甘曉慶 胡麗立 王芬 嚴洋 胡琴 石澤亞

失禁相關性皮炎（incontinence-associated dermatitis，IAD）是指皮膚頻繁接觸于大便和或小便中的炎性刺激物質(zhì)，致使患者肛周、會陰、腹股溝、臀部或大腿內(nèi)側受到刺激，使皮膚發(fā)生炎性反應和損害[1]。調(diào)查顯示[2]，IAD 的患病率為5.6%～50%，發(fā)病率為3.4%～25%，危重癥患者IAD 發(fā)生率高達36%～50%[3]，一旦發(fā)生IAD，不僅會給患者帶來心理上的不愉快，增加壓力性損傷風險[4]，降低生活質(zhì)量[5]，影響睡眠和行走，還會增加住院費用，延長患者住院時間。有研究表明[6]臨床護理人員缺乏對IAD 相關專業(yè)知識的儲備，對IAD 的認知和護理方法主要來源于以往護理經(jīng)驗，缺乏循證依據(jù)，導致不同的醫(yī)療機構的護理管理措施差異較大。目前，國內(nèi)外缺乏危重癥成人患者IAD 管理的專業(yè)共識或指南，醫(yī)護人員以循證證據(jù)為指導，制訂出科學、有效、正確的預防及管理措施來處理患者IAD 的問題，顯得至關重要。因此，本研究通過循證醫(yī)學的方法檢索國內(nèi)外有關危重癥成人患者IAD 預防與管理的相關證據(jù)，運用“6S”方法提取匯總最佳證據(jù)，從而為臨床工作提供科學依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 循證問題的確立

采用PIOST模式[7]構建循證問題，P（population）為證據(jù)的應用人群，即發(fā)生IAD 的成人危重癥患者；I（intervention）表示干預措施，為皮膚護理方法、IAD 評估工具、IAD 護理產(chǎn)品、大小便收集工具、IAD 護理制度；P（professional）表示醫(yī)院管理者、醫(yī)/護人員等應用證據(jù)的實施者；O（outcome）表示結局指標，IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時間、IAD 嚴重程度、IAD 愈合時間、護士知曉率等；S（setting）表示監(jiān)護室等應用證據(jù)的場所；T（type of evidence）表示證據(jù)類型，即BMJ 指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識和與本研究內(nèi)容密切相關的原始研究。

1.2 證據(jù)檢索策略

基于證據(jù)金字塔“6S”證據(jù)模型[8]進行危重癥成人IAD 患者預防和管理的最佳證據(jù)檢索。 以“inconvenience dermatitis、inconvenience associated dermatitis、fecal inconvenience、urinary inconvenience、moisture injury、nursing、management、treatment”為英文關鍵詞；以“失禁相關性皮炎、失禁性皮炎、大便失禁、尿失禁、潮濕性皮膚損傷、護理、重癥”為中文檢索詞，檢索Up To Date，BMJ best practice ，Cochrane，OVID，英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究官網(wǎng)，國際指南協(xié)作網(wǎng)，加拿大安大略注冊護士協(xié)會（registered nurses’association of ontario，RNAO）網(wǎng)站，世界造口師治療協(xié)會，美國傷口造口失禁護士協(xié)會，國際造口協(xié)會，美國指南網(wǎng)，中國指南網(wǎng)，Pubmed，Web of Science ，CBM，萬方，維普，CNKI 等數(shù)據(jù)庫，檢索均采取主題詞和自由詞相結合的方法。檢索時間范圍為2012 年2 月—2022 年2 月。

1.3 證據(jù)納入及排除條件

納入條件：研究對象為危重癥成人IAD 患者；年齡≥18 歲；研究內(nèi)容涉及IAD 評估與干預；研究結局指標涉及IAD 發(fā)生率、IAD 發(fā)生時間、IAD嚴重程度、IAD 愈合時間、護士知曉率等；文獻類型為BMJ、指南、證據(jù)總結、系統(tǒng)評價、專家共識；語言為中/英文。排除條件：無法獲得全文、內(nèi)容不全的文獻；指南解讀類或簡要版本的文獻；文獻類型為研究草案、計劃書、文獻綜述、摘要、案例報告等；未通過質(zhì)量評價的文獻。

