□ 王小敏 WANG Xiao-min 陳曉萱 CHEN Xiao-xuan 尉碧瑤 WEI Bi-yao 王婧玥 WANG Jing-yue 夏麗敏 XIA Li-min

普外科急診手術(shù)包括空腔臟器穿孔、腸梗阻、剖腹探查、脾破裂、傷口清創(chuàng)或膿腫引流等手術(shù)[1]。與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)患者因?yàn)榘l(fā)病急，病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)，存在的不確定因素與風(fēng)險(xiǎn)隱患均高于常規(guī)手術(shù)[2-3]。因此，對(duì)潛在的普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行有效的識(shí)別、評(píng)估、分析及控制顯得尤為重要。災(zāi)害脆弱性分析(hazard vulnerability analysis，HVA)是評(píng)估和預(yù)防災(zāi)害事件的重要工具，是判斷災(zāi)害性質(zhì)及影響程度，分析與考察部門抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取對(duì)應(yīng)措施，以降低和減少損失的一種分析方法[4]。應(yīng)用基于HVA 對(duì)診療服務(wù)中的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行評(píng)估可確定風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的根本原因，制定針對(duì)性的改進(jìn)措施，有效防范風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生，提高醫(yī)療護(hù)理安全[5]。本研究應(yīng)用HVA 對(duì)普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，以明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作重點(diǎn)，制定有效的控制措施，保障醫(yī)療護(hù)理安全。

資料與方法

1. 一般資料。某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院普外科是國(guó)家重點(diǎn)?？苹兀硕ù参粩?shù)450 張，共11 個(gè)護(hù)理單元。由護(hù)理部牽頭組建普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理小組，成員包括普外科科主任、護(hù)士長(zhǎng)、急診科護(hù)士長(zhǎng)、手術(shù)室護(hù)士長(zhǎng)、病區(qū)護(hù)理骨干及后勤綜合服務(wù)處工作人員等共20 人。醫(yī)院質(zhì)量管理內(nèi)訓(xùn)師負(fù)責(zé)對(duì)小組成員就災(zāi)害脆弱性分析工具進(jìn)行培訓(xùn)和考核。收集所有小組成員對(duì)《普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件篩選評(píng)價(jià)表》及基于Kaiser 模型( 表1)的《普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件的危害風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估問卷》的評(píng)估數(shù)據(jù)。從護(hù)理安全事件管理系統(tǒng)中獲取護(hù)理不良事件數(shù)據(jù)。

表1 KAISAR模型風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估表

2.實(shí)施方法。本研究根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)事件識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、分類排序綜合分析及風(fēng)險(xiǎn)控制這4 步驟進(jìn)行[6]。

2.1 風(fēng)險(xiǎn)事件識(shí)別?；谖墨I(xiàn)查閱及醫(yī)院普外科臨床實(shí)際工作現(xiàn)況，通過專家訪談、頭腦風(fēng)暴法形成風(fēng)險(xiǎn)事件初始數(shù)據(jù)庫。按照發(fā)生原因分為自然類災(zāi)害、技術(shù)類災(zāi)害和人為類災(zāi)害[6]，自然災(zāi)害類已在全院層面進(jìn)行分析，故本研究未將其納入。結(jié)合事件面臨的實(shí)際危害，形成待識(shí)別的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，并制成電子問卷版《普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件篩選評(píng)價(jià)表》進(jìn)行問卷調(diào)查。由小組成員逐一評(píng)價(jià)各事件是否為普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，以各事件判斷為“是”的占比＞50%為臨界值，納入到最終確認(rèn)的風(fēng)險(xiǎn)事件中，形成普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)價(jià)體系，包含2 個(gè)維度，共23 項(xiàng)事件，具體見表2。

