□ 耿麗麗 GENG Li-li 孫燕楠 SUN Yan-nan

隨著醫(yī)改的深入，國(guó)家高度重視公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理，先后印發(fā)了一系列政策文件，規(guī)范公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理。2020 年，國(guó)家衛(wèi)健委發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的指導(dǎo)意見(jiàn)》(國(guó)衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕27 號(hào))，明確了醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理的總體要求、組織體系和重點(diǎn)任務(wù)，規(guī)范了公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)活動(dòng)，促進(jìn)公立醫(yī)院提高內(nèi)部治理水平和服務(wù)效能。然而，目前仍有一些公立醫(yī)院存在運(yùn)營(yíng)模式粗放、資源配置不合理、產(chǎn)出低效率等問(wèn)題[1]，對(duì)醫(yī)院人、財(cái)、物、技術(shù)等核心資源沒(méi)有有效利用，缺乏精細(xì)化運(yùn)營(yíng)管理制度。

敏感性分析經(jīng)常用于機(jī)構(gòu)運(yùn)行評(píng)估，通過(guò)研究分析影響機(jī)構(gòu)運(yùn)行的因素，測(cè)算各因素變化對(duì)目標(biāo)值的影響程度和敏感程度。如果某影響因素的小幅度變化對(duì)機(jī)構(gòu)運(yùn)行指標(biāo)產(chǎn)生較大影響，則判斷為敏感因素，反之則判斷為非敏感因素。敏感性分析有利于醫(yī)院管理者了解影響機(jī)構(gòu)運(yùn)行的因素及影響程度，幫助醫(yī)院在環(huán)境變化或調(diào)整目標(biāo)時(shí)有針對(duì)性地采取措施，調(diào)整運(yùn)營(yíng)策略、選擇科學(xué)的決策方案，取得事半功倍的效果。

這天的晚餐是阿東做的。家里沒(méi)有菜，隔壁羅爹爹送了點(diǎn)小菜過(guò)來(lái)。阿東便將冰箱的剩菜熱了一熱，然后每人煎了一個(gè)荷包蛋。加上羅爹爹的小菜，便開(kāi)了飯。

無(wú)論是情感上的說(shuō)服，還是訓(xùn)導(dǎo)式的說(shuō)服，它們的研究面向都是以個(gè)體的內(nèi)在動(dòng)機(jī)為邏輯起點(diǎn)，由內(nèi)心的改變，影響行為上的改變。 這與交換和強(qiáng)制有本質(zhì)的不同，交換以利益為目標(biāo)，強(qiáng)制依賴于權(quán)威和權(quán)力，二者行為的引起都來(lái)自外部效應(yīng)，也就是說(shuō)，外部效應(yīng)影響行為上的改變。

臨床科室敏感性分析指標(biāo)選取

門診變動(dòng)成本對(duì)于門診收益的影響。如果門診變動(dòng)成本增加10%，而其他條件均不變的情況下，門診收益由原來(lái)的-845.68 萬(wàn)元，變?yōu)?1212.89 萬(wàn)元，收益大幅度降低。如果門診變動(dòng)成本增加20%，門診收益進(jìn)一步降低。如果門診變動(dòng)成本增加30%，門診收益變?yōu)?1947.29 萬(wàn)元，清晰地反映了門診變動(dòng)成本對(duì)于門診收益的直接影響。

敏感性分析結(jié)果顯示門診變動(dòng)成本增加10%，科室收益下降43.42%，門診變動(dòng)成本對(duì)于門診收益影的敏感性分析龍卷風(fēng)圖如圖2 所示?？梢?jiàn)科室要高度重視變動(dòng)成本的管理，對(duì)藥品、耗材等采購(gòu)和使用要制定科學(xué)的管理辦法和使用流程，厲行節(jié)約，將耗材成本等管理作為臨床科室考核的重要內(nèi)容。

臨床科室敏感性分析

表1結(jié)果顯示，門診人次、次均費(fèi)用增長(zhǎng)，門診收益增加，呈同向變動(dòng)；門診變動(dòng)成本、門診固定成本增加，門診收益減少，呈反向變動(dòng)。根據(jù)變化后的數(shù)據(jù)，可以進(jìn)一步測(cè)算出科室收益變化程度和影響因素變化程度的比例關(guān)系，即該科室各經(jīng)濟(jì)指標(biāo)的敏感系數(shù)(表1)。對(duì)此科室各影響因素的敏感系數(shù)進(jìn)行排序可知，門診人次、次均費(fèi)用、門診變成本和門診固定成本四者的敏感系數(shù)絕對(duì)值均大于1，對(duì)科室收益有重要影響。其中門診人次、次均費(fèi)用(敏感系數(shù)均為-6.67)兩個(gè)因素對(duì)門診收益的影響最大，且程度相同；其次是門診變動(dòng)成本(敏感系數(shù)為4.34)，門診固定成本影響略小(敏感系數(shù)為3.33)。由于此科室收益＜0，門診變動(dòng)成本、門診固定成本敏感系數(shù)＞0，故兩者與科室收益呈反向變動(dòng)；門診人次、次均費(fèi)用敏感系數(shù)＜0，故兩者與科室收益呈同向變動(dòng)。