1.4 證據(jù)質(zhì)量評價標準

本研究納入的指南采用AGREE Ⅱ評價工具，該工具包括6 個領域：范圍和目的、嚴謹性、適應性、清晰性、獨立性以及相關人員，總23 個條目，附加2 個總體評價條目，每個條目的評分為1～7 分，各領域分數(shù)的計算：[（實際分數(shù)—最低可能分數(shù)）/（最高可能分數(shù)—最低可能分數(shù)）]×100%，評分越高表示該條目符合程度越高[9]。推薦的依據(jù)為：6 個維度得分均＞60%，為強烈推薦（A 級）；有3 個或3 個以上維度得分＞30%，且有維度得分＜60%，為推薦（B 級）；有3 個或3 個以上維度得分＜30%，為不推薦（C 級）。

對臨床決策類證據(jù)，國內(nèi)外缺乏一致的證據(jù)質(zhì)量評價工具，對權威數(shù)據(jù)庫來源的證據(jù)則視為高質(zhì)量證據(jù)，反之則由2 名研究人員獨立閱讀全文信息，采用 澳大利亞喬安娜布里格斯研究所循證衛(wèi)生保健中心 的質(zhì)量工具，追溯原始文獻質(zhì)量， 未執(zhí)行證據(jù)制定的標準與流程則視為低質(zhì)量證據(jù)。

系統(tǒng)評價采用（assessment of multiple systematic reviews，AMSTAR）評價工具[10]，該評價工具共包括11 個條目，評價選項及得分分別為“是（1 分）、否（0 分）、不清楚或未提及（0.5 分）”，總分11 分。其中，0～4 分為低質(zhì)量，5～8 分為中等質(zhì)量，9～11分為高質(zhì)量。

采用2016 版JBI 循證質(zhì)量評價工具[11]對專家共識、RCT、類實驗、橫斷面研究進行質(zhì)量評價，以“是、否、不清楚、不適用”6 個條目為評價標準。

1.5 證據(jù)質(zhì)量評價過程

2 名循證護理專業(yè)人員根據(jù)評價標準將納入的證據(jù)單獨開展質(zhì)量評價，當意見不同時，由第3 名循證護理成員介入，終極結果由小組討論是否納入。

1.6 證據(jù)的提取和整合

通過內(nèi)容分析法對納入證據(jù)及證據(jù)的基本信息、質(zhì)量評價結果、結局指標、研究結論等進行提取和匯總。英文文獻證據(jù)首先由2 名研究人員提取英文原文，翻譯后將原稿和翻譯稿給循證護理小組專家進行指導，最終形成中文版推薦意見。提取證據(jù)后，2 名研究人員將整合證據(jù)。標準如下：如果某一研究內(nèi)容只有1 篇文獻推薦，則直接納入；如果某一研究內(nèi)容中有2 篇及以上的文獻提出了類似的建議，經(jīng)研究人員討論分析后，將其合并為一條推薦意見；如證據(jù)內(nèi)容互補時可直接合并，根據(jù)匯總結果，將采用2014 版JBI 證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)[12]對納入證據(jù)進行等級劃分，可分 為1～5 級，Level 1 為最高級,Level 5 為最低級,預 分級后，基于JBI 的FAME[12]結構指導下，將證據(jù)分為強推薦（A 級）和弱推薦（B 級）。

2 結果

2.1 納入證據(jù)的一般特征

通過“6S”方法初步檢索出共1025 篇文獻，經(jīng)NoteExpress 軟件查重，閱讀標題摘要后，納入98 篇文獻，閱讀全文后納入1 篇指南[13]，1 篇系統(tǒng)評價[14]，7 篇證據(jù)總結[15-21]，2 篇專家共識[22-23]，共11 篇文獻。納入文獻的一般特征見表1。