表2 普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件評(píng)估表

2.2 風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。將普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系根據(jù)Kaiser 模型[7]的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表制成風(fēng)險(xiǎn)值評(píng)估問卷，讓小組20 名成員對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)就風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生的可能性和嚴(yán)重性方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，取各項(xiàng)指標(biāo)得分的均數(shù)為其分值，然后根據(jù)可能性和嚴(yán)重性的分值去計(jì)算指標(biāo)風(fēng)險(xiǎn)值(hazard specific relative risk，RISK)。具體計(jì)算公式為：RISK(%)=指標(biāo)可能性×指標(biāo)嚴(yán)重性×100%；指標(biāo)可能性=發(fā)生可能性評(píng)分/3；指標(biāo)嚴(yán)重性=(人員傷害評(píng)分+財(cái)產(chǎn)損失評(píng)分+服務(wù)影響評(píng)分+應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)分+內(nèi)部反應(yīng)評(píng)分+外部反應(yīng)評(píng)分)/18。其中指標(biāo)可能性、指標(biāo)嚴(yán)重度(人員傷害評(píng)分+財(cái)產(chǎn)損失評(píng)分+服務(wù)影響評(píng)分)和指標(biāo)準(zhǔn)備度(應(yīng)急準(zhǔn)備評(píng)分+內(nèi)部反應(yīng)評(píng)分+外部反應(yīng)評(píng)分)的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)分別見表3、表4、表5。最終得出普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的評(píng)估結(jié)果，并按RISK 值排序，具體見表2。

表3 Kaiser模型發(fā)生可能性評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表4 Kaiser模型嚴(yán)重度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

表5 Kaiser模型準(zhǔn)備度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

2.3 分類排序綜合分析。本研究采用Kaiser 模型風(fēng)險(xiǎn)值排序及風(fēng)險(xiǎn)矩陣分析[8]進(jìn)行綜合分析，確定優(yōu)先關(guān)注及改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)事件。采用Kaiser 模型風(fēng)險(xiǎn)值排序過程中，遵循80/20 法則選擇前5 個(gè)風(fēng)險(xiǎn)事件作為優(yōu)先改進(jìn)高風(fēng)險(xiǎn)項(xiàng)目；矩陣分析采用分析表中高風(fēng)險(xiǎn)帶的風(fēng)險(xiǎn)事件作為優(yōu)先關(guān)注監(jiān)測(cè)指標(biāo)。矩陣分析方法細(xì)則為：根據(jù)Kaiser 模型風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表中的可能性和嚴(yán)重性的分值排序，前10 為界限分為高風(fēng)險(xiǎn)、低風(fēng)險(xiǎn)，若該2 項(xiàng)均處于高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，則該事件劃歸處于高風(fēng)險(xiǎn)帶；若僅1 項(xiàng)處于高風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，則該事件劃歸處于中風(fēng)險(xiǎn)帶；若該2 項(xiàng)均處于低風(fēng)險(xiǎn)區(qū)，則該事件為低風(fēng)險(xiǎn)帶。本研究矩陣分析結(jié)果見表2。本研究最終確定“A1 糾紛事件、B4 膿毒癥或感染性休克、B14 術(shù)后發(fā)生肺栓塞、B23 高危管道非計(jì)劃拔管及 B12 術(shù)后大出血”為優(yōu)先改進(jìn)項(xiàng)目。

2.4 風(fēng)險(xiǎn)控制。根據(jù)優(yōu)先改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，制定相應(yīng)應(yīng)急護(hù)理管理策略，根據(jù)預(yù)案和演練計(jì)劃，開展演練，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)控制。實(shí)施該專項(xiàng)基于HVA 分析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理10 個(gè)月后，進(jìn)行效果評(píng)價(jià)。

3.觀察指標(biāo)。(1)比較優(yōu)先改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)事件的改進(jìn)前和改進(jìn)后的風(fēng)險(xiǎn)值；(2)比較普外科護(hù)理安全事件發(fā)生情況。

4.統(tǒng)計(jì)方法。采用SPSS 22.0 軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料采用頻數(shù)和構(gòu)成比表示。

結(jié)果

1.優(yōu)先改進(jìn)風(fēng)險(xiǎn)事件的改進(jìn)前、后風(fēng)險(xiǎn)值比較。基于災(zāi)害脆弱性分析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件管理8 個(gè)月后，5 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件的RISK 風(fēng)險(xiǎn)值均明顯下降，降幅均達(dá)到50%以上，具體見表6。

表6 改進(jìn)前后風(fēng)險(xiǎn)事件的風(fēng)險(xiǎn)值比較

2.普外科護(hù)理安全事件發(fā)生情況前后比較?；跒?zāi)害脆弱性分析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件管理8 個(gè)月后，普外科護(hù)理安全事件發(fā)生情況與改善前同期比較，在實(shí)施前后2 個(gè)階段的手術(shù)量、手術(shù)類型、患者年齡等一般情況無顯著差異的情況下，各類型安全事件發(fā)生例數(shù)均有不同程度降低，總例數(shù)減少了38.94%，具體見表7。

