠及時(shí)發(fā)現(xiàn)子女在成長(zhǎng)過(guò)程中的問(wèn)題，并與其進(jìn)行有效溝通，有助于及時(shí)解決問(wèn)題；此外，受教育程度越高的父母從事高收入工作的可能性越高，因而可能具有更高的社會(huì)地位，父母受教育水平對(duì)家庭物質(zhì)環(huán)境產(chǎn)生影響，繼而影響青少年抑郁癥的發(fā)生［15］。父母較高的受教育程度是抑郁癥青少年自殺觀念和行為的保護(hù)性因素［16］。

2.3.3 家庭結(jié)構(gòu)

家庭結(jié)構(gòu)是指家庭中成員的構(gòu)成及其相互作用、相互影響的狀態(tài)，以及由這種狀態(tài)形成的相對(duì)穩(wěn)定的聯(lián)系模式。青少年群體的家庭結(jié)構(gòu)主要包括核心家庭和特殊家庭［17］。核心家庭是指由一對(duì)夫婦及未婚子女組成的家庭；特殊家庭包括單親家庭和重組家庭等［17］。大量研究表明，家庭結(jié)構(gòu)的類型與青少年抑郁癥的發(fā)生相關(guān)［17-23］。與來(lái)自核心家庭的青少年相比，來(lái)自單親家庭和重組家庭的青少年更容易出現(xiàn)精神心理問(wèn)題，包括抑郁癥和自傷自殺等［8］。Lema-Gómez等［19］研究表明，與非核心家庭的青少年相比，來(lái)自核心家庭的青少年抑郁癥發(fā)病率更低，抑郁嚴(yán)重程度更輕?？赡苁且?yàn)椴煌彝ソY(jié)構(gòu)下青少年家庭互動(dòng)模式存在差異：核心家庭中的青少年主要受益于與父母的互動(dòng)，非核心家庭中的青少年則通過(guò)家庭互動(dòng)的補(bǔ)償模式，主要受益于與兄弟姐妹或大家庭其他成員的互動(dòng)［20］。此外，來(lái)自核心家庭的青少年具有更強(qiáng)的歸屬感，其幸福感水平更高，抑郁癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更低［21］。約一半的青少年抑郁癥患者同時(shí)存在行為問(wèn)題，與來(lái)自核心家庭的青少年抑郁癥患者相比，來(lái)自單親家庭者使用酒精、香煙、毒品等物質(zhì)的風(fēng)險(xiǎn)更高［22-23］。父母一方或雙方死亡是一種特殊的家庭結(jié)構(gòu)形式，喪親可能導(dǎo)致青少年抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)增加［24］。特殊家庭結(jié)構(gòu)的父母應(yīng)盡可能地與子女保持良好的親子關(guān)系并采取積極的教養(yǎng)方式，以降低特殊結(jié)構(gòu)家庭可能存在的增加青少年罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)［25］。

2.3.4 家庭關(guān)系

家庭關(guān)系是指家庭成員之間固有的特定關(guān)系，表現(xiàn)為不同家庭成員之間的不同互動(dòng)方式，是聯(lián)結(jié)家庭成員之間的紐帶。它的特點(diǎn)是以婚姻和血緣為主體，并由有婚姻和血緣關(guān)系的人生活在一起構(gòu)成，青少年群體的家庭關(guān)系主要由父母關(guān)系和親子關(guān)系構(gòu)成［26］。