表1 納入文獻的一般情況

2.2 納入證據(jù)的質(zhì)量評價結果

2.2.1 指南的質(zhì)量評價 本研究納入指南1 篇[13]，來源于NICE 網(wǎng)，經(jīng)評價指南總體質(zhì)量為B 級，各領域標準化百分比及2 項評價結果，見表2。

表2 納入指南的質(zhì)量評價結果

2.2.2 系統(tǒng)評價的質(zhì)量評價 本研究共納入1 篇來自Pubmed 的系統(tǒng)評價[14]，1 篇來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻，除條目10 為“否”外，剩余條目結果均為“是”，準予納入。

2.2.3 專家共識的質(zhì)量評價 本研究納入專家共識共2 篇[22-23]，1 篇來源于Pubmed，1 篇來源于美國傷口造口失禁護理學會，6 個條目的評價結果均為“是”，予納入。

2.2.4 隨機對照文獻質(zhì)量評價 本研究共納入1篇來源于JBI 的RCT[24]，除條目6 結果為“否”外，剩余條目結果均為“是”，準予納入。

2.2.5 類試驗的質(zhì)量評價 本本研究納入類實驗共2 篇[25-26]，1 篇來源于中國知網(wǎng)，1 篇來源于JBI證據(jù)追溯的原始文獻，經(jīng)評價，所有條目結果均為“是”，準予納入。

2.2.6 橫斷面研究的質(zhì)量評價 本研究納入橫斷面研究共1 篇[27]，來源于JBI 證據(jù)追溯的原始文獻，除條目4 和6 為“否”和“不清楚”外，剩余條目結果均為“是”，準予納入。

2.3 證據(jù)匯總及描述

經(jīng)過科學、全面、嚴格的對成人危重癥IAD 患者失禁相關性皮炎的證據(jù)進行檢索、評價、分析、提取和整合，最終形成了20 條推薦意見的最佳證據(jù)，并將其歸納為IAD 的評估和預防（內(nèi)容包括1～5）、失禁護理（內(nèi)容包括6～9）、IAD 的皮膚護理方法（內(nèi)容包括10～18）和IAD 護理人員培訓與管理（內(nèi)容包括19～20）4 個方面，見表3。

表3 危重癥患者IAD 預防和管理的最佳證據(jù)匯總

3 討論

3.1 危重癥成人患者IAD 預防和管理證據(jù)總結的目的

目前，我國缺乏規(guī)范的護理程序和完善的管理體系[28]。危重患者有很高的IAD 風險，盡早識別和干預IAD，可有效降低醫(yī)院獲得性壓力性損傷的發(fā)生，提高患者的生存質(zhì)量[29]。有研究[30-31]顯示，在臨床上，IAD 的預防和護理往往全被忽視，長期以來，臨床護士對IAD 的認識不足，常與壓力性損傷相混淆，導致部分IAD 患者的皮膚護理措施不及時、不正確，護士難以識別和評價IAD，缺乏防護意識，最終加重患者病情，影響生存質(zhì)量。這與Pather 等[32]研究結果一致，將最佳證據(jù)應用，開展IAD 循證護理實踐，可以強化護士對患者皮膚損傷評估能力，并提高護理操作的規(guī)范性。本研究對危重癥成人IAD 患者的證據(jù)進行總結，指導護士為患者進行日常皮膚保護，并進行嚴格的質(zhì)量控制，為臨床護士在處理IAD 問題時提供依據(jù)，按照規(guī)范化的流程進行，以縮短患者的康復時間，提高患者生存質(zhì)量。

