□ 王書華 WANG Shu-hua 阮帥 RUAN Shuai 張小娟 ZHANG Xiao-juan 盧琴 LU Qin 饒瑩 RAO Ying

精神分裂癥是以精神活動與環(huán)境不協(xié)調(diào)為特征的精神疾病，其病因尚未完全查明，主要是生物學(xué)和心理社會環(huán)境因素相互作用的結(jié)果[1]。精神分裂癥臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，不同個體在前驅(qū)期、顯癥期和慢性期等不同階段具有不同的表現(xiàn)，部分患者可出現(xiàn)激越癥狀，沖動控制能力減退，社交敏感性降低，嚴重者可出現(xiàn)自殺、攻擊和暴力等危險行為[2]。危險行為在法律、精神病學(xué)和公共衛(wèi)生學(xué)中有著不同的界定范圍，本研究中將言語威脅、危害自己或他人的健康和安全、危害周圍設(shè)施和公共財產(chǎn)、危害社會等行為定義為危險行為。由于精神分裂癥住院患者的危險行為常具有突發(fā)性，會造成人員生命財產(chǎn)損失及社會恐慌，因此一直是臨床重點管理及防控的工作內(nèi)容。為進一步減少精神分裂癥住院患者的危險行為發(fā)生，本研究擬對江西省康寧醫(yī)院的精神分裂癥住院患者進行調(diào)查，分析其危險行為的發(fā)生情況及相關(guān)危險因素，以期甄別高風(fēng)險患者，為制定相應(yīng)防范措施提供參考。

資料與方法

1.研究對象。選取2020 年1 月—2022 年6 月江西省康寧醫(yī)院收治的精神分裂癥住院患者作為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡18 ～70 歲，符合國際疾病分類(international classification of diseases，ICD-10)[3]中有關(guān)精神分裂癥(F20)的診斷標(biāo)準(zhǔn)；(2)發(fā)作時間＜72 小時，入院PANSS陽性量表分≤35 分；(3)臨床資料完整；(4)患者及其監(jiān)護人均知情同意。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)處于精神分裂癥衰退期；(2)合并腦卒中、癲癇、嚴重的顱腦外傷、軀體疾病等；(3)合并精神發(fā)育遲滯、情感障礙、精神活性物質(zhì)所致精神障礙等；(4)患者及其監(jiān)護人合并嚴重的視聽障礙；(5)合并惡性腫瘤、嚴重心、肺、肝、腎等臟器功能不全等；(6)拒絕配合研究及失訪者。共納入126 例精神分裂癥住院患者，男74 例，女52 例，平均年齡36.35±11.07 歲，本研究已經(jīng)我院倫理委員會審批通過。

2. 研究方法

2.1 分組標(biāo)準(zhǔn)。參照《重性精神疾病管理治療工作規(guī)范(2012 年版)》[4]對患者是否發(fā)生危險行為進行評估，基于此將患者分別納入非危險組和危險組。

2.2 資料收集。本研究采用問卷調(diào)查的形式進行資料收集。(1)問卷設(shè)計：由精神科2 名高級職稱醫(yī)生和1 名高級職稱護士組成專家組，結(jié)合臨床經(jīng)驗和優(yōu)質(zhì)文獻，對問卷進行制定、評價和修正，經(jīng)研討后一致認為問卷滿足本研究需求。(2)問卷內(nèi)容：性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、費用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史、發(fā)病前是否受刺激(周圍人語言、行為、動作或生活事件刺激)、就醫(yī)態(tài)度、社會支持評定量表(social support rating scale，SSRS)評分、家庭支持自評量表(perceived social support from family scale，PSS-Fa) 評分、Morisky 用藥依從性問卷(Morisky medication adherence scale，MMAS-8)評分、抑郁自評量表(self-rating depression scale，SDS)評分。其中SSRS 共10 個條目，總分40 分，得分＜20 分表示社會支持較少，≥20 分表示良好的社會支持度[5]。PSS-Fa 共15 個條目，總分15 分，＜6 分表示低家庭支持水平，≥6 分表示良好的家庭支持水平[6]。MMAS-8 共8 個條目，總分8 分，得分＜6 分表示依從性差，≥6 分表示依從性良好[7]。SDS 共20 個條目，得分＜53 分表示無抑郁狀態(tài)，≥53 分表示抑郁狀態(tài)[8]。(3)問卷實施：于患者入院時，使用統(tǒng)一指導(dǎo)語，經(jīng)患者及監(jiān)護人同意后發(fā)放，所有問卷填寫由調(diào)查員、患者和監(jiān)護人當(dāng)場完成。

