靳云霞，梁艷艷，劉亞莉，張景瑞，余阿群，張晤剛，梁佳

1.西安市中醫(yī)醫(yī)院老年病科，陜西 西安 710021；2.西安市人民醫(yī)院(西安市第四醫(yī)院)老年內(nèi)分泌科，陜西 西安 710004；3.陜西省中醫(yī)醫(yī)院明園門診部，陜西 西安 710016；4.中國人民解放軍空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院心血管內(nèi)科，陜西 西安 710032；5.西安市中醫(yī)醫(yī)院脾胃病科，陜西 西安 710021

冠心病是指冠狀動脈發(fā)生粥樣性硬化導(dǎo)致的血管腔阻塞、狹窄，或者是由于冠狀動脈出現(xiàn)功能性變化或痙攣，而導(dǎo)致人體心肌缺血、缺氧、壞死的一種心臟類疾病[1]。其治療方式主要是冠狀動脈介入術(shù)，通過冠狀動脈閉塞的疏通，使心肌供血改善。然而冠心病屬于進(jìn)展性疾病，且具有自發(fā)性，手術(shù)之后還會出現(xiàn)心絞痛及血管再狹窄風(fēng)險(xiǎn)，加之，患者缺乏自我護(hù)理能力及康復(fù)意識，進(jìn)而使患者的健康結(jié)局受到影響[2-3]。因此，為患者提供有效的護(hù)理干預(yù)模式，使其能夠掌握疾病相關(guān)知識及自護(hù)能力，對提高患者自我管理能力及改善預(yù)后轉(zhuǎn)歸意義重大。常規(guī)護(hù)理大多數(shù)以普適化、程序化為主，對患者心臟康復(fù)及身心體驗(yàn)的重視程度不足，同時干預(yù)形式較為單一，極易忽略患者的需要及感受[4]。現(xiàn)在，體驗(yàn)式護(hù)理模式已經(jīng)被廣泛應(yīng)用于臨床，體驗(yàn)式指的是經(jīng)情景模擬、角色扮演，使患者明確自身的需求，進(jìn)而使醫(yī)護(hù)人員按照患者的需求提供對應(yīng)的護(hù)理服務(wù)[5]。基于此，本研究將探討理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式在老年冠心病患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年4 月至2022 年3 月于西安市中醫(yī)醫(yī)院診治的120例老年冠心病患者為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)年齡超過60 歲；(2)同冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)相符[6]；(3)病程超過3個月；(4)神志清楚，能夠清楚表達(dá)自己的需求。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)合并認(rèn)知功能障礙；(2)合并較為嚴(yán)重的慢性疾??；(3)伴有惡性腫瘤。按照隨機(jī)數(shù)表法將患者分為研究組與對照組，每組60 例。對照組中男性42 例，女性18 例；年齡62~85 歲，平均(67.15±4.16)歲；病變血管位于前降肢25 例、回旋支3例、右冠9例、多支病變23例；伴有高血脂18例、高血壓27例、糖尿病21例。研究組中男性44例，女性16例；年齡61~86歲，平均(67.41±4.22)歲；病變血管位于前降肢26 例、回旋支4 例、右冠10例、多支病變20 例；伴有高血脂19例、高血壓30例、糖尿病22例。兩組患者的基本資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 護(hù)理方法

1.2.1 對照組 該組患者接受常規(guī)護(hù)理，包括用藥指導(dǎo)、生命體征監(jiān)測、出院指導(dǎo)、健康宣教、病情監(jiān)測、飲食管理等，干預(yù)至患者出院。