3.敏感系數(shù)計(jì)算及分析?；诳谇会t(yī)院“大門診、小病房”的設(shè)置，以2019 年B 醫(yī)院某門診科室為例，2019 年該科室門診人次100798 人次，次均費(fèi)用559.38 元，門診變動(dòng)成本3672.03 萬(wàn)元，門診固定成本2812.09 萬(wàn)元，門診收益-845.68 萬(wàn)元。分別測(cè)算門診人次、次均費(fèi)用、門診變動(dòng)成本、門診固定成本分別增加10%、20%、30%，降低10%、20%、30%，而其他因素保持不變時(shí)，科室收益的變化情況(見(jiàn)表1)。

敏感系數(shù)=科室收益的變動(dòng)率/影響因素變動(dòng)率，即：S=△A/△F，其中S 為敏感系數(shù)，△A 為科室收益變動(dòng)率，△F 為影響因素變動(dòng)率。敏感系數(shù)反映了科室收益變化程度與各因素變化程度的比例，正數(shù)表示同向變動(dòng)，負(fù)數(shù)表示反向變動(dòng)；敏感系數(shù)絕對(duì)值大于1 時(shí)，稱之為敏感因素；敏感系數(shù)絕對(duì)值小于1 時(shí)，稱之為非敏感因素。

由圖3可知，B相所有電壓互感器的量測(cè)數(shù)據(jù)序列的平均歐氏距離均小于閾值，由此可以判定B相無(wú)電壓互感器發(fā)生故障。

2.分析方法。與綜合醫(yī)院“大門診、大病房”的配置不同，口腔?？漆t(yī)院的大部分診療操作都可以在門診完成，門診接診患者人次更多、資源投入更多，具有“大門診、小病房”的特點(diǎn)。以B 口腔醫(yī)院為例，設(shè)有診療椅位675 臺(tái)，病床173 張，年門急診患者近180 萬(wàn)人次、年住院患者近8000 人。根據(jù)選定的影響因素，分別構(gòu)建門診科室和病房的敏感系數(shù)模型。其中：門診科室收益=門診收入－門診變動(dòng)成本－門診固定成本=門診人次×次均費(fèi)用－門診變動(dòng)成本－門診固定成本。即：A1=X1Y1－V1－B1，其中，A1為門診科室收益，X1為門診人次，Y1為次均費(fèi)用，V1為門診變動(dòng)成本，B1為門診固定成本。病房收益=住院收入－病房變動(dòng)成本－病房固定成本=總床日數(shù)×床日收費(fèi)－病房變動(dòng)成本－病房固定成本。即：A2=X2Y2－V2－B2，其中，A2為病房收益，X2為總床日數(shù)，Y2為床日收費(fèi)，V2為病房變動(dòng)成本，B2為病房固定成本。

表1 門診科室收益敏感性分析

1.確定敏感因素。基于本量利分析的利潤(rùn)敏感性分析方法，本研究選取門診人次、次均費(fèi)用、總床日數(shù)、每床日收費(fèi)、變動(dòng)成本和固定成本幾個(gè)關(guān)鍵經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，測(cè)算各因素分別上升同樣比例時(shí)，對(duì)科室收益變化產(chǎn)生的影響。

以門診人次指標(biāo)為例，當(dāng)門診人次增加10%，而其他條件均不變的情況下，門診收益由原來(lái)的-845.68 萬(wàn)元，變?yōu)?281.84 萬(wàn)元，收益大幅度提升。如果門診人次增加20%，門診收益由負(fù)轉(zhuǎn)正，達(dá)到282.01 萬(wàn)元。如果門診人次增加30%，門診收益變?yōu)?45.85 萬(wàn)元，從中也可以反映出門診人次對(duì)于門診收益的影響非常直接。

1.科學(xué)選擇目標(biāo)值及影響因素。敏感性分析來(lái)源于本量利分析，而本量利分析方法的基礎(chǔ)是對(duì)影響目標(biāo)值的復(fù)雜關(guān)系提前做出一系列基本假設(shè)，進(jìn)而限定分析范圍。因此，敏感性分析運(yùn)用到臨床科室經(jīng)濟(jì)指標(biāo)分析時(shí)，需選取變動(dòng)可能性大，且對(duì)科室收益有較大影響的指標(biāo)，不需要考慮所有不確定因素。我們選取臨床科室的收益作為目標(biāo)值。本研究假設(shè)影響科室收益的主要指標(biāo)有門診人次、次均費(fèi)用、總床日數(shù)、床日收費(fèi)、變動(dòng)成本和固定成本，且每次只假定一個(gè)因素變化而其他因素不變。