討論

1.實(shí)施基于災(zāi)害脆弱性分析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，可有效提升普外科急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急護(hù)理管理能力?？紤]到急診手術(shù)患者生命安全的特殊需求，各類醫(yī)療、護(hù)理、轉(zhuǎn)運(yùn)等醫(yī)療工作需優(yōu)先調(diào)度安排，往往會(huì)打亂原有工作計(jì)劃安排；且患者發(fā)病急，病情復(fù)雜多變等特點(diǎn)，存在較多的不確定因素，護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)高，容易發(fā)生意外。醫(yī)院災(zāi)害脆弱性分析是通過科學(xué)方法確認(rèn)潛在的緊急情況及其對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行和服務(wù)需求可能產(chǎn)生的直接和間接影響，分析和考察醫(yī)院抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力，進(jìn)而對(duì)薄弱環(huán)節(jié)采取對(duì)應(yīng)措施，以降低和減少損失的一種分析方法，在國(guó)內(nèi)外被廣泛應(yīng)用于醫(yī)院安全管理與應(yīng)急管理等方面，取得了積極效果[9]。本研究應(yīng)用HVA對(duì)普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件進(jìn)行分析，識(shí)別出23 項(xiàng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)事件，通過RISK 風(fēng)險(xiǎn)值計(jì)算及矩陣分析，明確5 項(xiàng)需要優(yōu)先關(guān)注及改進(jìn)的風(fēng)險(xiǎn)事件，并針對(duì)這5 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件制定風(fēng)險(xiǎn)控制策略，通過8 個(gè)月的改進(jìn)和評(píng)價(jià)后，5 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件的RISK 風(fēng)險(xiǎn)值均明顯下降，降幅均達(dá)到50%以上。

2.實(shí)施基于災(zāi)害脆弱性分析的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理模式，可有效保障患者醫(yī)療護(hù)理安全。本研究通過基于 HVA 的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估法識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)事件，確定風(fēng)險(xiǎn)事件發(fā)生的根本原因并針對(duì)風(fēng)險(xiǎn)事件制定前瞻性防控及改進(jìn)措施：(1)本研究5 項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件中有4 項(xiàng)是技術(shù)類災(zāi)害，分別是B4 膿毒癥或感染性休克、B14 術(shù)后發(fā)生肺栓塞、B23 高危管道非計(jì)劃拔管及B12 術(shù)后大出血，以上事件是患者圍術(shù)期可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，其中肺栓塞是院內(nèi)非預(yù)期死亡的一大重要原因。臨床護(hù)理需要加強(qiáng)以上事件的觀察及預(yù)防措施的落實(shí)，以降低其發(fā)生率，同時(shí)需加強(qiáng)護(hù)理人員專業(yè)知識(shí)和應(yīng)急處理能力的培訓(xùn)，提高護(hù)士應(yīng)急能力。(2)本研究另一項(xiàng)高風(fēng)險(xiǎn)事件A1糾紛事件屬于人為類災(zāi)害事件，針對(duì)這一準(zhǔn)備度差的風(fēng)險(xiǎn)事件，管理者通過加強(qiáng)該風(fēng)險(xiǎn)事件的防范措施制定及演練，如多部門之間溝通協(xié)作流程、護(hù)患溝通劇本等，并加強(qiáng)護(hù)理人員溝通能力的培訓(xùn)，以預(yù)防糾紛事件的發(fā)生。通過8 個(gè)月的實(shí)施改進(jìn)后，各類型安全事件發(fā)生例數(shù)均有不同程度降低，總例數(shù)減少了38.94%，其中投訴事件減少了77.77%、管道相關(guān)事件減少了47.05%，切實(shí)降低了護(hù)理安全事件的發(fā)生頻數(shù)，保證護(hù)理安全。

小結(jié)

本研究采用HVA 管理工具對(duì)普外科急診手術(shù)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行分析，明確護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理工作重點(diǎn)，制定有效的控制措施，提升普外科急診手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)事件的應(yīng)急護(hù)理管理能力，保障醫(yī)療護(hù)理安全。