1.2.2 研究組 該組患者接受理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理。(1)干預(yù)人員及頻次：護(hù)理人員同研究組患者于出院之前預(yù)約，參與的醫(yī)護(hù)人員包括心內(nèi)科大夫1名、?？谱o(hù)士3 名，于每三、五下午開展，每次45 min，干預(yù)至患者出院。(2)理論體驗(yàn)式干預(yù)：①實(shí)物模擬，借助心臟模型，向患者講解冠狀動脈的病理、生理；②角色扮演：選擇10個類型的情景故事，選派護(hù)理人員同患者及其家屬分別扮演不同的角色，并對情景故事進(jìn)行模擬，同時錄制模擬視頻?；胤乓曨l時點(diǎn)評他們的行為方式，對不良行為習(xí)慣進(jìn)行矯正，使患者及其家屬牢記有關(guān)注意點(diǎn)，第二天再次演練并錄制，結(jié)束后同樣點(diǎn)評、對不良習(xí)慣進(jìn)行糾正。每一情景故事演練需不少于30 min，待患者及其家屬的行為規(guī)范后開展下個情景模擬。(3)生活方式體驗(yàn)式干預(yù)：科室設(shè)計(jì)、組織“記憶翻轉(zhuǎn)”活動，對患者之前參與過的運(yùn)動項(xiàng)目、體力耐力及運(yùn)動方式進(jìn)行回憶，同時聯(lián)合患者當(dāng)前實(shí)際狀況開展體能測試，于病區(qū)中體驗(yàn)健身操5 min、快走10 min、步行15 min等項(xiàng)目，護(hù)理人員按照患者運(yùn)動前后的血壓、心率變化及耐受程度設(shè)計(jì)個性化、科學(xué)化的訓(xùn)練方案及目標(biāo)，進(jìn)而使患者的訓(xùn)練依從性提升。(4)飲食體驗(yàn)式干預(yù)：于主治大夫規(guī)定的飲食控鹽原則下開展，體驗(yàn)現(xiàn)場提供耗油、食鹽、雞粉、醬油等調(diào)料。①在飲食控鹽原則下按照實(shí)際飲食習(xí)慣，將于家中烹飪3餐調(diào)味品的量盛取出來；②全程記錄并觀察患者選擇調(diào)料的種類及數(shù)量。③分類計(jì)算烹飪中3餐食鹽使用量，使患者親歷其中，防止其“自以為是”，同時使患者了解電子量勺的配比，進(jìn)而嚴(yán)格控制其食鹽攝入量。(5)服藥體驗(yàn)式干預(yù)：心內(nèi)科大夫按照高血壓急癥服藥原則設(shè)計(jì)PPT進(jìn)行集中現(xiàn)場授課，收集并羅列降壓藥類型，并對對應(yīng)實(shí)物進(jìn)行展示，掌握患者服藥之后血壓的浮動范圍。每組11人(包括1 名醫(yī)生及10 名患者)，組內(nèi)成員需掌握下述3個要點(diǎn)，即患者服用降壓藥的類型、血壓控制的范圍及停藥、換藥、減藥時需如何做。

1.3 觀察指標(biāo)與評價方法 患者出院時，比較兩組患者冠心病自我管理行為量表(coronary self-management scale，CSMS)、健康行為量表(health promotion lifestyle profile，HPL)評分及并發(fā)癥發(fā)生率。(1)CSMS評分[7]：使用CSMS評分評估患者的自我管理能力，這一評分主要有急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理等7 個領(lǐng)域，共27 個條目，使用1~5 級評分法，滿分135 分，評分越高提示其自我管理能力越佳；(2)HPL評分[8]：選擇HPL 評分評估患者的健康行為，包含壓力調(diào)解、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動、心理健康、營養(yǎng)等6個領(lǐng)域，52 個條目，使用Likert4級評分法，評分52~208分，其中，評分>172分為很好，132~172分為良好，92~132 分為一般，<92 分為差；(3)并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)所有患者在干預(yù)期間出現(xiàn)諸如心力衰竭、再次心絞痛、卒中、心肌梗死等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS21.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料符合正態(tài)分布，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的CSMS 評分比較 研究組患者的急救管理、疾病知識管理、癥狀管理、情緒管理、一般生活管理、治療依從性、不良嗜好管理評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

表1 兩組患者的CSMS評分比較(±s，分)Table 1 Comparison of CSMS scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60急救管理10.32±1.23 12.58±1.39 9.432 0.001疾病知識管理13.29±2.28 16.51±3.09 6.495 0.001癥狀管理11.26±2.47 14.25±2.51 6.577 0.001情緒管理14.05±3.21 15.78±3.42 2.857 0.005一般生活管理13.21±2.54 16.55±3.16 6.381 0.001治療依從性10.80±1.22 13.17±1.57 9.233 0.001不良嗜好管理13.19±2.15 15.84±2.41 6.356 0.001

2.2 兩組患者的HPL 評分比較 研究組患者的壓力調(diào)解、健康責(zé)任感、人際關(guān)系、軀體活動、心理健康、營養(yǎng)評分明顯高于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

表2 兩組患者的HPL評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of HPL scores between two groups of patients(±s,points)

組別對照組研究組t值P值例數(shù)60 60壓力調(diào)解24.42±3.54 36.83±3.09 20.457 0.001健康責(zé)任感21.13±4.18 30.32±3.59 12.919 0.001人際關(guān)系22.15±5.49 30.69±2.98 10.590 0.001軀體活動24.30±5.21 32.59±4.27 9.533 0.001心理健康32.14±3.88 40.61±3.26 12.946 0.001營養(yǎng)25.19±5.50 34.78±4.13 10.800 0.001