3.統(tǒng)計學(xué)方法。采用SPSS 22.0 軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以頻數(shù)體現(xiàn)，組間比較采用χ2檢驗。符合正態(tài)分布的計量資料以±s 表示，組間比較采用t 檢驗。采用Logistic回歸分析危險因素，以p＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

1.精神分裂癥住院患者危險行為發(fā)生率。126 例精神分裂癥住院患者中住院期間發(fā)生危險行為的有35 例，發(fā)生率27.8%，基于此將患者分為危險組(n=35)和非危險組(n=91)。

2.精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的單因素分析。單因素分析結(jié)果顯示，兩組患者性別、年齡、病程、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀態(tài)、費用支付方式、吸煙史、精神分裂癥家族史和就醫(yī)態(tài)度資料間差異無統(tǒng)計學(xué)意義(p＞0.05)。兩組患者發(fā)病前是否受刺激、SSRS 評分、PSS-Fa 評分、MMAS-8 評分和SDS 評分間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(p＜0.05)，見表1。

表1 精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的單因素分析[n(%)]

3.精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的多因素分析。以危險行為發(fā)生情況為因變量，以單因素分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的項目為自變量(具體賦值見表2)，進行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示發(fā)病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分是精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的獨立危險因素(p＜0.05)，見表3。

表2 變量賦值

表3 精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的多因素Logistic回歸分析

討論

精神分裂癥是臨床常見的慢性遷延性精神疾病，其一般認為是遺傳、神經(jīng)發(fā)育異常、生物、社會心理等多種因素共同作用的結(jié)果[9]。危險行為是精神分裂癥住院患者常見的臨床表現(xiàn)，經(jīng)統(tǒng)計，本研究中精神分裂癥住院患者危險行為的發(fā)生率為27.8%，低于代雨岑等[10]報道的35.6%的發(fā)生率，略高于靳玉宏等[11]報道的24.8%，這可能與不同研究的受試者特征、數(shù)量、隨訪方式、危險行為界定標(biāo)準(zhǔn)等不同有關(guān)，但均表明精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的風(fēng)險較高。由于精神分裂癥的發(fā)病機制尚不明確，臨床在控制精神分裂癥發(fā)作方面尚未有明顯突破，因此，探討精神分裂癥住院患者危險行為的影響因素并制定相應(yīng)的干預(yù)措施一直是臨床研究的熱點。