4.各經(jīng)濟(jì)指標(biāo)敏感性分析評(píng)價(jià)。通過(guò)對(duì)某門診各經(jīng)濟(jì)指標(biāo)進(jìn)行敏感性分析可以看出，提高10%的人次或次均費(fèi)用，可以使門診收益提高66.68%，是科室提高收益最有效率的辦法。門診人次、次均費(fèi)用對(duì)門診收益的敏感性分析如圖1所示。在實(shí)際管理工作中，敏感性分析的運(yùn)用還需要考慮政策因素，如對(duì)次均費(fèi)用的變動(dòng)要嚴(yán)格管控，所以主要關(guān)注點(diǎn)應(yīng)放在提高診療人次上[2]。醫(yī)院及科室需要不斷加強(qiáng)內(nèi)部運(yùn)營(yíng)管理，改善醫(yī)療環(huán)境、提高患者就醫(yī)滿意度和獲得感，同時(shí)根據(jù)自身情況積極開(kāi)展新業(yè)務(wù)、開(kāi)辟新院區(qū)、增加疑難病癥的收治率，合理擴(kuò)大門診工作量。

門診固定成本增加10%，科室收益下降33.25%，可見(jiàn)固定成本也是臨床科室需要關(guān)注的一項(xiàng)重要內(nèi)容，門診固定成本對(duì)于門診收益影的敏感性分析龍卷風(fēng)圖如圖3 所示?？剖覒?yīng)聯(lián)合人事處、醫(yī)學(xué)裝備處等，合理制定用人計(jì)劃、控制人員工資成本，完善儀器、設(shè)備的采購(gòu)計(jì)劃和采購(gòu)流程，合理配置醫(yī)療資源，加強(qiáng)精細(xì)化管理。

圖1 門診人次對(duì)于門診收益的敏感性分析

2.合理劃分固定成本與變動(dòng)成本。在口腔醫(yī)院臨床科室中，敏感性分析主要是對(duì)科室成本、工作量以及科室收益各項(xiàng)指標(biāo)的關(guān)系進(jìn)行測(cè)算，科學(xué)合理的核算和劃分科室成本是重要保障。臨床科室變動(dòng)成本和固定成本劃分是否合理，對(duì)分析結(jié)果的正確性有著直接影響。變動(dòng)成本是指隨著工作量變化而同向變化的成本，如藥品支出、衛(wèi)生耗材等；固定成本是指不受工作量的改變而變動(dòng)的成本，如人員工資支出、折舊費(fèi)等。成本性態(tài)的正確劃分是敏感性分析的前提和基礎(chǔ)。

圖2 門診變動(dòng)成本對(duì)于門診收益的敏感性分析

“兩則”（《企業(yè)會(huì)計(jì)準(zhǔn)則》和《企業(yè)財(cái)務(wù)通則》）和行業(yè)財(cái)務(wù)會(huì)計(jì)制度頒發(fā)以后，谷祺教授應(yīng)《遼寧財(cái)會(huì)》之約，在該刊連續(xù)推出近二十篇“新財(cái)會(huì)制度筆談”，對(duì)財(cái)會(huì)制度改革的有關(guān)內(nèi)容進(jìn)行了闡述。財(cái)稅體制改革和外匯管理體系改革之后，谷祺教授又就有關(guān)改革措施對(duì)企業(yè)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)所產(chǎn)生的影響，進(jìn)行了深入分析和詳盡論述。這些論文對(duì)于深入闡述當(dāng)時(shí)財(cái)會(huì)制度和改革中的企業(yè)財(cái)務(wù)、會(huì)計(jì)問(wèn)題，增進(jìn)理論和實(shí)務(wù)界對(duì)財(cái)務(wù)改革的了解，都起到了積極的作用。