2.3 兩組患者的并發(fā)癥比較 兩組患者的心力衰竭、卒中、心肌梗死的發(fā)生率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；但研究組患者的再次心絞痛發(fā)生率為8.33%，明顯低于對照組的21.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者的并發(fā)癥比較[例(%)]Table 3 Comparison of complications between two groups of patients[n(%)]

3 討論

冠心病屬于一種以心律失常、胸痛、胸悶為主要臨床特征的疾病，往往由于情緒激動、氣候變化、體力勞動而引發(fā)，同時也由糖尿病、肥胖、高血壓等引發(fā)，由于這一疾病復(fù)發(fā)率與死亡率較高，已成為國際性公共問題之一[9]。冠心病治療臨床實(shí)踐中，常選擇手術(shù)聯(lián)合藥物的手段使壞死、缺血心肌面積縮小，進(jìn)而使心臟功能改善、軀體活動受限度減輕，最終提高患者生活質(zhì)量[10]。諸多冠心病健康教育文獻(xiàn)顯示，疾病自身與手術(shù)導(dǎo)致的軀體不適、康復(fù)過程中自護(hù)能力缺乏與相關(guān)知識不足為干擾患者健康行為、生存質(zhì)量的影響因素[11-12]。所以，明確患者健康行為與自我管理狀況、憑借外在支持系統(tǒng)及資源使其康復(fù)管理理念和疾病感知提高、促使其轉(zhuǎn)變健康行為、增加治療及護(hù)理依從性是相關(guān)醫(yī)務(wù)工作者關(guān)注的目標(biāo)。

傳統(tǒng)護(hù)理大多數(shù)為經(jīng)驗(yàn)性護(hù)理，關(guān)注的重點(diǎn)是疾病治療與基礎(chǔ)護(hù)理，同時伴有單向灌輸傳播、雙向交流不足、缺少反饋等問題，引發(fā)護(hù)理效果不理想。本次研究結(jié)果顯示，接受理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式患者的再次心絞痛發(fā)生率明顯低于接受常規(guī)護(hù)理的患者。這主要是由于理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式通過理論、生活方式、服藥、飲食等措施，使患者變被動學(xué)習(xí)為主動學(xué)習(xí)，通過生活方式體驗(yàn)，借助心率監(jiān)測器于確?；颊甙踩珷顩r下使其主動運(yùn)動，設(shè)計(jì)個性化運(yùn)動方案，飲食體驗(yàn)轉(zhuǎn)變了常規(guī)的口頭宣教，將理論轉(zhuǎn)化為實(shí)踐，患者按照自身的理解實(shí)施烹飪，同時護(hù)理人員糾正其不健康行為，使患者的固有思維發(fā)生變化，服藥體驗(yàn)借助食物讓患者身臨其境，使其積極性被調(diào)動，進(jìn)而更加全面地了解了疾病及其治療原則，從而使并發(fā)癥發(fā)生率降低。

本研究結(jié)果還顯示，接受理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式的患者的CSMS 評分、HPL評分明顯高于接受常規(guī)護(hù)理的患者，提示理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式可顯著改善其自我管理意識及健康行為。這主要是由于傳統(tǒng)理論宣教后，患者會遺忘掌握信息的40%以上，同時殘留的記憶有一半是錯誤的或殘缺的[13]。但是，理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理通過角色扮演、情景模擬等形式宣傳理論知識，使患者對疾病的相關(guān)認(rèn)知轉(zhuǎn)變?yōu)槿粘＞唧w行為，使相關(guān)理論知識同生活更加貼近，更便于患者理解、記憶，進(jìn)而提升患者控制疾病發(fā)展的信心，最終利于疾病恢復(fù)[14]。通過理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理，患者對理論有了更加感性、直觀的了解，而不是想象、虛擬的口頭教育[15]。通過體驗(yàn)使患者了解到疾病控制不理想帶來的不變，進(jìn)而使患者對運(yùn)動、服藥、飲食方面的依從性被激發(fā)，建立積極的疾病干預(yù)心態(tài)[16]。

綜上所述，理論結(jié)合情景體驗(yàn)式多層次護(hù)理模式應(yīng)用于老年冠心病患者中，可顯著改善其自我管理意識及健康行為，值得臨床推廣應(yīng)用。