華靜

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2020 年1 月—2021 年10 月我院收治的新生兒黃疸76 例為研究對象，納入條件：患兒均符合新生兒高膽紅素血癥診斷和治療專家共識[6]的相關標準；單胎足月生產；妊娠結局良好；患兒家長對本研究知情同意。排除條件：患兒有先天性肝膽畸形；伴隨遺傳疾??；發(fā)生新生兒先天或溶血性疾病；合并嚴重感染；消化道畸形或膽道疾病引起的病理性黃疸。按照組間資料均衡可比的原則分為觀察組39 例和對照組37 例。觀察組中男21 例，女18 例；孕周38～42 周，平均40.16±2.38 周；日齡1～16 d，平均日齡4.28±0.59 d；分娩方式：陰道分娩22 例，剖宮產17 例；新生兒Apgar 評分8～10 分，平均8.29±0.88 分。對照組中男18 例，女19 例；孕周37～42 周，平均40.85±2.45 周；日齡1～16 d，平均日齡4.21±0.55 d；分娩方式：陰道分娩23 例，剖宮產14 例；新生兒Apgar 評分8～10 分，平均8.25±0.86 分。兩組患兒一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。本研究已經通過醫(yī)院倫理審核。

1.2 護理方法

1.2.1 對照組 行日間病房藍光治療，為患兒佩戴遮光眼罩，并使用抗輻射紙尿褲蓋住肛門、會陰等部位，溫度控制為30℃左右，濕度控制在60%左右，每2 h 為新生兒翻身1 次，同時記錄光箱溫度，每日照射8～10 h，停歇14～16 h。

1.2.2 觀察組 采用撫觸干預配合日間病房藍光照射治療，日間病房藍光照射治療與對照組相同，撫觸護理方法出自《實用新生兒護理學》[7]，具體方法如下：

（1）由經過專業(yè)培訓的護理人員采用國際標準撫觸10～15 min。

（2）保持房間的溫度適宜（26～28 °C），室內播放柔和輕音樂。

（3）撫觸實施前準備:在開始撫觸前備好患兒所需物品。撫觸時間選擇兩次喂奶之間，清醒時進行。撫觸前應保證雙手干凈、溫暖、不可留長指甲，以免劃傷患兒皮膚。在掌心倒入適量潤膚劑并輕輕揉搓溫暖雙手。

（4）撫觸的步驟:按照順序進行輕柔撫觸，即頭面部-胸部-腹部-上肢-下肢-背部，具體操作方法為讓新生兒取仰臥位，用兩拇指的指腹自患兒額部中央向兩側推至太陽穴處，眉頭、眼窩、人中、下巴同樣用雙手拇指指腹向外推壓，劃出微笑狀; 雙手放在兩側肋緣，右手向上劃向新生兒右肩，避開乳頭，復原，左手以同樣方法進行；用雙手四指指腹交替撫觸腹部,從順時針方向依次按摩患兒右下腹 、右上腹 、左上腹及左下腹，撫觸時避開患兒臍部；雙手握住新生兒一側手臂，自上臂至手腕輕輕擠捏和揉搓，用四指按摩新生兒手背，拇指從新生兒掌心按摩至手指尖，同法撫觸對側上肢；下肢方法與上肢相同；新生兒俯臥，用四指指腹由背中線向兩側皮膚按摩，由上至下；用手掌自新生兒枕部至腰骶部按摩，結束前可用雙手掌輕揉臀部。在做上述動作時護理人員應通過目光、語言等與新生兒進行情感交流，若發(fā)現(xiàn)其疲勞或異?？摁[等不適時及時停止撫觸，并予以安撫。

兩組患兒均持續(xù)干預1 周。

1.3 觀察指標

（1）臨床癥狀改善時間：觀察并記錄兩組患兒癥狀改善時間，其中包括握持反射恢復時間和肌張力恢復時間。

(1)課程體系和教學內容的應用性、實用性不夠突出；課本內容理論性強，但理論與實際聯(lián)系得不緊密.這導致該課程的教學要求、對學生應用能力的培養(yǎng)等方面與應用型人才的培養(yǎng)目標有一定差距.

（2）膽紅素水平與體質量變化：比較兩組患兒干預前后膽紅素水平，包括膽紅素、血清總膽紅素，同時記錄干預前后患兒體質量變化情況。

（3）睡眠狀況及行為狀態(tài)：比較患兒干預前后睡眠情況，包括入睡時間、睡眠時間，同時比較患兒行為狀態(tài)評分，分數0～12 分，得分越低提示患兒行為狀態(tài)越好。

（4）不良反應：統(tǒng)計兩組患兒不良反應發(fā)生情況，包括煩躁哭鬧、發(fā)熱、嘔吐、皮疹。

1.4 數據分析方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計學軟件進行數據處理，計量資料以“均數±標準差”表示，方差齊時組間均數比較采用t檢驗，方差不齊時組間均數比較采用t’檢驗。計數資料計算百分率，組間率比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患兒臨床癥狀改善時間比較

觀察組患兒握持反射恢復時間和肌張力恢復時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒臨床癥狀改善時間比較

2.2 干預前后兩組患兒膽紅素水平和體質量變化比較

干預前兩組患兒膽紅素水平和體質量比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組患者膽紅素、血清總膽紅素水平低于對照組，體質量高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 干預前后兩組患兒膽紅素水平和體質量變化比較

2.3 干預前后兩組患兒睡眠和行為狀態(tài)比較

干預前兩組患兒睡眠和行為狀態(tài)比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；干預后觀察組入睡時間短于對照組，睡眠時間長于對照組，行為狀態(tài)評分低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 干預前后兩組患兒睡眠和行為狀態(tài)比較