本研究篩選出發(fā)病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分是精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的獨立危險因素。既往研究[12]顯示，精神分裂癥住院患者發(fā)病前受周圍人語言、行為、動作或生活事件的不良刺激會增加危險行為的發(fā)生風(fēng)險，與本文結(jié)果一致。精神刺激可引起人體內(nèi)分泌功能和植物神經(jīng)功能的改變，導(dǎo)致大腦功能的紊亂，故其是精神分裂癥發(fā)病的誘因。而精神分裂癥住院患者通常存在思維、情感等障礙，面對應(yīng)激事件時可產(chǎn)生不協(xié)調(diào)性興奮、激惹、狂躁等情感癥狀，從而易發(fā)生危險行為。精神分裂癥住院患者由于發(fā)病時各方面行為異常，缺乏正常人獲得的情感體驗和滿意度，導(dǎo)致社會功能存在不同程度的缺損[13]。當(dāng)社會支持較少時，尤其面臨公眾歧視，會造成患者自我效能感較低，對治療和生活失去信心，或?qū)χ車嘶蚴挛锂a(chǎn)生敵視，從而易誘發(fā)攻擊、暴力、自殺等危險行為。楊瓊花等[14]報道不良的家庭關(guān)系會增加精神分裂癥住院患者暴力行為的發(fā)生風(fēng)險，支持了本文結(jié)果。家人是精神分裂癥住院患者主要的生活物質(zhì)提供者和情感支持來源，良好的家庭支持水平可以幫助患者提高應(yīng)對突發(fā)事件和挫折的能力，以及增強其治療信心和維持良好的社會功能。反之，低家庭支持水平的患者由于缺乏相關(guān)幫助，情緒更易波動，從而易出現(xiàn)危險行為。精神分裂癥是一種有慢性疾病，藥物治療是其主要的治療方式。大量研究[15-16]報道用藥依從性與精神分裂癥住院患者危險行為的發(fā)生風(fēng)險密切相關(guān)，與本文結(jié)果一致?；颊哂盟幰缽男圆羁稍斐刹∏榭刂撇患眩瑢?dǎo)致幻覺妄想、情感激越、焦慮抑郁等精神病性癥狀發(fā)作和加重的風(fēng)險增加，從而更易出現(xiàn)危險行為。柴娜等[17]報道抑郁是精神分裂癥住院患者自殺的危險因素，Cassidy 等[18]報道絕望感是精神分裂癥住院患者自殺最為相關(guān)的危險因素，Chang 等[19]報道對于精神分裂癥疾病和生活感覺到絕望的患者更易自殺，均與本文結(jié)果相似。精神分裂癥住院患者由于對疾病的錯誤認知和不接受、生活受挫、社會歧視、前途絕望等因素常存在抑郁癥狀，而抑郁狀態(tài)最核心的表現(xiàn)是情緒低落和興趣減退，極易導(dǎo)致患者出現(xiàn)自傷自殺等危險行為[20]。

護理人員應(yīng)根據(jù)可控的危險因素進行針對性干預(yù)，如加強與患者的溝通，緩解其不良情緒，針對發(fā)病前的應(yīng)激事件進行個體化心理護理。為患者爭取更多的社會支持，如殘疾福利和醫(yī)保政策等，并營造良好的治療環(huán)境，指導(dǎo)其進行各項社會功能的康復(fù)訓(xùn)練。對患者及其家屬進行健康知識宣教，鼓勵其進行雙向溝通，貫徹家庭護理理念，并指導(dǎo)監(jiān)護人合理管理患者。實行從醫(yī)院到家庭的延續(xù)性護理，督促患者定期復(fù)查，規(guī)律用藥。針對抑郁患者應(yīng)先與其建立良好的治療性人際關(guān)系，鼓勵患者抒發(fā)自身的想法，強化認同感，并普及精神分裂癥相關(guān)疾病知識，塑造治療成功典型案例，增加其治療信心。同時應(yīng)對所有患者實施全方位的預(yù)見性護理，對高風(fēng)險患者進行約束性監(jiān)控，從源頭上提高安全性。

綜上所述，精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的風(fēng)險較高。臨床應(yīng)對發(fā)病前受刺激、SSRS 評分＜20 分、PSS-Fa 評分＜6 分、MMAS-8 評分＜6 分和SDS 評分≥53 分的精神分裂癥住院患者予以高度重視，警惕其出現(xiàn)危險行為。本研究的局限性：樣本量有限，無法代表所有的精神分裂癥住院患者；隨訪時間僅為住院期間，缺乏遠期評估，未來將擴大樣本量、擴充變量以及延長隨訪時間進一步探究影響精神分裂癥住院患者發(fā)生危險行為的因素。