圖3 門診固定成本對(duì)于門診收益的敏感性分析

敏感性分析在醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中的重要性

1.有利于提高資源使用效率。敏感性分析反映了科室主要經(jīng)濟(jì)指標(biāo)對(duì)收益的影響程度，有利于醫(yī)院各科室找到敏感因素，明確工作重點(diǎn)。以上述科室為例，運(yùn)用敏感性分析，列出影響科室收益的經(jīng)營(yíng)指標(biāo)，按照影響程度大小，科室需要將首要目標(biāo)放在提高診療人次上面，同時(shí)注重科室成本管理，避免不必要的浪費(fèi)，提高全員的成本管控意識(shí)，開(kāi)源、節(jié)流兩手抓。通過(guò)敏感性分析，使科室管理者對(duì)科室各項(xiàng)指標(biāo)有更加清晰的認(rèn)識(shí)，了解對(duì)科室收益產(chǎn)生影響的關(guān)鍵因素，從而調(diào)整管理方向、合理安排資源投入、減少?gòu)澛?，避免運(yùn)營(yíng)管理決策中盲目行動(dòng)、無(wú)的放矢的行為[3]。

2.有利于醫(yī)院重視成本支出，加強(qiáng)精細(xì)化管理。由于敏感性分析是對(duì)工作量、成本和收益之間關(guān)系的測(cè)算，所以科學(xué)的全成本核算體系是基礎(chǔ)。醫(yī)院要盡可能地細(xì)化成本單元，正確劃分變動(dòng)成本和固定成本，準(zhǔn)確歸集門診支出和住院支出，對(duì)公用成本、管理成本采用工作量、人頭數(shù)、房屋面積等合理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分?jǐn)?，提高成本歸屬的科學(xué)性；設(shè)立成本控制責(zé)任中心，制定科學(xué)的成本標(biāo)準(zhǔn)，將成本管控責(zé)任分解到科室及員工，并與績(jī)效考核相掛鉤。同時(shí)，加強(qiáng)信息化建設(shè)，建立成本管理平臺(tái)，整合成本核算相關(guān)信息軟件，消除信息孤島，提高成本核算的準(zhǔn)確性和成本管理的效率，為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理提質(zhì)增效[4]。

矩陣補(bǔ)全算法的重構(gòu)精度可用歸一化均方誤差來(lái)衡量.顯然,該誤差與矩陣補(bǔ)全算法的重構(gòu)精度成反比.圖3展示了IKMC算法、SVT算法、FPCB算法、MFRK算法在不同秩、采樣率以及矩陣大小條件下的重構(gòu)精度.從圖3中可以看出,IKMC算法具有最高的重構(gòu)精度,并且以上四種算法的重構(gòu)精度隨著矩陣秩的增加而降低,隨著采樣率和矩陣大小的增加而升高.產(chǎn)生上述現(xiàn)象的原因在于矩陣補(bǔ)全的復(fù)雜程度與矩陣的秩成正比,與采樣率和矩陣大小成反比.即矩陣的秩越高,補(bǔ)全感知矩陣中的未知元素越困難;矩陣的采樣率越高、矩陣越大,補(bǔ)全感知矩陣中的未知元素越容易.

3.有利于提高科室運(yùn)營(yíng)管理水平，助力醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理是領(lǐng)導(dǎo)層圍繞醫(yī)院戰(zhàn)略目標(biāo)有意識(shí)地開(kāi)展系統(tǒng)性管理活動(dòng)，它通過(guò)對(duì)科室、員工的觀念、業(yè)務(wù)水平和內(nèi)部流程等進(jìn)行持續(xù)優(yōu)化來(lái)促進(jìn)醫(yī)院業(yè)績(jī)的改善和提升。領(lǐng)導(dǎo)層和相關(guān)管理部門通過(guò)將醫(yī)院總體戰(zhàn)略層層分解，逐級(jí)分解成科室、個(gè)人需要實(shí)現(xiàn)的目標(biāo)。通過(guò)敏感性分析，使醫(yī)院能夠更有針對(duì)性地對(duì)相關(guān)業(yè)務(wù)活動(dòng)進(jìn)行管理，促進(jìn)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理模式和運(yùn)行方式的加快轉(zhuǎn)變；重視業(yè)財(cái)融合理念，提升了運(yùn)營(yíng)管理的科學(xué)化和精細(xì)化水平，助推醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，對(duì)公立醫(yī)院社會(huì)效益和經(jīng)濟(jì)效益的實(shí)現(xiàn)，有很強(qiáng)的理論支持和實(shí)踐意義。

敏感性分析的局限性

文中單因素敏感性分析是對(duì)可能影響科室收益的諸多不確定因素進(jìn)行逐一測(cè)算，由于每次只假定一個(gè)因素變化而其他因素不變，與實(shí)際情況可能不符。另外，這種方法沒(méi)有考慮各影響因素變動(dòng)的可能性，即不確定因素未來(lái)發(fā)生變化的概率，缺乏風(fēng)險(xiǎn)分析評(píng)價(jià)。在實(shí)際運(yùn)用中，敏感性分析方法受主觀因素影響較大，因而在運(yùn)用前要充分考慮醫(yī)院自身所處政策、環(huán)境背景，做好調(diào)查研究工作。