3.2 本研究總結的最佳證據(jù)具有科學性

通過證據(jù)的科學檢索、篩選和評價，對涉及危重癥成人IAD 患者預防和管理的相關證據(jù)進行全面提取并匯總最佳證據(jù)。本研究共納入指南1 篇[13]、系統(tǒng)評價1 篇[14]，專家共識2 篇[22-23]，最佳證據(jù)總結7 篇[15-21]。納入的1 篇指南[13]其評價結果為B 級，表明指南在制訂過程與方法學運用上較為科學嚴謹，質(zhì)量可靠。本研究所納入的系統(tǒng)評價[14]經(jīng)嚴格的方法學評鑒后文獻質(zhì)量較高；2 篇專家共識[22-23]圍繞IAD 患者進行描述的，文獻整體質(zhì)量較高。證據(jù)的提取、翻譯、整合過程均由2 名具有循證醫(yī)學背景的研究人員合作進行，可以最大程度高質(zhì)量、客觀、全面地呈現(xiàn)該領域的最佳證據(jù)情況。本研究得到的20 條證據(jù)，提供了危重癥成人IAD患者評估、預防、管理、治療的方法。思路清晰、結構性強，能夠幫助醫(yī)護人員更好的認識IAD 的知識，改進臨床護理措施。

3.3 本研究總結的最佳證據(jù)具有實用性

證據(jù)1～5 闡述了IAD 的評估和預防，主要包括評估的必要性、評估的工具以及評估的方法。證據(jù)建議，采用標準化的IAD 評估工具對危重癥患者進行識別護士每天定期檢查、動態(tài)評估和描述患者會陰皮膚情況，如有異常，詳細記錄破損位置、面積、性質(zhì)、外觀，并做好記錄和處理。

證據(jù)6～9 闡述了大小便失禁患者的評估和護理。證據(jù)表明，護士為患者提供治療和制訂管理計劃時，最常用的方法仍然是根據(jù)患者失禁狀態(tài)和偏好選擇合適的失禁護理產(chǎn)品。目前使用吸收性產(chǎn)品設計和使用的臨床研究也鮮有報道。

證據(jù)10～18 闡述了IAD 患者皮膚保護和清潔的方法，研究顯示，不同pH 值皮膚護理產(chǎn)品對皮膚屏障功能的影響有差異，pH 4.0 的產(chǎn)品效果更佳。Brook 等[25]指出為避免老年患者皮膚進一步干燥，應用pH 5.5 的免沖洗清潔劑代替?zhèn)鹘y(tǒng)的肥皂清潔，這與Hodgkinson 等[33]研究一致。2017 年王冷等[34]在研究中分析了Beeckman[35]總結的IAD 最佳證據(jù)，強調(diào)IAD 的早期識別與干預需要通過多方位綜合尿失禁護理計劃，以降低皮膚與相關刺激物的接觸，但分析中發(fā)現(xiàn)盡管有這些策略，目前仍然缺乏具體實施計劃。

證據(jù)19～20 闡述了醫(yī)務工作者需要周期性接受失禁相關性皮炎診斷和評估的教育和培訓學習，照顧尿失禁的患者時，建議臨床護士和患者家屬都接受失禁管理和護理的教育。有研究表明，護士應具備識別和診斷IAD 的能力。護士對IAD 的認識不足會導致在臨床工作中將患者的IAD 與壓力性損傷的混淆，同時浪費護理資源，因此，準確評估IAD 非常重要。

4 小結

本研究對預防和管理危重癥患者IAD 相關的最佳證據(jù)進行了匯總，為臨床實踐方案的制定提供了一定的理論依據(jù)。出于對中西方不同背景的差異，建議醫(yī)護人員在循證證據(jù)轉(zhuǎn)化的過程中，需要依據(jù)證據(jù)的具體內(nèi)容對患者進行全面評估，充分考慮科室的人員、設備、財務、患者意愿及經(jīng)濟條件等因素，制訂個性化的預防和管理措施，合理進行臨床實踐，改善患者癥狀，降低IAD 發(fā)生率，以提高患者生存質(zhì)量。