一項(xiàng)納入了3 081名中國(guó)中學(xué)生的橫斷面研究表明，在父母關(guān)系良好和父母關(guān)系較差的中學(xué)生中，抑郁癥狀的檢出率分別為13.0%和29.2%，在親子關(guān)系親近和親子關(guān)系疏遠(yuǎn)的中學(xué)生中，抑郁癥狀的檢出率分別為11.4%和30.9%，提示不良的家庭關(guān)系可能增加中學(xué)生罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)［27］。不和諧的父母關(guān)系是青少年成長(zhǎng)中的常見(jiàn)應(yīng)激源，使子女更容易形成不安全型依戀關(guān)系，對(duì)子女的情緒調(diào)節(jié)和行為控制產(chǎn)生負(fù)面影響，導(dǎo)致子女更容易產(chǎn)生抑郁情緒和自殺意念，且更可能同時(shí)存在社交恐懼和社交回避［28-29］。此外，父母沖突還會(huì)增加青少年酗酒和吸煙等問(wèn)題行為的發(fā)生［30］。不和諧的父母關(guān)系可能發(fā)展至雙方分居甚至離異，引起家庭結(jié)構(gòu)的改變，這種家庭結(jié)構(gòu)改變本身對(duì)青少年心理健康的影響，往往小于父母沖突這一壓力源的影響［31］。良好的親子關(guān)系可以增加家庭凝聚力，提高生活滿意度、增加親社會(huì)行為以及降低抑郁癥發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)［32］。高質(zhì)量的親子關(guān)系還可以有效減少抑郁癥青少年自殺行為的發(fā)生［33］。

2.3.5 父母教養(yǎng)方式

父母教養(yǎng)方式是父母在對(duì)孩子的教養(yǎng)問(wèn)題上表現(xiàn)出來(lái)的，具有一定的內(nèi)部一致性和穩(wěn)定性的看法、態(tài)度和方式。父母教養(yǎng)方式對(duì)青少年的人格發(fā)展和心理健康具有不容忽視的影響。積極的教養(yǎng)方式包括情感溫暖、支持、接納等；消極的教養(yǎng)方式包括懲罰、過(guò)度保護(hù)和干涉等［34］。父母教養(yǎng)方式與青少年心理健康相關(guān)。研究表明，父母過(guò)度保護(hù)是青少年抑郁癥發(fā)病的危險(xiǎn)因素，父母情感溫暖則是青少年抑郁癥發(fā)病的保護(hù)因素［35］。一項(xiàng)納入6 195名中學(xué)生的橫斷面研究表明，父母的關(guān)愛(ài)可降低青少年抑郁癥的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，而父母的過(guò)度控制可增加青少年抑郁癥及自傷自殺行為的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)［36］。這可能是因?yàn)榉e極的父母教養(yǎng)方式如情感溫暖，可以提高青少年的自尊水平和心理彈性，從而對(duì)青少年心理健康產(chǎn)生積極影響；消極的父母教養(yǎng)方式如拒絕和過(guò)度保護(hù)，可通過(guò)降低自尊水平以及心理僵化的中介作用，對(duì)青少年心理健康產(chǎn)生負(fù)面影響［37-38］。對(duì)青少年抑郁癥患者而言，父母嚴(yán)厲和冷漠的教養(yǎng)方式使其發(fā)生自殺行為的風(fēng)險(xiǎn)增高［39］。

2.4 家庭負(fù)性環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制

抑郁癥的發(fā)病過(guò)程是多因素共同作用的結(jié)果，生物學(xué)機(jī)制主要涉及遺傳、神經(jīng)免疫、神經(jīng)生化、大腦結(jié)構(gòu)功能改變等，環(huán)境因素包括心理內(nèi)環(huán)境和外環(huán)境，家庭環(huán)境是影響青少年抑郁癥發(fā)生的重要外環(huán)境［2］。

家庭環(huán)境可通過(guò)大腦結(jié)構(gòu)功能的改變介導(dǎo)青少年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展。杏仁核是情緒和獎(jiǎng)賞加工的關(guān)鍵腦區(qū)，其活動(dòng)性和連接性增強(qiáng)在青少年抑郁癥患者中普遍存在［2］。Fischer等［44］對(duì)抑郁癥青少年的靜息態(tài)功能磁共振研究顯示，父母教養(yǎng)方式與杏仁核和梭狀回的功能連接相關(guān)，即杏仁核活動(dòng)性和功能連接的改變可能介導(dǎo)了家庭環(huán)境與青少年抑郁癥的關(guān)系。較低的家庭經(jīng)濟(jì)收入水平和父母受教育程度與青少年杏仁核體積較小顯著相關(guān)，較小的杏仁核體積可能與青少年罹患抑郁癥的風(fēng)險(xiǎn)增加有關(guān)［45］。海馬與學(xué)習(xí)和記憶有關(guān)，是與認(rèn)知功能密切相關(guān)的關(guān)鍵腦區(qū)，海馬區(qū)功能連接網(wǎng)絡(luò)也在家庭環(huán)境對(duì)青少年抑郁癥的影響中扮演重要角色。家庭沖突可以通過(guò)海馬與雙側(cè)眶額葉皮層的功能連接導(dǎo)致青少年抑郁癥的發(fā)生，研究表明，抑郁癥青少年左側(cè)海馬、雙側(cè)眶額葉皮層和右側(cè)顳下回之間的功能連接低于健康對(duì)照組，海馬與雙側(cè)眶額葉皮層的功能連接與FES家庭關(guān)系分量表評(píng)分呈負(fù)相關(guān)［46］。