2.4 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較

觀察組患兒不良反應發(fā)生率低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患兒不良反應發(fā)生率比較

3 討論

新生兒黃疸發(fā)病的主要原因是新生兒消化系統(tǒng)尚未成熟，膽紅素無法迅速代謝，其在血液中的含量過高所導致。胎兒在宮內發(fā)育期間處于低氧環(huán)境，容易產生大量紅細胞生成素，從而使膽紅素水平升高，同時新生兒出生時腸道菌群缺乏，增加了未結合的膽紅素生成，加上排泄不足或延遲，這些都有可能導致新生兒出現(xiàn)膽紅素堆積，從而誘發(fā)新生兒黃疸的發(fā)生。新生兒黃疸大多在7～10 d 便可恢復正常，但也有部分患兒向病理性黃疸轉變，如果控制不及時，可對患兒腎臟、肝臟、心臟以及神經系統(tǒng)發(fā)育產生嚴重影響，新生兒黃疸還有可能造成中樞神經系統(tǒng)損傷，甚至引發(fā)膽紅素腦病，嚴重者會使患兒留下永久性后遺癥[8-9]。生理性黃疸大多會自然消退，而病理性黃疸由于膽紅素濃度較高、持續(xù)時間長，可能對患兒機體產生較大影響，故需進行相應治療和護理措施[10]。

藍光照射是治療黃疸的一種較為安全有效的手段，其使用熒光燈照射新生兒全身皮膚，可使脂溶性的游離總膽紅素分解為大量水溶性產物，由于藍光波長接近血清中膽紅素的吸收波長，未結合的膽紅素可轉化為水溶性異構體，從而隨尿、膽汁排出體外，具有無創(chuàng)、簡單、方便等優(yōu)點[10]。藍光照射過程中的護理措施至關重要，可減少發(fā)生不良反應的概率[11]。

在胎兒時期，羊水對胎兒有撫觸作用，可促進胎兒的生長發(fā)育。撫觸療法通過輕柔撫觸，模擬胎兒時期羊水的撫觸作用，幫助新生兒放松，同時刺激新生兒感覺器官的生長發(fā)育，提高其安全感[12]。撫觸干預可提高新生兒交感神經興奮度，減輕神經系統(tǒng)對其他外部刺激的反應作用，增加排便次數，減少與白蛋白結合的膽紅素被轉運至肝臟，降低血清膽紅素濃度，改善黃疸癥狀[13]。撫觸干預時需要選擇適當的力度，動作輕柔，保持手部溫暖、清潔等，對患兒背部及臀部進行良性刺激，有助于患兒膽紅素更快地排出體外，提高患兒自身免疫力，降低不良反應發(fā)生率[14]。采取俯臥位可使新生兒腹部及四肢貼近床面，并將新生兒頭部偏向一側，抬高臀部，有利于腸道氣體排出，減輕腹脹，增加舒適度，促進排便[15-16]。對于治療效果欠佳的新生兒，可增加二次撫觸，提高患兒治療依從性和治療效果[17-18]。此外，撫觸干預通過給予患兒良性刺激，可給患兒帶來安全感，緩解患兒焦慮和煩躁情緒，通過撫觸干預可使患兒更容易接受藍光照射治療。相對于單純藍光照射治療方式，撫觸干預聯(lián)合日間病房藍光照射更加有利于患兒排便、睡眠等活動，促進黃疸消退，使患兒治療時間縮短，提高治療效果。

本研究結果顯示，觀察組患兒握持反射恢復時間和肌張力恢復時間均短于對照組，提示撫觸干預可促進新生兒黃疸患兒恢復，究其原因可能是通過撫觸干預可對體表神經產生刺激，促使中樞神經產生興奮性，有效促進糞便盡快排出，從而縮短了患兒恢復時間，這與翁儷仁等[19]研究相似。干預后觀察組患者血清總膽紅素、膽紅素水平均低于對照組，體質量高于對照組，說明撫觸干預可改善患兒膽紅素水平，促進患兒生長發(fā)育，這與陳麗紅[20]研究相似。干預后觀察組入睡時間短于對照組，睡眠時間長于對照組，行為狀態(tài)評分低于對照組，提示撫觸干預可改善患兒睡眠質量，促進其行為改善。觀察組患兒不良反應發(fā)生率低于對照組，提示撫觸干預減少了不良反應發(fā)生率，具有較高的安全性，此結果與唐建明等[21]研究相一致。

綜上所述，撫觸干預配合日間病房藍光照射可促進新生兒黃疸癥狀改善，改善膽紅素水平，促進生長發(fā)育，改善睡眠行為，降低不良反應發(fā)生率。新生兒的神經系統(tǒng)、肌肉、骨骼發(fā)育尚未發(fā)育成熟，撫觸的持續(xù)時間以患兒能耐受為宜，初次時間可稍短一些，適應后可延長時間，但不宜超過15 min；撫觸時動作要輕柔細致，但過輕無法起到刺激肌膚傳感器、按摩的作用，過重又有可能損傷皮膚，引起疼痛等不適刺激，因此要把握好撫觸的力度，可先由輕入手，根據新生兒情況逐漸稍加力至適度；撫觸不是一種機械運動，在撫觸的全程中要充滿愛意，邊做邊望著新生兒進行感情交流；撫觸中密切觀察新生兒反應，若出現(xiàn)哭鬧、躁動等現(xiàn)象應立即停止撫觸，以安撫為主。本研究存在一定不足之處，研究所選取的樣本量較少，且全部為同一所醫(yī)院，可能會產生一定偏倚，在今后的研究中，會開展更大樣本隨機對照試驗進行深入研究。