家庭環(huán)境影響青少年心理健康的內(nèi)在機(jī)制還與表觀遺傳學(xué)有關(guān)，即環(huán)境壓力源可在不改變遺傳序列的前提下，誘導(dǎo)基因表達(dá)出現(xiàn)穩(wěn)定的變化，從而調(diào)節(jié)基因功能［47］。研究表明，較低的家庭經(jīng)濟(jì)水平可預(yù)測(cè)SLC6A4甲基化增加，該位點(diǎn)啟動(dòng)子區(qū)5mC甲基化水平增加與杏仁核活動(dòng)性增加相關(guān)［48］。

此外，家庭環(huán)境還可以通過(guò)免疫炎性途徑影響青少年的情緒問(wèn)題。青春期的家庭負(fù)性環(huán)境預(yù)示著成年后IL-2、IL-6和IFN-γ水平較高［49］，上述炎癥因子水平的升高與抑郁癥發(fā)生相關(guān)［2］。目前有關(guān)家庭環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的內(nèi)在生物學(xué)機(jī)制尚不確切，未來(lái)仍需進(jìn)一步探索。

3 小結(jié)與展望

本文總結(jié)了家庭環(huán)境因素與青少年抑郁癥的研究，家庭物質(zhì)環(huán)境、父母受教育程度、家庭結(jié)構(gòu)、家庭關(guān)系、父母教養(yǎng)方式等家庭環(huán)境均與青少年抑郁癥的發(fā)生發(fā)展密切相關(guān)。目前有關(guān)家庭環(huán)境對(duì)青少年抑郁癥影響的研究多為橫斷面研究，限制了關(guān)于家庭環(huán)境和與青少年抑郁癥之間因果關(guān)系的探討，且目前應(yīng)用于青少年群體家庭環(huán)境評(píng)估的量表多為國(guó)外引進(jìn)，在應(yīng)用于我國(guó)青少年群體時(shí)部分分量表信效度較差。此外，有關(guān)家庭負(fù)性環(huán)境與青少年抑郁癥相關(guān)的生物學(xué)機(jī)制尚不明確。未來(lái)可進(jìn)行前瞻性研究，探索改善家庭環(huán)境因素對(duì)青少年抑郁癥的改善效應(yīng)。家庭物質(zhì)環(huán)境、父母受教育程度及家庭結(jié)構(gòu)等家庭硬環(huán)境相對(duì)固定，較難發(fā)生變動(dòng)，父母處于低經(jīng)濟(jì)水平、低社會(huì)地位、低受教育程度以及來(lái)自非核心家庭的青少年是抑郁癥發(fā)病的高危群體，社會(huì)、學(xué)校、家庭需給與更多的關(guān)懷，預(yù)防其出現(xiàn)心理健康問(wèn)題。家庭關(guān)系、父母教養(yǎng)方式等軟環(huán)境相對(duì)可變，可以通過(guò)及時(shí)干預(yù)及家庭成員的努力進(jìn)行調(diào)整和改善。此外，未來(lái)可從生物學(xué)層面探索家庭環(huán)境相關(guān)的情感和認(rèn)知的擾動(dòng)機(jī)制，為青少年抑郁癥的病因探索提供新的思路，并進(jìn)一步開(kāi)發(fā)適用于中國(guó)青少年家庭環(huán)境評(píng)估的工具。